ASUHAN KEPERAWATAN PADA “NY.

S” DENGAN SC DI RUANG
PNC RSIA MASYITA

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh :
Urwah Wastu Adiguna
14420212102

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INONSIA
MAKASSAR
2022
 FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL (INC)

Nama Mahasiswa : Urwah Wastu Adiguna Tanggal Pengkajian : 01/06/2022

NIM : 14420212102 RS/Ruangan : Ruang PNC

I. DATA UMUM

1. Data pasien
a. Inisial Klien : Ny.S
b. Usia : 25 thn
c. Status perkawinan : Kawin
d. Pekerjaan : IRT
e. Pendidikan terakhir : SMA
2. Data suami
a. Inisial Klien : Tn.M
b. Usia : 27 thn
c. Status perkawinan : Kawin
d. Pekerjaan : Karyawan swasta
e. Pendidikan terakhir : SMA

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB :- BB : -
2. BB sebelum hamil : -
3. Obat-obatan : Tidak mengkonsumi obat-obattan
4. Alergi (obat/makanan) : Tidak ada alergi
5. Diet khusus : Diet biasa
6. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
7. Frekuensi BAB/BAK : Bab (1x/sehari, berwarna kecoklatan, dan padat, tidak
menggunakan obat pencahar), Bak (5-7x/hari, berwarna kuning bening, berbau
khas)
8. Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah saat Bab dan Bak
9. Kebiasaan waktu tidur : Biasa menonton tv sambil tidur
III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan: (ya/tidak)

2. Status Obstetri : G (1) P (1) A (0)
3. HPHT :- Taksiran partus : -
4. Mengikuti kelas prenatal : ya/tidak
5. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 7 Kali selama kehamilan
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
6. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
7. Rencana KB : Berencana Kb setelah melakukan op
8. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami
9. Masalah dalam persalinan yang lalu : KDJR (Kematian Janin Dalam Janin
Rahim)
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : Tidak ada

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada pengeluaran pervaginam
Pemeriksaan fisik :
1. Head to toe
a. Kepala Leher
1) Kepala : Bentuk kepala bulat, tidak terdapat massa, dan tidak
terdapat nyeri tekan
2) Mata : Simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera putih,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
3) Hidung : Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak tampak
adanya secret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4) Mulut : Bibir tampak sedikit kering, tidak ada lesi, mulut
tampak bersih
5) Telinga : Simetris, tidak ada perdarahan, pendengaran baik,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada
nyeri tekan
6) Leher : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar, tidak ada
nyeri tekan
7) Masalah Khusus : tidak ada masalah
b. Dada
1) Jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan
2) Paru-paru : Tidak ada kelainan pada paru
3) Payudara : Simetris kiri dan kanan, payudara terasa nyeri
4) Putting susu : Tampak menojol, pengeluaran asi sedikit
5) Pengeluaran ASI : Pengeluaran ASI sedikit
6) Masalah Khusus : Pasien mengatakan ASI yang di keluarkan hanya
sedikit
c. Abdomen
1) Involusi Uterus : Iya
2) Fundus Uteri : Setinggi pusat
3) Kontraksi : Baik
4) Fungsi Pencernaan : Baik
5) Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
d. Perineum dan genetalia
1) Vagina :
a) Integritas kulit : Tidak ada memar dan hematoma, terpasang kateter
b) Memar : Tidak
c) Hematom : Tidak
2) Perineum : Tidak ada
3) Tanda REEDA
a) R = Kemerahan : Tidak ada
b) E = Edema : Tidak ada
c) E = Ekimosis : Tidak ada
d) D = Discharge : Tidak ada
e) A = Approximate : Tidak ada
4) Kebersihan : Tampak Bersih
5) Lokia
Jumlah : Menggunakan popok Konsistensi : Agak Kental
Jenis/warna : Rubra/Merah segar Bau : Amis
6) Hemoroid
Derajat :- Lokasi :-
Berapa lama : - Nyeri :-
 e. Ekstermitas
1) Ekstermitas Atas
a) Edema : Tidak
b) Varies : Tidak
c) Terpsang IVFD RL + Oxy/IV/18tpm
2) Ekstermitas Bawah
a) Edema : Tidak
b) Varies : Tidak
3) Masalah khusus : Tidak ada

