1

PANDUAN PROFESI
NERS
KEPERAWATAN ANAK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKes)
BHAKTI HUSADA BENGKULU
TAHUN AJARAN 2021/2022
 2

LAMPIRAN
 3

Lampiran 1
FORMAT PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Anatomi dan fisiologi

2. Defenisi
3. Etiologi
4. Tanda dan gejala, Klasifikasi
5. Patofisiologi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Masalah keperawatan dan data pendukung
8. Diagnosa keperawatan secara SDKI yang mungkin timbul (minimal 3
diagnosa keperawatan)
9. Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan dan Kriteria hasil
10. Intervasi keperawatan secara SIKI perdiagnosa keperawatan
11. Daftar Pustaka
 4

Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal dirawat : 26 Des 2022 Nomor RM : 858315

Tanggal pengkajian : 29 Des 2022 Ruang Rawat : Ruang Edeweis

A. IDENTITAS
Nama : An. B
Alamat : Samsat sebakul
Tempat/tgl.lahir : Bengkulu, 16 Nov 2021
Agama : Islam
Usia : 1 tahun 1 bulan (13 bulan)
Suku Bangsa : Loni
Nama Ayah/Ibu : Tn. S
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT

B. KELUHAN UTAMA
Anak batuk ± 5 hari SMRS dan tampak sesak, demam + 38,3° C
C. RIWAYAT KESEHTAN SEKARANG
Pada saat dikaji ibu pasien mengatakan anaknya batuk sampai menggangu
tidur, masih sesak dan demam naik turun.
Hasil TT
TD : 70/50 mmHg Suhu : 38,3° C
Nadi : 104× /menit RR : 36× /menit
Akral terabs hangat, anak tampak gelisah.
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Prenatal : Ibu hamil 9 bulan, selama kehamilan tidak ada masalah G1P1A0
Internatal : Proses persalinan normal
Postnatal : BB 3,1 Kg APGAR Normal
E. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit waktu kecil: Tidak pernah
2. Pernah dirawat di RS: Tidak pernah
3. Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada
4. Tindakan (operasi): Tidak ada
 5

5. Alergi: Tidak ada

6. Kecelakaan: Tidak ada
7. Imunisasi: Imunisasi lengkap
F. RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram)

G. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh: Ibu pasien dan keluarga
Hubungan dengan anggota keluarga: Terjalin baik
Hubungan dengan teman sebaya: Baik
Pembawaan secara umum: Baik
Lingkungan rumah: Baik dan nyaman

H. KEBUTUHAN DASAR
Makanan yang disukai/tidak disukai : Masih ASI dan MP ASI
Selera : Baik
Alat makan yang dipakai : Baik
Pola makan/jam : Teratur pagi, siang, sore dan malam

Pola tidur
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll) : Guling
Tidur siang : ±3 jam

Mandi : 3× sehari
Aktifitas bermain : Baik
Eliminasi : Baik BAB 1× sehari BAK 4-5× /hari

I. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : Obs dypsnea cc susp BP
Tindakan operasi : Tidak ada
 6

Status Nutrisi : Baik

Status cairan : Baik, sedikit kurang minum
Obat-obatan : kaen 3B 200 cc/ 24 jam, ceftriaxone
P batuk 3×1
Aktivitas : Hanya ditempat tidur
Tindakan keperawatan : Pantau TTV, Lanjutkan terapi
Hasil laboratorium : HB 10, LK 20200, basopil 6,0 , 60
97
Hasil rontgen : Pembercakan di perikaidial kanan ec
DO
Data tambahan : Swab (-)

J. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah dan gelisah
TB/BB (persentile) : 9 Kg/ 85 cm
Lingkar kepala : 54,6 cm
Hidung : Normal dan simetris
Mulut : Normal dan simetris
Telinga : Simetris kiri dan kanan
Tengkuk : Normal
Dada : Simetris
Jantung : Normal
Paru-paru : Ekspansi paru sedikit menurun
Perut : Normal
Punggung : Normal
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas : Lengkap
Kulit : Hangat
Tanda vital : T0 : 70/50 N : 104×
S : 38,3 RR : 36× /m
 7

K. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Dilampiri format DDST

II)
Kemandirian dan bergaul : Belum bisa bergaul
Tapi jika bertemu teman seumuran
bermain
Motorik Halus : Memasukkan benda ke wadah
Kognitif dan bahasa : Baru bisa menyebutkan beberapa
kata
Motorik kasar : Menarik mainan, melempar bola

L. INFORMASI LAIN -
M. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN: Anak belum pernah dirawat
Sebelumnya
N. ANALISA DATA
DATA KLIEN Masalah Keperawatan
DO: - rewel dan gelisah Hipertermia
DS: - Suhu 38,1° C
- Kulit memerah
- Konjungtya anemu
- Gelisah
- Membran muka kering
- Tunger ±
- Akrual teraba hangat
 8

DATA KLIEN Masalah Keperawatan

DO: - rewel dan gelisah Pola nafas tidak efektif
DS: - Tampak sesak
- Terpasang O2 2 lpm
- TTV
TO : 70/50 RR: 36× /m
N: 104× Suhu: 38,3° C
- Nafas cepat dan dangkal
- Penggunaan obat bantu
pernafasan
- Rewel dan gelisah

DATA KLIEN Masalah Keperawatan

DO: - rewel dan gelisah Intorelansi aktifitas
DS: - Tampak lemas
- Terpasang O2 2 lpm
- TO : 70/50
- Nick 104×
- Hanya ditempat tidur
- Gelisah

O. PRIORITAS MASALAH (SDKI)

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (secret)
2. Hipertermia b.d proses penyakit
3. Kebutuhan O2.
 9

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: Shift :

Dx. Standar Intervensi Nama &

Tujuan
No Keperawatan Keperawatan Indonesia TT Perawat
(DO dan DS) (SIKI)
 10

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea cc susp BP
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed:2 Shift :1

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
29/12/2022 Pola nafas tidak 1. Memonitor fx, urinnya
Pagi 09.30 efektif b.d dan upaya
hambatan upaya R/ RR 36× /m cepat dan
nafas dangkal
2. Memonitor kemampuan
dalam bentuk
R/ masih batuk, secret
banyak dan kental
3. Memonitor produksi
sputum
R/ sputum berwarna
putih, banyak
4. Memonitor seturasi O2
R/saturasi 2 Lpm lancar
5. Memonitor hasil x-tray
thorek
R/ pembercckan
diperikardial kanan
6. Memonitor respirasi
R/ dipantau 60 menit
sekali
 11

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea cc susp BP
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 29 Des 2022
No.Kamar/Bed : 2 Shift : Pagi

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat
29/12/202 Pola nafas S: Ibu pasien mengatakan
2 tidak efektif An. B masih terlihat sesak
b.d hambatan O: - Masih sesak
upaya nafas - RR 36× /m cepat,
dangkal
- Banyak secret, kental
- Terpasang O2 2 lpm
- Hare CT pembercckan
di perikardial kanan
A: Implementasi
pemantauan respirasi belum
tercapai
P: Implementasi 1,2,3,4,6
dilanjutkan
I: Semua intervensi
dilanjutkan
E: Implementasi
pemantauan respirasi tetap
dilanjutkan
 12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dx dyspnea cc susp BP
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed:2 Shift : Sore

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
29/12/2022 Hipertermia b.d 1. Mengidentifikasi
proses penyakit penyebab hipertermi
R/ proses penyakit
2. Memonitor suhu tubuh
R/ suhu 38,3° C
3. Memonitor hdum urine
R/ pampers 150 gram
4. Menyediakan lingkungan
u nyaman
5. Melonggarkan pakaian
R/ pakaian yang dipakai
longgar dan menyerap
cairan (keringat)
6. Memberikan cairal oral
R/ cairan berupa pen dan
air putih
 13

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea cc susp BP
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 29 Des 2022
No.Kamar/Bed : 2 Shift : Pagi

