No.

RM 21 94 20
Tanggal : 07/06/2021
Tempat : As-Salam
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny.A Umur : 47 tahun
Tanggal lahir : 12-08-1974 Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan :M Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA Suku : Makassar
Pekerjaan : Sales Lama Bekerja : 11 tahun
Alamat : Jl.Cumi-Cumi LR 1 c NO 2 c
Tanggal masuk RS : 30/05/2021 Ruangan : As-Salam
Golongan darah : AB Sumber info : Pasien

2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn.H Umur : 49 tahun
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Ojek
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl.Cumi-Cumi LR 1 c NO 2 c

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Lemas
2. Alasan masuk RS : Lemas sejak 2 minggu yang lalu, dirasakn
memberat 1 minggu terakhir, disertai nyeri pada punggung sejak 2 minggu
yang lalu, terdapat bisul yang awalnya kecil kemudian membesar
3. Riwayat penyakit saat ini
Klien memiliki riwayat operasi 4 hari yang lalu, saat pengkajian pasien
mengeluh nyeri dengan pengkajian nyeri sebagai berikut :
Provocative/Palliative : Post Op Abses
Quality : Seperti tertusuk-tusuk
Region : Punggung
Severity 8
Timing : Hilang timbul, 5-10 menit
4. Data medik
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medik
- Saat masuk : Abses Regio Punggung + DM Tipe 2
- Saat pengkajian : DM Tipe 2
III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : Tidak ada
Penyebab : Tidak ada
Riwayat perawatan : Tidak ada
Riwayat operasi : 4 hari yang lalu
Riwayat pengobatan : Tidak ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Riwayat Imunisasi : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

? ???47?? ? ?

Generasi : Kakek dan Nenek pasien telah meninggal karena faktor usia
Genarasi 2 : Ayah pasien telah meninggal karena faktor usia dan memiliki
riwayat DM, ibu pasien masih hidup dan usia tidak diketahui.
Ayah dan Ibu pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara, bibi pasien telah
meninggal karena factor usia.
Generasi 3 : Pasien anak ke 5 dari 9 bersaudara dan usia saudaranya tidak
diketahui

Keterangan simbol :
: Perempuan : Meninggal : Hidup bersama
: Laki-laki ? : Usia tidak diketahui : pasien

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPRITUAL
1. Pola koping : Selalu berdiskusi dengan keluarga terkait masalah yang
dihadapinya
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya: Agar cepat sembuh dan dapat
beraktivitas secara biasa
3. Faktor stressor : Pasien khawatir dengan kondisinya
4. Konsep diri : Klien patuh dengan anjuran perawat dan dokter terhdap
perawatan dan pengobatannya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengetahui penyakit yang diderita
6. Adaptasi : Baik
 7. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan baik
8. Hubungan dengan masyarakat : Baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Klien berkomunikasi
menggunakan bahasa indonesia
10. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dengan kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Bahasa Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Sekitar klien nampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien mengatakan sholat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah SWT dan ada obatnya

VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien mengatakan makan 3x/hari Selama sakit, pasien mengatakan

dengan porsi 1 piring habis (nasi, makan 3x sehari, porsi dihabiskan
lauk dan sayur) nafsu makan baik, IMT : 22,4

Masalah keperawatan : tidak ada

2. Minum
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien mengatakan minum kurang Pasien mengatakan minumnya

lebih 6-8 gelas/hari lancar, >6 gelas perhari

Masalah keperawatan : tidak ada

3. Tidur
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien dan keluarga mengatakan Pasien mengatakan selama di RS

pasien biasa tidur sekitar pukul 10 tidurnya baik, 6-8 jam/hari, pasien
malam dan bangun ketika subuh. mengatakan tidak sulit tidur
Tidur sekitar 6-8 jam/hari. Pasien
mengatakan tidak sulit tidur
Masalah keperawatan : tidak ada
 4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien mengatakan BAB 3- Pasien mengatakan selama di RS,

4x/minggu. Warna kuning, sudah BAB 3x sejak dirawat.
frekuensi lunak Warna kuning, frekuensi lunak

Masalah keperawatan : tidak ada

5. Eliminasi urin/BAK
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien mangatakan BAK 3- Pasien mengatakan BAK nya 3-4

4x/hari, tidak ada keluhan dalam kali dalam sehari, warna kuning
BAK jernih

Masalah keperawatan : tidak ada

6. Aktivitas dan latihan
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien mengatakan melakukan Klien masih dapat bergerak bebas,

aktivitas secara mandiri namun kadang aktivitasnya dibantu
merasa lemas.
Masalah keperawatan : tidak ada
7. Personal hygiene
Sebelum MRS Saat MRS

