ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL PADA NY.

J G2 P1 A0

DENGAN RUPTUR PERINEUM TK.II DIRUANG CEMPAKA RS IBU DAN ANAK

BAHAGIA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Maternitas

OLEH :

IRMAWATI TOHAMBA

14420212131

CI INSTITUSI CI LAHAN

(……………………………………) (……………………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2022
 FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN POST PARTUM (PNC)

Nama mahasiswa : Irmawati Tohamba Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022

Nim : 14420212131 Ruangan/Rs : Ruangan Cempaka 1

DATA UMUM

1. Inisial klien : Ny. J Inisial suami : Tn. S

2. Usia : 32 Tahun Usia : 39 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : SD Pendidikan terakhir : SD

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe
No bayi Masalah
Thn Persalina Penolong JK BBL
. waktu Kehamilan
n
lahir
1. 11 thn Normal Bidan Perempuan 3,5 kg Hidup -
Pengalaman menyusui : Ya berapa lama : 2 tahun
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 5 kali
2. Masalah kehamilan : Tidak ada
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan Tgl/jam : 30-5-2022/ 1.35
2. Jenis kelamin bayi : L BB/PB : 3500 gram/48cm
3. Perdarahan : ± 5 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah pada persalinan
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah
2. Riwayat KB : KB Suntik/3 bulan
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetrik : G2 P1 A0 Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan umum : Baik Kesadaran : CS BB/TB : 68 kg/160 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,5°C Pernapasan : 20 x/menit
Kepala Leher
1. Kepala :
a. Inspeksi : bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut hitam,
tidak ada ketombe.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada kelainan bentuk kepala.
2. Mata :
a. Inspeksi : sklera putih, pupil refleks dengan cahaya, tidak ada memar, konjungtiva
merah muda.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar kelopak mata dan bawah mata, tidak ada
massa, tidak ada kelainan bentuk di sekitar mata.
3. Hidung :
a. Inspeksi : tidak ada memar di sekitar hidung, nampak simetris, tidak ada kelainan
bentuk pada hidung.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar hidung, tidak ada kelainan tulang hidung
dan tidak ada massa di sekitar hidung.
4. Mulut :
a. Inspeksi : bibir nampak lembab, gigi nampak kotor
5. Telinga :
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk kedua telinga, tidak
ada memar di sekitar telinga dan belakang telinga
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi di sekitar telinga dan belakang
telinga
6. Leher :
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak nampak adanya distensi vena
jugularis, tidak ada memar di sekitar leher, tidak Nampak pembesaran kelenjar
getah bening.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa serta lesi di daerah sekitar leher,
tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah bening.
Masalah Khusus : secara keseluruhan tidak ada kelainan yang pada kepala, mata, leher,
telinga, dan mulut terdapat gigi berlubang .
Dada
1. Jantung :
a. Inspeksi : tidak ada memar di sekitar dada bagian kiri
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan lesi di sekitar dada bagian kiri.
c. Perkusi : suara perkusi dari dinding midklavikula ke sebelah kanan secara superior
menuju inferior sampai perubahan suara dari sonor ke pekak.
d. Auskultasi : bunyi janjutng 1 dan bunyi jantung 2 tidak ada masalah (lup dup) dan
tidak ada bunyi jantung tambahan.
2. Paru :
a. Inspeksi : pengembangan dada kiri dan kanan simetris, tidak nampak distress
pernafasan, tidak nampak adanya otot bantu pernafasan.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
c. Perkusi : terdapat bunyi sonor yang menandakan batas paru
d. Auskultasi : suara nafas vasikuler, tidak ada suara nafas abnormal
