ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA NY.

R DI
RUANGAN CEMPAKA RS PELAMONIA
Disusun dalam rangka memenuhi tugas
stase Keperawatan Maternitas

Oleh:
ST.NURJENI
14420202084

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……...……...……..…..) (………………………...)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
PENGKAJIAN POST PARTUM (PNC)

Nama Mahasiswa : St.Nurjeni

Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2021
NIM : 14420202084
Ruangan/RS : Cempaka

DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : Ny. R Nama suami : Tn. D
Umur : 20 Tahun Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tahu Tipe Bayi Masalah
No. Penolong JK BBL
n Persalinan Waktu Kehamilan
Lahir
Normal 2000
1. 2019 Bidan P Normal Prematur
gr
Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : Klien mengatakan lama menyusui anak
pertamanya yaitu 1,5 tahun
Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali
2. Masalah kehamilan : Tidak ada
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: Induksi Tgl/jam: 30-06-21/20.45 WITA
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB/PB : 3045 gram/49 cm
3. Perdarahan : ± 80 cc
4. Masalah dalam persalinan: Tidak ada
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi: tidak ada
2. Riwayat KB : Suntik 3 Bulan
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G2 P2 A0 Bayi Rawat Gabung : ya
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis BB/TB : 52 Kg / 158 cm
Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
S : 36,5⸰C
N : 98x/I
P : 22x/i
1. Kepala dan Leher
a. Kepala
1) Bentuk kepala mesochepal
2) Warna rambut hitam merata
3) Tidak nampak adanya alopecia
4) Kuit kepala bersih, tidak ada ketombe
a) Tidak ada nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya massa
b. Mata
1) Sklera tidak ikterus
2) Konjungtiva tidak anemis
3) Tidak tampak adanya katarak pada mata
4) Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
5) Tidak menggunakan alat bantu kacamata
a) Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak nampak adanya sekret/cairan
3) Tidak nampak adanya tanda-tanda radang
4) Tidak ada deviasi septum nasi
5) Tidak tampak adanya polip
6) Tidak ada nyeri tekan pada sinus
d. Mulut
1) Bibir tidak pecah-pecah, tidak sianosis
2) Gusi merah muda, tidak ada lesi/sariawan
3) Tidak tampak adanya peradangan
4) Jumlah gigi lengkap
5) Keadaan lidah bersih
e. Telinga
1) Bentuk telinga simetris kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanya cairan
3) Tidak tampak adanya peradangan
4) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
5) Tidak ada nyeri tekan
f. Leher
1) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid/kelenjar limfe
2) Warna kulit sama dengan sekitarnya
3) Tekanan vena jugularis tidak meningkat
4) Tidak ada kaku kuduk
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
b) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
c) Tidak terdapat nyeri tekan
g. Masalah Khusus: tidak ada
2. Dada
a. Jantung
Inspeksi: tidak terdapat sianosis, tidak ada clubbing finger
Palpasi: tidak ada pembesaran vena jegularis, ictus cordis teraba
kuat di posisi ICS 5 mid clavicula sinistra
Perkusi: suara perkusi jantung pekak, letak jantung masih dalam
batas normal di ICS II strenalis dextra sampai dengan ICS V mid
clavicula sinistra
Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 tunggal, tidak ada suara jantung
tambahan
b. Paru
1) Bentuk dada simetris kiri & kanan (normal chest)
2) Warna kulit sama dengan sekitarnya
3) Tidak nampak adanya benjolan/tumor
4) Frekuensi nafas 22x/menit
5) Irama pernafasan ikut gerak nafas
c. Payudara: payudara tampak baik, tidak ada tonjolan, puting tampak
tidak tenggelam, warna tampak merata, serta tampak simetris
d. Puting susu: puting susu tampak baik, puting tampak tidak
tenggelam
e. Pengeluaran ASI: baik
f. Masalah Khusus: tidak ada