Pasien mengatakan mandi 2x Pasien mengatakan selama di RS

sehari tidak mandi, namun keluarga
menggantikan pakaian 1x sehari

Masalah keperawatan : tidak ada

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari, Tanggal, Jam
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : tidak diketahui
Perubahan mood : Tidak ada
Vital sign : TD : 140/90 mmHg P : 20 x/menit
N : 104x/menit S : 36,70C
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Kulit putih
2. Head to toe
- Kulit/integumen :
Kulit putih, tidak ada lesi, tidak edema, terdapat luka dan jaringan
nekrotik pada punggung
- Kepala & rambut :
Kepala simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Kuku :
Kuku nampak bersih
- Mata/penglihatan :
Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, penglihatan baik
- Hidung/penghiduan:
Tidak ada secret, tidak ada lesi dan tidak ada massa
- Telinga/pendengaran:
Tidak ada serumen, pendengaran baik
- Mulut & gigi :
Tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
- Leher :
Tidak ada pembesaran venajugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada nyeri menelan
- Dada :
Ekspansi dada simetris, tidak ada bunyi napas tambahan, tidak ada
dipsnea
- Abdomen :
Tidak asites, peristaltic usus, tidak ada nyeri tekan
- Punggung :
Terdapat luka dan jaringan nekrotik serta absen
- Perineum & genitalia :
Tidak dikaji
- Extremitas atas & bawah :
Tidak ada edema, tidak terdapat nyeri
3. Pemeriksaan diagnostic
Nama : Ny.A No.RM : 21 94 20
Umur : 47 tahun Ruangan : As-Salam

Pemeriksaan Result Reference

HbA1c 8.8 4-6 %

WBC 16.6 4.0-9.0 103/μL
HGB 9.0 12.0-18.0 g/dl
RBC 3.29 3.76-5.70 106/μL
HCT 27.0 33.5-52.0 %
MCH 27.4 28.0-32.0 pg

4. Penatalaksanaan medis/terapi
- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/12 jam/IV
- Novorapid 6 unit/8 jam/SC
- Lantus 12 unit/8 jam/SC
- Metronidazole 500 mg/ 8 jam/IV
- Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/IV
VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Makroangiopa Penebala Infeksi : kuman

Diabetes melitus
ti pembuluh n tunika aerobik
staphytokokus
kuman anaerobik
Atorosklerosis/ Kebocoran :
penyumb atan albumin keluar C.Peptikum,pseu
kapiler
Sirkulasi
jaringan Ulkus diabetikum
Distribusi darah
ke jaringan
iskemik terganggu Interna yang semakin meluas,edema,cairan be
Sensitive,peningkatan temperatur suhu tubuh

Nekrosis jaringan

Risiko Infeksi
Ulkus diabetikum

Hilang atau berkurangnya nadi pada arteri dorsalis pedis,tibialis,poptealis,kaki menjadi atrofi,dingin dan kuku menebal
Kerusakan Integritas Kulit

Nyeri
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
punggung
- Keluarga mengatakan pasien tidak
nyaman dengan lukanya
- P : Post Op Abses
- Q: Seperti tertusuk-tusuk
- R: Punggung
- S:8
- T : Hilang timbul, 5-10 menit
Do :
- Pasien nampak lemas
- Pasien nampak meringis
- Pasien nampak gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
TD : 140/90 mmHg N ; 104 x/menit)
Do : Perubahan sirkulasi Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
- Nampak luka post op pada punggung
- Klien nampak nyeri dibagian luka
- Luka nampak kemerahan
- Luka nampak hematoma
Factor resiko : Proses penyakit Resiko infeksi
- Kerusakan integritas kulit
- Efek prosedur infasif
- Penyakit kronis (Diabetes Melitus)
- Penurunan Hemoglobin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL

1 Nyeri akut Setelah diberikan Manajemen Nyeri : 1. Untuk mengetahui P,Q,R,S,T

berhubungan intervensi 1. Pantau pada pasien
dengan agen keperawatan
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,dan 2. Untuk mengetahui tingkat
pencedera fisik diharapkan tingkat
nyeri menurun kualitas nyeri. skala nyeri pada pasien
dengan kriteria hasil 2. Identifikasi skala nyeri 3. Untuk mengurangi rasa nyeri
:
3. Berikan tekhnik nonfarmakologi untuk 4. Unruk menurunkan nyeri
1. Keluhan mengurangirasa nyeri dengan tehnik relaksasi napas
nyeri
4. Edukasi teknik nafas dalam untuk dalam
menurun
2. Meringis menurunkan nyeri. 5. Untuk menurunkan rasa nyeri
menurun 5. Kolaborasi pemberian analgetik lebih cepat
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi
nadi membaik
5. Tekanan darah
membaik
Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka: 1. Untuk mengetahui warna dan
Integritas tindakan 1. Monitor karakteristik luka ( warna bau luka
Kulit/Jaringan keperawatan
dan bau) 2. Untuk mencegah terjadinya
berhubungan diharapkan
dengan perubahan integritas kulit dan 2. Monitor tanda-tanda infeksi infeksi
sirkulasi jaringan membaik 3. Anjurkan mengkonsumsi 3. Untuk proses penyembuhan
dengan kriteria hasil
makanan tinggi kalori dan protein 4. Untuk mencegah dan
:
4. Pemberian obat antibiotik menghilangkan bakteri
1. Kerusakan
jaringan
menurun
2. Kerusakan
lapisan kulit
menurun
3. Nyeri menurun
4. Kemerahan
menurun
5. Hematoma
menurun
Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi: 1. Untuk mengetahui infeksi
berhubungan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal pada luka
dengan proses keperawatan
dan sistematik 2. Untuk menjaga kesterilan
penyakit diharapkan tingkat
infeksi menurun 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Agar tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil kontak dengan pasien dan lingkungan pada luka.
:
pasien 4. Agar pasien dapat
1. Tingkat 3. Lakukan perawatan luka mengetahui dan menjaga luka
nyeri
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi dari infeksi
menurun
2. Integritas kulit
dan jaringan
membaik
3. Kadar sel
darah putih
membaik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 1)
Nama Pasien : Ny.A No. RM 21 94 20
Umur : 47 Tahun Hari/Tanggal : 07/06/21
Ruangan : As-Salam
TANGGAL/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM

07/06/21 Nyeri akut 1. Memantau S : Pasien mengatakan masih merasakan

lokasi,karakteristik,durasi,frekuens nyeri O : Nampak meringis
i,dan kualitas nyeri. A :Nyeri Akut
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
3. Memberikan tekhnik 1. Berikan tekhnik nonfarmakologi untuk
nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
mengurangirasa nyeri 2. Edukasi teknik nafas dalam untuk
4. Mengedukasi teknik nafas dalam menurunkan nyeri.
untuk menurunkan nyeri 3. Kolaborasi pemberian analgetik
5. Mengkolaborasi pemberian
analgetik
07/06/21 Gangguan Integritas 1. Monitor karakteristik luka ( warna
Kulit dan bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
4. Pemberian obat antibiotik
07/06/21 Risiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistematik
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3. Melakukan perawatan luka
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
S : Klien mengatakan luka pada punggung
masih merembes
O : tampak luka
A: Gangguan Integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi
1. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein.
2. Pemberian obat antibiotik
S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka
O : terdapat pus
A : Gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan Intervensi
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien.
2. Melakukan perawatan luka
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (HARI 2)
Nama Pasien : Ny.A No. RM 21 94 20
Umur : 47 Tahun Hari/Tanggal : 08/06/21
Ruangan : As-Salam
TANGGAL/
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM

08/06/21 Nyeri akut 1. Memberikan tekhnik nonfarmakologi S : Klien mengatakan nyeri berkurang
untuk mengurangirasa nyeri. O : Skala nyeri 3
2. Mengedukasi teknik nafas dalam untuk A: Nyeri Akut
menurunkan nyeri. P : Pertahankan Intervensi
- Atur posisi pasien dengan posisi
duduk.
- Letakkan satu tangan pasien diata
abdomen (tepat bawah iga) dan
tangan lainnya berada ditengah-
tengah dada untuk merasakan
gerakan dada dan abdomen saat
bernapas.
- Keluarkan napas dengan perlahan-
lahan.
 - Tarik napas dalam melalui hidung
secara perlahan-lahan selama 4
detik sampai dada dan abdomen
terasa terangkat maksimal,jaga
mulut tetap tertutup selama
menarik nafas.
- Tahan nafas selama 3 detik.
- Hembuskan dan keluarkan nafas
secara perlahan-lahan melalui
mulut selama 4 detik.
- Lakukan secara berulang dalam
siklus selama 15 menit dengan
periode istrahat 2 menit (1 siklus
adalah 1 kali proses mulai dari
tarik nafas,tahan dan hembuskan.).
3. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Hasil : pemberian Obat ketorolac 30
mg/8 jam IV dan ranitidine 50 mg/8
jam IV.
08/06/21 Gangguan Integritas 1. Anjurkan mengkonsumsi makanan S : Klien mengatakan luka pada punggung
Kulit tinggi kalori dan protein. sudah tidak merembes
2. Pemberian obat antibiotik O : Nampak produksi pus pada luka berkurang
A: gangguan integritas kulit
P ; pertahankan intervensi.

08/06/21 Risiko Infeksi 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien.
2. Melakukan perawatan luka
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
S : Pasien mengatakan mengatakan nyeri
berkurang
O : Pus berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.