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat
29/12/202 Hipertermia S: Ibu pasien mengatakan
2 b.d proses anaknya masih demam
penyakit O: - Suhu 38,3° C
- Urine dipampers 150 gr
selama 3 jam
- Akral terasa hangat
- Sudah menggunakan
pakaian yang
menyerap keringat
- Cairan yang diminum
ASI dan air putih
A: Implementasi
manajemen hipertermi
belum tercapai
P: Implementasi dilanjutkan
I: Intervensi hipertermi
dilanjutkan 2,3,4,5,6
E: Implementasi manajemen
hipertermi dilanjutkan.
Karena belum tercapai
 14

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea cc susp BP
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 29 Des 2022
No.Kamar/Bed : 2 Shift : Pagi

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat
29/12/202 Intoletansi S: Ibu pasien mengatakan
2 aktifitas b.d anaknya rewel dan gelisah
ketidak O: - Gelisah
seimbangan - Tidur sering terbangun
antara suplai - Ruangan pasien
dan kebutuhan nyaman
O2 - Sudah menggunakan
pasien tirah bening
- melakukan kegiatan
bertahap
A: Implementasi
manajemen energi tercapai
sebagian
P: Implementasi dilanjutkan
I: Intervensi manajemen
energi dilanjutkan
E: Implementasi manajemen
energi dilanjutkan 1,2,3,4,7
dilanjutkan
 15

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed:2 Shift : Sore

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
30/12/2022 Pola nafas tidak 1. Memonitor fx, urinnya
efektif b.d dan upaya
hambatan upaya R/ RR 22× /m irama
nafas reguller dan teratur
2. Memonitor kemampuan
dalam batuk
R/ batuk jauh berkurang
karena dibantu denga
Nebu
3. Memonitor produksi
sputum
R/ sputum cair
4. Memonitor seturasi O2
R/ sudah tidak
menggunakan O2
 16

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 30 Des 2022
No.Kamar/Bed : 2 Shift : Pagi

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat
30/12/202 Pola nafas S: Ibu pasien mengatakan
2 tidak efektif anaknya sudah tidak sesak
b.d hambatan dan rewel berkurang
upaya nafas O: - Tampak sedikit gelisah
- RR 22× /m
- Batuk jauh berkurang
- Sputum cair karena di
Nebu
A: Implementasi
pemantruan respirasi
tercapai
P: Implementasi dihentikan
Z: Pasien pulang
G: Pasien pulang
 17

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed:2 Shift : Sore

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
30/12/2022 Hipertermia b.d 1. Memonitor suhu tubuh
proses penyakit R/ suhu tubuh 38,3° C
2. Memonitor haluen urine
R/ pampers 250 cc 3 jam
3. Menyediakan lingkungan
yang nyaman
R/ lingkungan kamar
sejuk
4. Melonggarkan pakaian
R/ pakaian yang dipakai
longgar dan menyerap
keringat
5. Memberikan cairal oral
R/ cairan berupa ASI dan
air putih
 18

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 30 Des 2022
No.Kamar/Bed : 2 Shift : Pagi

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat
30/12/202 Hipertermia S: Ibu pasien mengatakan
2 b.d proses anaknya tidak lagi demam
penyakit O: - Suhu 36,9 ° C
- Urine 250 cc /3 jam
- Akrual teraba normal
- Minum ASI dan air
putih
A: Implementasi
manajemen hipertermia
tercapai
P: Implementasi dihentikan
I: Pasien pulang
G: Pasien pulang
 19

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed:2 Shift : Sore

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
30/12/2022 Intoletansi 1. memonitor kelelahan fisik
aktifitas b.d R/ masih sedikit gelisah
ketidak 2. Memonitor pola dan jam
seimbangan tidur
antara suplai R/ tidur mulai nyenyak
dan kebutuhan sejak di
O2 3. Menyediakan lingkungan
yang nyaman
R/ ruangan pasien
nyaman
4. Menganjurkan melakukan
kegiatan bertahap
R/ ibu pasien mengerti
 20

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. B Diagnosa Medis : Dyspnea
Jenis kelamin : Laki-Laki Hari/Tanggal : 30 Des 2022
No.Kamar/Bed : 2 Shift : Pagi

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat
30/12/202 Intoletansi S: Ibu pasien mengatakan
2 aktifitas b.d anaknya masih sedikit
ketidak gelisah
seimbangan O: - Tidur mulai nyenyak
antara O2 dan - Ruangan nyaman
kebutuhan - Melakukan kegiatan
secara bertahap
A: Implementasi
manajemen energi tercapai
P: Implementasi dihentikan
I: Pasien pulang
G: Pasien pulang
 21

Lampiran 3
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal dirawat : ........................ Nomor RM : ........................

Tanggal pengkajian : ........................ Ruang Rawat : ........................

A. Identitas Bayi dan Orangtua

Nama Bayi : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Tgl. Lahir/usia: .......................
Nama Ortu : Ayah ....................... Ibu .......................
Pendidikan Ayah/Ibu : .......................
Pekerjaan Ayah/Ibu : .......................
Alamat : .......................
Diagnosa medis : .......................

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : ................................................................................
2. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Mulai timbul keluhan : ................................................................
.................................................................
b. Faktor pencetus : ................................................................
.................................................................
c. Upaya penanggulangan : .............................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Prenatal
1) G....P....A...., HPHT........................, taksiran
persalinan ............, BB saat hamil...........
2) Pemeriksaan kehamilan : RS / Puskesmas ( ) Bidan ( )
dokter ( ) dll ( )
3) Frkwensi : teratur ( ) tidak teratur ( ) tidak pernah ( )
4) Immunisasi : ya ( ) tidak ( )
 22

5) Penyakit yang diderita saat hamil : eclamsi ( ) febris ( )

perdarahan ( ) hipertensi ( ) anemia ( ) lain-lain ( )
6) Emosi ibu pada saat hamil : stabil ( ) labil ( )
7) Sikap ibu terhadap kehamilan : positif ( ) negatif ( )
8) Obat2 medik ( ), Obat-obat jamu ( ). nama obat./
jamu.............................................................................................
lamanya .....................................................................................
9) Perokok. : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
10) Alkohol : ya ( ) tidak ( ) Lamanya .....................
b. Intranatal
1) Tanggal persalinan : ............................., Pukul : ........................
2) Dilakukan di/oleh : RS ( ) Puskesmas ( ) Bidan ( )
Paraji ( )
3) Jenis persalinan : normal ( ) dengan alat ( ) operasi ( ),
lama persalinan ……….
4) Penyulit persalinan : lilitan tali pusat ( ) plasenta previa ( )
CPD ( ) lain-lain …………………….
5) Lama persalinan ………..., APGAR Score : 1 menit …………,
5 menit ..………….
c. Postnatal ( 24 jam )
1) Hasil Ballard : Fisik …………, Neromuskuler …………,
Simpulan ……………..
2) Reaktifitas I :
a) BBL :.............., PBL : ..............., Lingkar kepala :
………..., Lingkar dada : ...............
b) Jarak kepala-symphisis : .................., Jarak symphisis-kaki
: .................
c) APGAR Score : 1 menit .........., 5 menit ..........
d) Pernafasan : irama napas .........................,
frekwensi ....................
e) Heart rate : .....................
f) Kelainan kongenital : ...............................................
 23

g) Sianosis ( ) Kejang ( )
3) Reaktifitas II :
a) Pernapasan : tipe ………………………………,
Frekwensi : …………..
b) Heart rate : ……………………………………..
c) Test feeding : baik ( ) buruk ( )
d) Mekonium : ( )
4) Reaktifitas III :
a) Pernapasan : tipe ………………………, Frekw :
………….., Heart rate : ……………
b) Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ), Jenis PASI : ..........................,
Kuantitas : ..................
c) Muntah ( ), jumlah /
warna ...............................................................................
d) Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( )
Kremer 4 ( ) Kremer 5 ( )
d. Neonatal
1) BB : ……….
2) Distress pernafasan: ya ( ) tidak ( )
3) Ikterus : Kremer 1 ( ) Kremer 2 ( ) Kremer 3 ( ) Kremer 4
( ) Kremer 5 ( )
4) Nutrisi : ASI ( ) PASI ( ) ASI dan PASI ( ) Jenis
PASI : ....................., Kuantitas : ....................................,
muntah ( ), jumlah / warna ……………………..
5) Keluhan / kelainan dalam BAK / BAB : ada ( ) tidak ( )