3. Abdomen
Fundus Uteri: 2 jari diatas pusat
Kontraksi: baik
Kandung kemih: baik
Fungsi pencernaan: baik
Masalah Khusus: tidak ada
4. Perineum dan Genital
a. Vagina
Integritas kulit: terdapat insisi, tidak terdapat edema, tidak terdapat
memar, tidak terdapat hematom.
b. Perineum: Episiotomi
R: Kemerahan : tidak
E: Edema : tidak
E: ekomosis: tidak
D: discharge serum/pus/darah: tidak
c. Lokia: rubra
Jumlah : 250 cc, Jenis/warna : Merah, Konsistensi : disertai
beberapa gumpalan, Bau : Khas Darah
5. Ekstremitas
a. Tidak tampak adanya edema
b. Tidak tampak adanya atrofi/hipertrofi
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya
1) Tidak ada nyeri tekan
2) Tidak teraba adanya massa
3) Kekuatan otot 5 (ROM)
4) Tidak ada clubbing finger
5) Kuku tidak pucat/sianosis
d. Masalah khusus : tidak ada
6. Eliminasi
a. Urin
1) Frekuensi ± 5x/hari, berwarna kuning jernih, tidak
menggunakan alat bantu
2) Adanya nyeri pada saat BAK karena bekas jahitan
b. Fekal
1) Klien mengatakan BAB 1 kali setelah melahirkan
 2) Tidak mengalami konstipasi dan tidak menggunakan obat
pencahar
Masalah Khusus : tidak ada
7. Istirahat dan Kenyamanan
a. Pola tidur
1) Klien mengatakan jarang tidur siang, dan tidak ada kesulitan
tidur
2) Lama tidur ± 8 jam per hari
3) Pola tidur saat ini : klien mengatakan setelah melahirkan tidak
mengalami gangguan tidur, terbangun ketika hendak menyusui
4) Keluhan ketidaknyamanan : tidak ada
8. Mobilisasi dan Latihan
a. Mobilisasi ringan yang dilakukan klien setelah melahirkan adalah
turun dari tempat tidur hingga berjalan ke kamar mandi
b. Masalah khusus : tidak ada
9. Nutrisi dan Cairan
a. Nafsu makan baik
b. Porsi makan dihabiskan
c. Asupan cairan : cukup
Masalah khusus : tidak ada
10. Keadaan Mental
Keadaan Mental : Baik
Adaptasi psikologis : Klien mampu beradaptasi dengan baik
Penerimaan terhadap bayi : klien mengatakan sangat menunggu
kelahiran anaknya
Masalah khusus : Tidak ada
Kemampuan menyusui : Sangat baik
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
a. Cefadroxil 2x500 mg / oral
b. Asam mefenamat 3x500/ oral
c. SF 1x1 / oral
Hasil pemeriksaan penunjang :
a. Hasil pemeriksaan USG :
Gravida tunggal hidup intrauterine, Presentasi kepala, punggung
kiri, plasenta letak fundus gr II, EFW : 2851 gr, SPP : 3 cm
b. Hasil pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
WBC 11.58* 4.4 – 11.3 10^3/uL
HGB 10.3* 11.7 – 15.5 g/dL
HCT 32.0* 35.0 – 47.0 %
MCV 83.3* 84.0 – 96.0 fL
PDW 10.2* 11.5 -14.0 fL
PCT 0.37* 0.17 – 0.35 %
NEUT# 8.73* 1.5 – 7.0 10^3/uL
MONO# 0.87* 0.00 – 0.70 10^3/uL
NEUT% 75.4* 50.0 – 70.0 %
LYMPH% 15.2* 25.0 – 40.0 %
EO% 1.4* 0 – 0.4 %
IG% 0.9* 0.0 – 0.5 %
LED 38* 0 - 20 mm
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Agen Cedera Fisiologis Nyeri Akut
Klien mengatakan area
insisi pasca episiotomi
terasa sedikit nyeri
DO:
1. Nyeri terasa baik
pada saat istirahat
maupun beraktivitas
ringan
2. Nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk
3. Nyeri dirasakan
pada area perineum
pasca episiotomy
4. Skala 4 (sedang)
Nyeri dirasakan
konstan
Efek prosedur invasif Risiko infeksi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis.
2. Risiko infeksi d/d efek prosedur invasif.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri Manajemen nyeri
selama 3x24 jam maka Observasi: Observasi:
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
menurun, dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, skala durasi, frekuensi,
dan intensitas nyeri kualitas, skala dan
2. Identifikasi faktor yang intensitas nyeri
memperberat dan 2. Untuk mengetahui faktor
memperingan nyeri apa yang harus dihindari
3. Monitor keberhasilan dan dilakukan terhadap
terapi komplementer yang nyeri
sudah diberikan 3. Untuk mengetahui
4. Monitor efek samping apakah terapi
penggunakan analgetik nonfarmakologi yang
Terapeutik: diberi efektif atau tidak
Berikan terapi 4. Untuk mengetahui efek
 nonfarmakologi (relaksasi samping dari pemberian
napas dalam) analgetik
Edukasi: Terapeutik:
1. Jelaskan penyebab, Untuk membantu
periode, dan pemicu nyeri mengurangi rasa nyeri
2. Anjurkan menggunakan Edukasi:
analgetik dengan tepat 1. Untuk memberikan
3. Ajarkan teknik pemahaman kepada
nonfarmakologis untuk pasien dan keluarga
mengurangi rasa nyeri 2. Untuk membantu klien
Kolaborasi: mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian dosis 3. Untuk membantu klien
dan jenis analgetik (jika mengurangi rasa nyeri
perlu) Kolaborasi:
Untuk membantu pasien
mengatasi nyeri yang
dirasakan
Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Perawatan perineum Perawatan perineum
selama 3x24 jam maka Observasi:
diharapkan tingkat infeksi Inspeksi insisi atau robekan Observasi:
menurun, dengan kriteria hasil: perineum (mis. episiotomy) Untuk melihat keadaan
1. Nyeri menurun Terapeutik: perineum pasca episiotomy
1. Fasilitasi dalam Terapeutik:
membersihkan perineum, 1. Agar mencegah
pertahankan perineum terjadinya infeksi pada
tetap kering area insisi
2. Bersihkan area perineum 2. Agar meminimalisir
secara teratur terjadi infeksi
3. Berikan pembalut yang 3. Agar menyerap lokia
menyerap cairan yang keluar
Edukasi: Edukasi:
Ajarkan pasien dan keluarga Agar ibu dan keluarga
mengobservasi tanda mengetahui apabila terjadi
abnormal pada perineum infeksi pada area insisi
(mis. infeksi, kemerahan, Kolaborasi:
pengeluaran cairan yang
 abnormal) 1. Agar tidak terjadi infeksi
Kolaborasi: 2. Untuk membantu
1. Kolaborasi pemberian anti mengurangi rasa nyeri
inflamasi, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Ny. R Diagnosa Medis : Post partum