3. Payudara : putting nampak menonjol
a. Puting susu : puting susu nampak menonjol
b. Pengeluaran ASI : sedikit
Masalah Khusus : Tidak ada masalah pada Jantung, Paru dan payudara,
Abdomen
1. Involusi Uterus : baik, dan penurunan tinggi fundus uteri berkala.
2. Fundus Uteri : keras dan membulat
kontraksi : baik
Posisi : 2 cm dibawah pusar
3. Kandung kemih : tidak teraba
4. Fungsi pencernaan : pasien belum BAB setelah lahiran
Masalah Khusus : Tidak ada masalah pada abdomen, penurunan perdarahan berkala dan
fundus uteri keras dan membulat, hanya saja pasien belum pernah BAB setelah lahiran
Perineum dan Genital
1. Vagina :
integritas kulit : Terdapat luka robekan
2. Perineum : Ada robekan
Tanda REEDA
R : Kemerahan : tidak ada
E : Edema : tidak ada
 E : Ekimosis : tidak ada
D :Dischargeserum : tidak ada
A : Approximate : baik
Skala nyeri 4
Kebersihan : kurang bersih
3. Lokia : rubra
a. Jumlah : menggunakan pembalut, dan setengah bagian pembalut terisi
darah post partum (±80cc)
b. Jenis/warna : merah
c. Konsistensi : cair
d. Bau : amis
4. Hemorrhoid : tidak ada hemoroid pada pasien
Masalah khusus : sedikit mengalami pendarahan tapi tidak terlalu
Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas
a. Edema : tidak
b. Varises : tidak
2. Ekstremitas Bawah
a. Edema : tidak
b. Varises : tidak
Masalah khusus : tidak ada masalah pada ekstremitas
Eliminasi
1. Urin :
a. kebiasaan BAK : 4 -5 kali/hari
b. BAK saat ini : 2 x
2. Fekal :
a. kebiasaan BAB. : 1 kali/ hari
b. BAB saat ini : belum BAB
Masalah Khusus : tidak ada masalah pada sistem eliminasi
Istirahat dan Kenyamanan
1. Pola tidur : Pasien mengatakan tidur teratur sebelum MRS
a. kebiasaan tidur : Pasien mengatakan sering tidur siang dengan waktu yang tidak
menentu dan pasien juga cepat tidur pada malam hari
b. lama. : Siang 1-3 jam/hari, malam 7-8 jam/hari
 c. frekuensi : Teratur
2. Pola tidur saat ini :
a. Keluhan ketidak nyamanan : pasien mengatakan pola tidur teratur
b. Lokasi :-
c. Sifat : tertusuk-tusuk
d. intensitas : ketika bergerak
Mobilisasi dan Latihan
1. Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan sulit beraktivitas karena nyeri
2. Latihan/senam : pasien belum pernah senam selama masa nifas
Masalah khusus : tidak ada masalah pada mobilitas dan latihan
Nutrisi dan Cairan
1. Asupan nutrisi : nafsu makan : baik, pasien mengatakan mampu menghabiskan
makanan yang disediakan (1 porsi)
2. Asupan cairan : cukup, pasien mengatakan sering minum
Masalah khusus : tidak ada masalah pada nutrisi dan cairan
Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : pasien mengatakan cemas sebelum melahirkan namun
saat ini sudah tidak, pasien mengatakan menerima kehadiran bayi nya
2. Penerimaan terhadap bayi : pasien menerima bayi dengan baik
Masalah khusus : tidak ada masalah pada keadaan mental
Kemampuan menyusui : pasien mengatakan susah dalam menyusui dikarenakan ASI masih
sedikit.
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
1. Tablet penambah darah 1x1
2. Asam mefenamat 500 mg 3x1
3. Cefadroxil monohydrate 500 mg 2x1
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil Rujukan
WBC Leukosit 9.71 [10^3/µL] 5.0-10.0
Lym % 17.5 % 19-48
Neut % 79.4 % 40-74
Mid % 3.1 % 4-18
Lym # 1.70 [10^3/µL] 0.80-4.40
Neut # 7.71 [10^3/µL] 2.00-7.80
Mid # 0.30 [10^3/µL] 0.10-1.00
RBC Eritrosit 4.25 [10^3/µL] 3.60-6.50
HGB Hemoglobin 12.0 g/dL 12-16
HCT Hematokrit 34.3 % 35-52
MCV 80.8 fL 80-94
MCH 28.2 Pg 27-31
MCHC 35.0 g/dL 33-37
RDW-CV 14.4 % 20.00-15.00
PLT Trombosit 197 [10^3/µL] 150-450
MPV 9.1 fL 7.00-11.00
PDW 10.1 fL 10.00-18.00
P-LCR 21.2 % 13.00-43.00
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Agen pencedera biologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada
daerah perineum saat
bergerak
- P : Nyeri pada daerah
perineum
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pada saat pasien
beraktifitas
S : Skala 4