C. Data Biopsikososial Ibu/Bapak

1. Kontak mata ibu terhadap bayi : baik ( ) kurang ( )
2. Sentuhan yang diberikan oleh ibu : baik ( ) kurang ( )
3. Reaksi bayi terhadap sentuhan : baik ( ) kurang ( )
4. Jarak pandang bayi dan ibu : baik ( ) kurang ( )
5. Posisi ibu pada saat menggendong dan menyusui : baik ( ) kurang ( )
 24

6. Keaktifan ibu dalam memberikan rangsang suara pada bayi : baik ( )

kurang ( )
7. Penerimaan bapak terhadap kehadiran bayi : baik ( ) kurang ( )
8. Keaktifan bapak dalam memberikan rangsang suara pada bayi baik : ()
kurang ( )
9. Mempertahankan kontak mata : baik ( ) kurang ( )
10. Sentuhan yang diberikan : baik ( ) kurang ( )
11. Keterlibatan bapak dalam merawat bayinya : baik ( )kurang ( )
D. Data kesehatan keluarga
1. Struktur internal (Genogram)

a. Interaksi personal : baik ( ) buruk ( )

b. Peran anggota keluarga : sesuai ( ) tidak ( )
c. Fungsi ekonomi : baik ( ) buruk ( )
d. Nilai dan kepercayaan terhadap kesehatan. : baik ( ) buruk ( )
2. Struktur eksternal (ecomap)
a. Budaya : sesuai norma ( ) tidak ( )
b. Perkembangan keluarga : normal ( ) tidak ( )
c. Lingkungan rumah : baik ( ) buruk ( )
d. Komunikasi emosional : baik ( ) buruk ( )
e. Penyelesaian masalah : baik ( ) buruk ( )
E. Data Fisik (Biologis) – Bayi
1. Penampilan Umum
a. Posture…………...........................................................................
 25

b. BB : ............, Suhu : ..............., Heart rate : .............., Respirasi :

………….
2. Kepala :
a. Lingkar kepala ………….., Penurunan : ada ( ) tidak ( ),
b. Bentuk kepala : mikrocephal ( ), makrocephal ( ), oksipito frontal :
ada ( ) tidak ( ), sutura ada ( ) tidak ( ), moulage / caput
succedaneum : ada ( ) tidak ( )
c. Bentuk dahi brachicephal ( )eritema : ada ( ) tidak ( )
d. Fontanel anterior / posterior : ada ( ) tidak ( ), menutup ( ) belum ( )
e. Kelainan : meningeal ( ) hydrocephalus ( ), verniccaseosa : tipis ( )
tebal ( )
f. Lain-lain :
…………………………………………………………………
3. Mata :
a. Letak : normal ( ) abnormal ( ), hemangioma ( )
b. Refleks2 : merah terhadap cahaya : pos. ( ) neg. ( ), Eye Rigthing
(Doll’s Eye) : pos. ( ) neg.( ),oedema kelopak mata ( )
c. Warna sclera : ………………, warna konjungtiva :
………………………
d. Lain-lain : …………………………………………………………
4. Telinga :
a. Vernics caseosa : tipis ( ) tebal ( ), lanugo : tipis ( ) tebal ( )
b. Low set ear : ada ( ) tidak ( ), fleksibilitas pina : ( ) tidak ( ),
cartilago : ada ( ) tidak ( ), startle refleks : ada ( ) tidak ( )
c. Lain-lain : .........................................................................................
5. Hidung :
a. Letak : normal ( ), sadle nose ( ), mutiara epiteliah ( ), millia ( ),
atresia choana ( ), nevus ( ), lain-
lain : ...................................................................................................
6. Mulut :
a. Warna (bibir, lidah, palatum) : ...........................................
 26

b. pengeluaran air liur : banyak ( ) sedikit ( ), neonatal teeth : ada ( )