Umur : 20 Tahun Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut
PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Observasi: S:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan area insisi pasca
frekuensi, kualitas, skala dan intensitas nyeri episiotomi terasa sedikit nyeri
2. Identifikasi faktor yang memperberat dan O:
memperingan nyeri 1. Nyeri terasa baik pada saat istirahat
3. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang maupun beraktivitas ringan
sudah diberikan 2. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
4. Monitor efek samping penggunakan analgetik 3. Nyeri dirasakan pada area
Terapeutik: perineum pasca episiotomy
Berikan terapi nonfarmakologi (relaksasi napas 4. Skala 4 (sedang)
dalam) 5. Nyeri dirasakan konstan
Edukasi: A: Masalah tingkat nyeri belum teratasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Keluhan nyeri cukup menurun
2. Anjurkan menggunakan analgetik dengan tepat P: Lanjutkan intervensi
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengurangi rasa nyeri durasi, frekuensi, kualitas, skala dan
Kolaborasi: intensitas nyeri
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik 2. Identifikasi faktor yang
(jika perlu) memperberat dan memperingan
nyeri
3. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
4. Monitor efek samping penggunakan
analgetik
5. Berikan terapi nonfarmakologi
(relaksasi napas dalam)
6. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
7. Anjurkan menggunakan analgetik
dengan tepat
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 9. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgetik (jika perlu)
Observasi: S:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu
frekuensi, kualitas, skala dan intensitas nyeri terasa lagi
2. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang O:
sudah diberikan Klien tampak tidak mengeluh nyeri
3. Monitor efek samping penggunakan analgetik A: Masalah tingkat nyeri teratasi
Terapeutik: P: Hentikan intervensi
Berikan terapi nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam)
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama : Ny. R Diagnosa Medis : Post partum

Umur : 36 Tahun Diagnosis Keperawatan : Risiko infeksi
PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Observasi: S:
Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. 1. Klien mengatakan terdapat luka insisi
episiotomy) pada area perineum
Terapeutik: 2. Klien mengatakan sedikit nyeri pada
1. Fasilitasi dalam membersihkan perineum, area perineum
pertahankan perineum tetap kering O:
2. Bersihkan area perineum secara teratur Tampak luka insisi pasca episiotomy pada
3. Berikan pembalut yang menyerap cairan area perineum
Edukasi: A: Masalah tingkat infeksi belum
Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda teratasi
abnormal pada perineum (mis. infeksi, kemerahan, P: Lanjutkan intervensi
pengeluaran cairan yang abnormal) 1. Inspeksi insisi atau robekan
Kolaborasi: perineum (mis. episiotomy)
1. Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu 2. Fasilitasi dalam membersihkan
2. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu perineum, pertahankan perineum
tetap kering
3. Bersihkan area perineum secara
 teratur
4. Berikan pembalut yang menyerap
cairan
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal
pada perineum (mis. infeksi,
kemerahan, pengeluaran cairan
yang abnormal)
6. Kolaborasi pemberian anti
inflamasi, jika perlu
7. Kolaborasi pemberian analgesic,
jika perlu
Observasi: S:
Inspeksi insisi atau robekan perineum (mis. 1. Klien mengatakan terdapat luka insisi
episiotomy) pada area perineum
Terapeutik: 2. Klien mengatakan nyeri sudah tidak
1. Fasilitasi dalam membersihkan perineum, terlalu terasa lagi
pertahankan perineum tetap kering
2. Bersihkan area perineum secara teratur O:
3. Berikan pembalut yang menyerap cairan Tampak luka insisi pasca episiotomy pada
Edukasi: area perineum
Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda A: Masalah tingkat infeksi teratasi
abnormal pada perineum (mis. infeksi, kemerahan, P: Hentikan intervensi
pengeluaran cairan yang abnormal)
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perl
2. Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu