Prodi D-3 Keperawatan

FIK UNIPDU Jombang

Nama Mahasiswa : Muhamad Alfa Farkhan

NIM : 7121002
Tanggal Ujian : 10 Nov 2022
Ruangan : -

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Agama : islam
Alamat : Sumberseko, Jogoroto, Jombang.
Pendidikan : SMK Sederajat
Pekerjaan : Sopir
Tanggal MRS : 07 November 2022
Diagnosa Medis : DB
Nomor Register : 03-78-14
Tanggal Pengkajian : 10 November 20222

II. KELUHAN UTAMA

Mual muntah, dan panas.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mulai panas dingin tanggal 02 Nov. pada tanggal 07 Nov pasien
perjalanan ke malang sendirian dan disertai hujan. Pago tanggal 07 Nov pasien
dibawa ke RSUM di ruang UGD kemudian disarankan untuk rawat inap
kemudian dipindah ke ruang kelas 2 Putra.

IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Tipes.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak Ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti penyakit pasien sekarang.

Hal : 1
VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :
1. Pola tidur/Istirahat :
SMRS : keluarga pasien mengatakan pasien tidur tidak teratur karena
pekerjaanya
MRS : keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur, tidur jam 11-3 pagi dan
sering kebangun. Kualitas tidur pasien tidak nyenyak.

2. Pola Eliminasi :
SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari berbentuk padat
dan berwarna kuning kecoklatan. BAK 5x sehari.
MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x Sehari feses padat dan
berwarna kuning kecoklatan. BAB 5x Sehari.

3. Pola makan/minum :
SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan nasi
dan sering lauk sayur sayuran hijau. Dan sering minum air mineral.
MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien sering makan tetapi makan
Cuma sedikit dikarenakan nafsu makan menurun dan hanya meminum air
mineral saja.

4. Pola Kebersihan diri :

SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 3x sehari beserta
keramas, dan sikat gigi setiap pagi.
MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi hanya diseka oleh
keluarganya, tidak kermas, dan tidak gosok gigi.
5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :
SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien Bbekerja sebagai sopir.
MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien lebih sering berbaring
dikasurnya dan kadang-kadang diajak jalan jalan sedikit oleh keluarganya.

6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :

Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai tulang punggung keluarga.

7. Pola Seksual :
Pasien sudah mempunyai 2 anak.

8. Pola Penanggulangan Stress :

SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu bercerita ke istrinya
Ketika ada apa-apa
MRS : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu cerita ke istrinya Ketika
ad apa apa.

Hal : 2
VII. DATA PSIKOSOSIAL
-
VIII. DATA SPIRITUAL
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menjaga sholat 5 waktunya
meskipun ditengah kesibukan kerjanya

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
Lemas.

B. Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 116x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,8 0C

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

Inspeksi : Simetris, rambut hitam, tidak ada luka disekitar kepala dan
leher, kulit kepala putih dan bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada benjolan.

D. Mata :
Inspeksi : Simetris, tidak juling.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

E. Hidung :
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas dan tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada benjolan.

F. Telinga :
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka dan sedikit serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada benjolan.

G. Mulut :
Inspeksi : Simetris, mukosa bibir lembab.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada benjolan.

H. Integumen :
Inspeksi : warna sawo matang, kulit bersih, tidak ada luka.
Palpasi : Turgor kulit normal

Hal : 3
 I. Thorak/dada :
Paru.
Inspeksi : Simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada
tarikan intercostae.
Palpasi : vocal fremitus teraba sama antara kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler

Jantung
Inspeksi : Simetris, tak tampak posisi jantung
Palpasi : posisi jantung tak teraba.
Perkusi : bunyi pekak.
Auskultasi : dup lup.

J. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, tidak ada luka.
Palpasi : tidak ada benjolan, ada nyeri tekan pada ulu hati.
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising Usus 24x

K. Kelamin dan daerah sekitarnya :

Tidak dilakukan pengkajian

L. Muskuloskeletal :

5 5
5 5

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Urea : 22
Kreatinin : 1,5
Natrium : 130
Kalium : 4,0
SGOT : 62
SGPT : 67

XI. PENATA LAKSANAAN/TERAPI

Inf. Pz 20 tpm
Inj. Antrain 1 amp
Inj. Ranitidine 1 amp
RL 28 tpm
Inf. Paracetamol 500 cc

Hal : 4
Jombang , 10 November 2022
PERAWAT

( M. Alfa Farkhan )
NIM : 7121002

Hal : 5
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. D Dx. Medis : DB
No. Register : 03-78-14 Ruangan : Kelas 2 Putra

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS : Aktifitas Berlebihan Hipertermi
DO :
- Suhu tubuh diatas normal
- TTV : TD 110/70 mmHg, Nadi = 84
X/mnt, Suhu = 37,8 oC, Respirasi
Rate (RR) = 24 X/mnt

2. DS : Kontrol tidur Gangguan pola

- Mengeluh sulit tidur tidur
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mrngrluh istirahat tidak cukup
DO:

Hal : 6
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama Klien : Tn. D Dx. Medis : DB
No. Register : 03-78-14 Ruangan : Kelas 2 Putra

Tanggal TTD
No Diagnosa Perawatan
Ditemukan Teratasi
1. Hipertermi berhubungan dengan 07-10-2022
aktifitas berlebihan

2. Gangguan pola tidur berhubungan 07-10-2022

dengan kontrol tidur

Hal : 7
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D Dx. Medis : DB
No. Register : 03-78-14 Ruangan : Kelas 2 Putra

DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan - Suhu tubuh membaik (5) Observasi

dengan aktifitas tindakan keperawatan - Suhu kulit membaik (5) 1. Identifikasi penyebab hipertermia
berlebihan ditandai 1x24 jam diharapkan - Tekanan darah membaik 2. Monitor suhu tubuh
dengan suhu tubuh diatas hipertermi membaik, (5) Terapeutik
normal 3. Sediakan lingkungan yang
dingin
Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena.

Setelah dilakukan - Keluhan sulit tidur Observasi

menurun (1)
tindakan keperawatan - Keluhan tidak puas 1. Identifikasi pola istirahat tidur
1x24 jam diharapkan tidur menurun (1) 2. Identifikasi faktor pengganggu
- Keluhan istirahat tidak
gangguan pola tidur cukup menurun (1) tidur
membaik
Gangguan pola tidur

Hal : 8
2. berhubungan dengan Terapeutik
control tidur ditandai 3. Tetapkan jadwal tidur rutin
dengan mengeluh sulit Edukasi
tidur dan tidak puas tidur. 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit.
5. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur.

Hal : 9
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. D Dx. Medis : DB
No. Register : 03-78-14 Ruangan : Kelas 2 Putra

Tgl / Jam No. Dx. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

09:00 1. Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab Pasien mampu
hipertermia menjelaskan
penyebab hipertermi

2. Memonitor suhu tubuh Suhu tubuh 37,80C

Terapeutik
3. Menyediakan lingkungan yang Pasien merasa
nyaman
dingin
Edukasi
4. Menganjurkan tirah baring
Pasien merasa
nyaman
Kolaborasi
5. memberikan cairan paracetamol Pasien merasa suhu
tubuh
menurun/membaik

09:00 Observasi
2.
1. Mengidentifikasi pola istirahat Pasien mampu
menjelaskan pola
tidur
tidur

Pasien mampu
2. Mengidentifikasi faktor
menjelaskan
pengganggu tidur penyebab gangguan
tidur
Terapeutik
3. Menetapkan jadwal tidur rutin Pasien berusaha
untuk tidur sesuai
jadwal
Edukasi
4. Menjelaskan pentingnya tidur
Pasien dapat
cukup selama sakit. memahami
pentingnya tidur
cukup selama sakit.

5. Menganjurkan menepati
Pasien berusaha
kebiasaan waktu tidur. untuk merubah
kebiasaan waktu
tidur.

Hal : 10
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. D Dx. Medis : DB
No. Register : 03-78-14 Ruangan : Kelas 2 Putra

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

10-10- 09:00 1. S:-
2022 O:
- Suhu tubuh diatas normal
- TTV : TD 110/70 mmHg, Nadi = 84 X/mnt,
Suhu = 37,8 oC, Respirasi Rate (RR) = 24
X/mnt
A: masalah hipertermi teratasi sebagian
P: Intervensi 2,3,4,5 dilanjutkan.
09:00
10-10- 2.
2022 S:
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mrngrluh istirahat tidak cukup
O: -
A: masalah hipertermi teratasi sebagian
P: Intervensi 1&5 dilanjutkan.

Hal : 11
Hal : 12