T : Tidak menentu
DO :
- Pasien nampak meringis saat
bergerak
DS : Ruptur periuneum Resiko Infeksi
- Pasien mengatakan ada
robekan pada saat melahirkan
- Pasien mengatakan belum
mengganti pembalut sejak
tadi malam
DO :
- Ruptur perineum tingkat II
DS : Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan
- Pasien mengatakan tidak tahu
takaran membuat sufor
DO :
- Pasien nampak memberikan
sufor pada bayinya
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
tindakan Observasi: Observasi:
keperawatan 1. Identifikasi 1. Untuk
diharapkan tingkat lokasi, mengetahui lokasi,
nyeri menurun, karakteristik, karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri kualitas, intensitas kualitas, intensitas
menurun nyeri nyeri
2. Meringis 2. Identifikasi 2. Untuk
menurun skala nyeri mengetahui skala
3. Gelisah 3. Identifikasi nilai 1-10 nyeri
menurun respon nyeri non 3. Untuk
verbal melihat bagaimana
4. Identifikasi respon nyeri klien
faktor yang 4. Untuk
memperberat dan mengetahui hal
memperingan nyeri yang dapat
5. Monitor meringankan atau
efek samping memperberat nyeri
penggunaan 5. Untuk
analgesic mengetahui apakah
Terapeutik ada efek samping
1. Berikan dari pemberian
teknik non obat
farmakologis untuk Terapeutik
mengurangi nyeri 1. Tindakan ini
2. Fasilitasi memungkinkan
istirahat dan tidur klien mendapatkan
3. Pertimbangk rasa kontrol
an jenis dan terhadap nyeri
sumber nyeri 2. Untuk
dalam pemilihan memenuhi
strategi meredakan kebutuhan istirahat
nyeri dan tidur pasien
Edukasi 3. Agar
1. Jelaskan masalah dapat
strategi meredakan teratasi dengan
nyeri optimal
2. Anjurkan Edukasi:
memonitor nyeri 1. Untuk
secara mandiri memberikan
Kolaborasi: pemahaman
Kolaborasi mengenai cara
pemberian analgetik
 meredakan nyeri
2. Pasien dapat
menilai dan
mengatasi nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
Untuk mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan klien
Resiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan Perawatan
tindakan perineum perineum
keperawatan
Observasi : Observasi:
diharapkan tingkat
infeksi menurun, 1. Inspeksi insisi Untuk melihat
dengan kriteria hasil: atau robekan keadaan perineum
1. Kebersihan
perineum (mis. pasca episiotomy
tangan meningkat
2. Kebersihan episiotomy) Terapeutik:
badan meningkat Terapeutik : 1. Agar mencegah
3. Kultur area luka
1. Fasilitasi dalam terjadinya infeksi
membaik
membersihkan pada area insisi
perineum, 2. Agar
pertahankan meningkatkan
perineum tetap rasa nyaman,
kering mengurangi rasa
2. Berikan posisi nyeri
nyaman, berikan 3. Agar
kompres es, jika meminimalisir
perlu terjadi infeksi
3. Bersihkan area Edukasi:
perineum secara 1. Agar ibu dan
teratur keluarga
Edukasi : mengetahui
1. Ajarkan pasien apabila terjadi
dan keluarga infeksi pada area
mengobservasi insisi
tanda abnormal Kolaborasi:
pada perineum
 (mis. infeksi, Untuk membantu
kemerahan, mengurangi rasa
pengeluaran nyeri
cairan yang
abnormal)
Kolaborasi:
Kolaborasi
pemberian analgesic,
jika perlu
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Observasi :
tindakan Kesehatan 1. Untuk
keperawatan mengetahui
Observasi
diharapkan tingkat kesiapan dan
pengetahuan 1. Identifikasi kemampuan
meninhkat dengan kesiapan dan pasien dalam
kriteria hasil : kemampuan menerima
1. Perilaku sesuai menerima informasi yang
anjuran informasi akan diberikan
meningkat Terapeutik Terapeutik :
2. Kemampuan Persiapan untuk
1. Sediakan materi
menjelaskan melakukan edukasi
dan media
pengetahuan kesehatan kepada
Pendidikan
tentang suatu pasien
kesehatan
topik Edukasi :
2. Jadwalkan
meningkat 1. Untuk menmberi
Pendidikan
3. Perilaku pengetahuan
kesehatan
sesuai dengan kepada klien
sesuai
pengetahuan tentang factor
kesepakatan
meningkat risiko yang dapat
3. Berikan
mempengaruhi
kesempatan
kesehatan
untuk bertanya
Agar klien dapat
Edukasi
menerapkan perilaku
1. Jelaskan factor hidup bersih dan
risiko yang sehat dalam
dapat kehidupan sehari-
mempengaruhi hari
kesehatan
2. Ajarkan
perilaku hidup
bersih dan
 sehat