tidak ( )
c. Refleks2 : rooting : pos.( ) neg. ( ), sucking : pos.( ) neg.( ),
swallow : pos.( ) neg.( ), gag : pos ( ) neg ( )
d. Labio/palatoshizis : ada ( ) tidak ( ), ranula : ada ( ) tidak ( )
e. Sucking callous ada ( ) tidak ( ), hemangioma : ada ( ) tidak ( )
f. Lain-lain : ……………………………………………………..
7. Leher :
a. Bentuk leher : panjang ( ) pendek ( ), vernikscaseosa : tipis ( ) tebal
()
b. Pembesaran kelenjar : ada ( ) tidak ( )
c. Kelainan : tumor sternomastoid ( ), kista bronchial ( ), kista
thyroglossal ( ), goiter ( ) fraktur clavicula ( )
d. Asymetrical Tonic Neck refleks : pos.( ) neg.( )
8. Dada :
a. Suara dan irama
pernafasan : ...................................................................................
b. Suara jantung..........................., gynecomastia : ada ( ) tidak ( )
c. Pola pernafasan .........................., retraksi dada ................................
9. Abdomen :
a. Bentuk : cembung ( ) cekung ( ), distensi : ada ( ) tidak ( ), bising
usus pos. ( ) neg.( ), jumlah ................, peristaltik : ada ( ) tidak ( )
b. Turgor kulit : baik ( ) jelek ( ), hernia/ompalocel/gastroskisis: ada
( ) tidak ( )
c. Warna umbilikal : ......................., granuloma pusat : ada ( ) tidak ( )
10. Lengan :
a. Lanugo : tipis ( ) tebal ( ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( )
b. Reflek moro : pos.( ) neg.( ), reflek genggam : pos.( ) neg.( )
c. Syndactily/polydactily : ada ( ) tidak ( ), bercak biru mongolia : ada
( ) tidak ( )
11. Pinggul dan Bokong :
 27

a. bentuk punggung : normal ( ) abnormal ( ), bercak biru mongolia

ada ( ) tidak ( )
b. Lengkung sacral : ada ( ) tidak ( ), dislokasi pinggul : ada ( )
tidak ( )
c. Meningomyclocele : ada ( ) tidak ( ), Galant refleks : pos.( ) neg.( )
d. Lain-lain ........................................................................................
12. Genetalia dan Anus :
a. Perempuan : labia mayora dan labia minora : normal ( ) abnormal
( ) sekret putih : tidak ada ( ) tipis ( ) tebal ( ), perdarahan vagina :
pos.( ) neg.( ) vulva tag : ada ( ) tidak ( ), lesi : ada ( ) tidak
( ),oedeem : ( pos.( ) neg.( ) uretra dan lubang vagina : ada ( ) tidak
( ), imperforata himen : pos.( ) neg.( ).
b. Laki2 : bentuk : normal ( ) abnormal ( ), ukuran penis : normal ( )
abnormal ( ), meatus urinarius : normal ( ) abnormal ( ),
hipospadia : ada ( ) tidak ( ), phimosis ada ( ) tidak ( ), testis : turun
( ) belum ( ), jumlah : normal ( ) abnormal ( ), scrotum : normal ( )
abnormal ( ), hidrocele : ada ( ) tidak ( )
c. Anus : ada ( ) tidak ( ), tanda2 prolapsus / polip : ada ( ) tidak ( ),
dermatitis perianal : ada ( ) tidak ( )
d. Lain-lain : .......................................................................................
13. Tungkai dan kaki :
a. Clubfoot : ada ( ) tidak ( ), kuku : mencapai ujung jari ( ) belum ( ),
bercak biru mongolia : ada ( ) tidak ( )
b. Refleks-refleks2 : graps : pos.( ) neg.( ), placing withdrawl pos.( )
neg.( ), stepping pos.( ) neg.( ), crossed extention : pos.( ) neg.( )
F. Data Penunjang
G. Therapi
H. Analisa Data
I. Prioritas masalah
J. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)
 28

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: Shift :

Dx. Standar Intervensi Nama &

Tujuan
No Keperawatan Keperawatan Indonesia TT Perawat
(DO dan DS) (SIKI)
 29

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :
No.Kamar/Bed: Shift :

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosis Implementasi keperawatan
Perawat
 30

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :.............................. Diagnosa Medis :..............................
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan Hari/Tanggal :..............................
No.Kamar/Bed :............................... Shift :..............................

Nama & TT
Tgl/jam Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
Perawat