Pemeriksaan dalam pertama :

Hasil : Tidak dilakukan
Ketuban : utuh/pecah, jika sudah pecah : - , tgl/jam : - ,warna : -
Pemeriksaan Penunjang :
a. Pemeriksaan Hamatologi Urin
Tanggal : 23-05-2022

Hasil :

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Waktu Pembekuan 7-14 Menit
9´ Menit
(CT)
Waktu Pendarahan 1-4 Menit
2´ Menit
(BT)

b. Pemeriksaan Tambahan
Tanggal : 24-05-2022
Hasil :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin (HGB) 8.8 g/dL L : 14-18, P : 12-16 g/dL

VII. DATA PSIKOSOSIA
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : < 6 Jt/bulan
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
 Klien merasa senang dan tidak sabar bertemu dengan anaknya, klien
mengatakan merasa sedikit cemas dengan kondisinya karena tekanan darah
tidak turun dan harus di SC Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
 Suami Klien sangat senang menyambut kelahiran anak pertamanya. Jelaskan
respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
 Tidak ada respon sibling, karena ini kehamilan pertamanya.

VII. LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian awal
Tanggal : 01-06-2022
TTV : TD : (100/80 mmHg)
N : (85x/mnt)

S : (36,5oC)

P : ( 22 x/mnt)
2. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Teraba bokong, Tfu (32 cm)
Leopold II : Teraba punggung kanan
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : Kepala bayi masih berada dirongga perut
3. Hasil pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan perineum : Tidak diperiksa
5. Dilakukan klisma : Tidak dilakukan
6. Pengeluaran pervaginam : Tidak ada
7. Perdarahan pervaginam : Tidak ada
8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Tidak ada kontraksi
9. DJJ : 150 x/m, kualitas kuat dan teratur
10. Status janin : hidup/tidak
 11. Terapi obat :

NAMA OBAT DOSIS CARA MANFAAT

Ringer Lakta+Oxy 18 tpm IV Untuk mempertahankan hidrasi pada pasien dan
mengontrol pendarahan setelah melahirkan dan
membantu kelurnya ASI
Dextrose 5% 20 tpm IV Untuk mengatasi kekurangan cairan dan gula
akibat kondisi medis tertentu sesuai kondisi
pasien
Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV Obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh
Ranitidine 1 amp/ IV Mengobati gejala atau penyakit yang berkaitan
8 jam dengan produksi asam lambung berlebih
Ketorolac 1 amp/ IV Obat untuk meredakan nyeri sedang hingga berat
8 jam
Asam Tranexamat 500 mg/ IV Mengurangi atau menghentikan pendarahan
8 jam pasca operasi
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjectif Data Objectif

1. Pasien mengeluh nyeri dan tidak nyaman 1. Klien tampak meringis
pada daerah SC 2. Pasien tampak di bantu oleh keluarga
P : Prosedur Persalinan SC 3. Klien tampak cemas dan bertanya
Q : Tumpul tentang kondisinya
R : Area Simpisis pubis 4. TTV
S : Skala Nyeri 5 TD : 100/80
T : Memberat jika bergerak, ringan jika N : 85 x/i
bedrest S: 36,5
2. Pasien dibantu oleh keluarga dalam P: 22 x/menit
melakukan mobilisasi
3. Pasien mengatakan tidak mampu melakukan
mobilisasi secara mandiri
4. Klien mengatakan merasa sedikit cemas
dengan kondisinya karena harus di lakukan
SC
 ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah keperawatan

Ds : Agen Pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri dan tidak biologis
nyaman pada daerah SC
P : Prosedur Persalinan SC
Q : Tumpul
R : Area Simpisis pubis
S : Skala Nyeri 5
T : Memberat jika bergerak, ringan
jika bedrest

Do :
1. Klien tampak meringis
2. Pasien tampak di bantu oleh
keluarga

Ds : Krisis situasional Ansietas

1. Klien mengatakan merasa sedikit
cemas dengan kondisinya karena harus
di lakukan SC

Do :
1. Klien tampak cemas dan bertanya
tentang kondisinya
2. TTV
TD : 100/70
N : 80 x/i
S: 36,5
P: 20 x/menit

Prioritas Diagnosis Keperawatan :