3. Ajarkan
strategi yang
dapat
digunakan
untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan
sehat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

06/06/2022 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
(11:00) karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas,
pada daerah perineum
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala saat bergerak
nyeri - P : Nyeri pada daerah
3. Mengidentifikasi respon
perineum
nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor Q : Tertusuk-tusuk
yang memperberat dan R : Pada saat pasien
memperingan nyeri
beraktifitas
5. Memberikan teknik non
farmakologis untuk S : Skala 4
mengurangi nyeri T : Tidak menentu
6. Mempertimbangkan jenis O:
dan sumber nyeri dalam - Pasien nampak meringis
pemilihan strategi saat bergerak
meredakan nyeri A : Masalah belum teratasi
7. Menjelaskan strategi P : Intervensi di lanjutkan
meredakan nyeri
8. Bekolaborasi pemberian
analgetik : asam mefenamat
3x1
06/06/2022 Resiko 1. Menginspeksi insisi atau S:
(11:20) infeksi robekan perineum (mis. - Pasien mengatakan ada
episiotomy) robekan pada saat
2. Memfasilitasi dalam melahirkan
membersihkan perineum, - Pasien mengatakan
pertahankan perineum tetap belum mengganti
kering pembalut sejak tadi
3. Memberikan posisi malam
nyaman, berikan kompres O :
es, jika perlu - Ruptur perineum tingkat
4. Membersihkan area II
 perineum secara teratur A : Masalah belum teratasi
5. Mengajarkan pasien dan P : Intervensi dilanjutkan
keluarga mengobservasi
tanda abnormal pada
perineum (mis. infeksi,
kemerahan, pengeluaran
cairan yang abnormal)
06/06/2022 Defisit 1. Mengidentifikasi S:
(11:30) pengetahuan kesiapan dan kemampuan - Pasien mengatakan
menerima informasi
sudah tahu takaran
2. Menyediakan materi dan
media Pendidikan membuat sufor
kesehatan O:
3. Memberikan kesempatan - Klien dan keluarga
untuk bertanya tampak mendengarkan
4. Menjelaskan factor risiko dengan baik
yang dapat - Pasien dan keluarga
mempengaruhi kesehatan dapat menyebutkan
5. Mengajarkan perilaku kembali takaran air dan
hidup bersih dan sehat susu
A : Masalah teratasi
P : Intevensi dihentikan
07/06/2022 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi skala S:
(08:00) nyeri - Klien mengatakan skala
2. Memberikan teknik non nyeri berkurang
farmakologis untuk O:
mengurangi nyeri - KU baik
3. Bekolaborasi pemberian - TTV
analgetik : asam mefenamat TD : 110/70 mmHg
3x1 S : 36,6ºC
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
07/06/2022 Resiko 1. Memfasilitasi dalam S:
(08:20) infeksi membersihkan perineum, - Klien mengatakan sudah
mengganti pembalutnya
pertahankan perineum tetap
setiap merasa penuh
kering O:
2. Memberikan posisi - Ruptur perineum tingkat
II
nyaman, berikan kompres
 es, jika perlu A : Masalah teratasi
3. Membersihkan area P : Intervensi dihentikan
perineum secara teratur
4. Mengajarkan pasien dan
keluarga mengobservasi
tanda abnormal pada
perineum (mis. infeksi,
kemerahan, pengeluaran
cairan yang abnormal)