1. Nyeri Akut b/d agen pencedera biologis
2. Ansietas b/d krisis situasional
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Nyeri Akut Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan
kriteria hasil:
a. Pasien tidak
mengeluh nyeri
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun
Rasional Tindakan
Keperawatan
Manajemen Nyeri
Observasi : Observasi :
a. Identifikasi lokasi, a. Untuk mengetahui
karakteristik, durasi, pengkajian nyeri secara
frekuensi nyeri, dan komrehensif
skala nyeri Teraputik :
Teraputik : b. Meringangankan atau
b. Berikan teknik mengurangi nyeri sampai
nonfarmakologis pada tingkat yang dapat
untuk mengurangi diterima pasien
rasa nyeri Edukasi :
c. Agar pasien dapat paham
Edukasi : cara menurunkan rasa nyeri
c. Ajarkan teknik secara nonfarmakologis
nonfarmakologi Kolaborasi :
menurunkan rasa d. Menurunkan rasa nyeri
nyeri ( teknis dengan teknik farmakologi
relaksasi napas
dalam)
Kolaborasi :
d. Kolaborasi pemberian
farmakologi untuk
menurunkan rasa
nyeri, jika perlu

Ansietas Setelah di lakukan

1. Monitor tanda-tanda 1. Agar membantu menetapkan
tindakan keperawatan
ansietas diagnosis
selama 1 x 24 Jam di
2. Pahami situasi yang 2. Situasi menghadapi hal yang
harapkan tingkat
membuat ansietas baru dapat menyebabkan
ansietas menurun
3. Jelaskan prosedur, ansietas
dengan kriteria hasil:
termasuk sensasi
1. Verbalisasi khawatir 3. Pemberian pengetahuan pada
yang mungkin
akibat kondisi yang klien dan keluarga dapat
dirasakan.
membantu menurunkan rasa
dihadapi menurun 4. Anjurkan keluarga
cemas
untuk tetap Bersama
4. Adanya keluarga dapat
pasien
membantu memberikan
ketenangan bagi klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. M
Diagnosa : Post SC
Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

I 24/05/2022 Manajemen Nyeri PUKUL : 8.30

06.00 Observasi : Subjektif :
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, Pasien mengeluh nyeri masih
durasi, frekuensi nyeri, dan skala datang kadang-kadang dengan
nyeri skala 5
Hasil :
P : Prosedur Persalinan SC Objektif :
Q : Tumpul a. Pasien tampak meringis
R : Area simpisis pubis b. Pasien tampak gelisah
S : Skala Nyeri 5
T : Memberat jika bergerak, Assessment :

ringan jika bedrest Masalah belum teratasi

Teraputik :
b. Berikan teknik nonfarmakologis Planning :

untuk mengurangi rasa nyeri Lanjutkan Intervensi :

(terapi relaksasi napas dalam) a. Identifikasi lokasi,

Hasil : Pasien tampak rileks karakteristik, durasi,

Edukasi : frekuensi nyeri, dan skala

c. Ajarkan teknik nonfarmakologi nyeri

menurunkan rasa nyeri b. Berikan teknik

Hasil : Pasien paham dengan nonfarmakologis untuk

penjelasan yang diberikan mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi : c. Ajarkan teknik

d. Kolaborasi pemberian farmakologi nonfarmakologi menurunkan

untuk menurunkan rasa nyeri rasa nyeri ( teknis relaksasi

Hasil : Ketorolac 1 amp/8 jam/IV napas dalam)

d. Kolaborasi pemberian
farmakologi untuk
menurunkan rasa nyeri

2. 24/05/2022 1. Memonitor tanda-tanda ansietas Subjektif :

Hasil : Klien sudah tidak tampak - Klien tampak tidak cemas lagi
cemas dan tidak bertanya Objektif :
 2. Memahami situasi yang
- Klien tidak tampak cemas
membuat ansietas dan tidak bertanya
Assessment :
Hasil : perawat menerapkannya
Masalah teratasi
3. Menjelaskan prosedur, termasuk
Planning :
sensasi yang mungkin dirasakan
Monitor tanda-tanda ansietas
Hasil: klien mampu mengetahui dan
memahami tentang prosedur yang
akan di jalani
4. Menganjurkan keluarga untuk
tetap Bersama pasien
Hasil: Suami dan saudaranya
Bersama klien