LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.S P3A1

DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG DEWI KUNTHI
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Disusun Oleh :

RIFA AINUN NAJIHAH

P1337420920148

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rifa Ainun Najihah NIM : P1337420920148

Tempat Praktek : Ruang Dewi Kunthi Tgl pengkajian : 20 April 2021/ 08.00 WIB

1. DATA UMUM
Identitas pasien : Identitas penanggung jawab :
Inisial klien : Ny. S Inisial suami : Tn. A
Usia : 22 th Usia suami : 26 th
Status perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 19 April 2021 pukul 07.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan nyeri pada jalan lahir.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 19 April 2021 pukul 03.00 WIB klien mengeluhkan perut terasa
seperti kencang-kencang, keluar cairan dan juga lendir darah dari jalan lahir. Klien
langsung memeriksakan diri ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pukul 05.00 WIB
dan setelah itu di rawat di Ruang Dewi Ratih untuk menjalani persalinan secara normal.
Klien masuk ruang Dewi Kunthi pada tanggal 19 April 2021. Setelah diperiksa
dihasilkan TD: 110/60 mmHg, Bayi lahir berjenis kelamin laki-laki, BB: 2660 gram,
PB: 46 cm dengan apgar score 8-10-10. Klien dirawat gabung bersama bayinya.
 Saat ini klien post persalinan spontan pervagina H1, dengan keluhan nyeri pada
jalan lahir karena luka jahitan yang muncul secara hilang timbul, ASI sudah keluar.
Klien meringis menahan nyeri dan terfokus pada nyeri yang dirasakan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien pernah dirawat di Rumah Sakit untuk menjalani operasi kuret pada tahun
2020. Kemudian apabila sakit demam, flu, batuk pilek dan diare klien membeli obat di
warung atau memeriksakan ke pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang diturunkan seperti
Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan lainnya.

C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
persalinan kelamin lahir bayi saat nifas
lahir
1 2014 SC Dokter Perempuan 2500 Sehat -

2 2018 SC Dokter Perempuan 2700 Sehat -

3 2020 kuretase Dokter - - - -

4 2021 Spontan Bidan Perempuan 2660 Sehat -

Pengalaman menyusui : pernah Berapa lama: 2 tahun

a. Riwayat Kehamilan Saat Ini (G4P2A1)
- HPL : 17 Mei 2021
- Rencana Kontrasepsi: MOW
- TFU: 2 jari dibawah pusar , DJJ: -
- Kunjungan ANC 11 kali di bidan
b. Riwayat Reproduksi Wanita
- Awal menstruasi : 13 tahun
- Lama Haid : 6 hari
- Siklus : 30 hari
- HPHT : 5 Juni 2020
 c. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan di Ruang Dewi Ratih RSWN
Tanggal/jam 19/04/2021 jam 07.43 WIB
2. Jenis kelamin bayi :Laki – laki
BB 2660 gram, PB 46 cm, LK : 31 cm, LD : 29 cm,
A/S : 8/10/10
3. Perdarahan : 50 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada
d. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Belum pernah
e. Nifas
TD: 110/60 mmHg, N: 88x/mnt, Suhu, 36,5oC, TFU: 2 jari dibawah pusar,
Kontraksi keras, Lochea Rubra ±50 cc, Klien cukup lemas, ASI sudah keluar dan
sudah mengetahui mengenai bagaimana teknik menyusui dan perawatan
payudara.

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : P3A1H0 Bayi rawat gabung : Ya
Jika tidak, alasannya : -
B. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
BB sekarang : 57 kg
BB sebelum hamil : 49 kg
Kenaikan BB : 8 kg
TB : 145 cm
IMT : 27
LILA : 23 cm
Tanda vital :
TD : 125/76 mmHg Nadi : 82 x/menit
S : 36,4 oC RR : 19 x/menit
C. Kepala Leher
1. Kepala : Kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, rambut
berwarna hitam, tidak mudah patah, tidak bercabang
2. Mata : konjungtiva tak anemis, sclera normal, tidak ada palpebrea,
kornea jernih, reflek cahaya (+), pupil isokor
3. Hidung : Normal, lubang hidung bersih, tidak ada kelainan
4. Mulut : Bibir kering, gigi bersih
5. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
6. Leher : Tidak teraba kelenjar getah bening, tidak teraba tiroid, posisi
trakea ditengah, tidak ada kelainan
7. Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

D. Dada
1. Jantung : Tidak ada nyeri dada, tidak ada sianosis, tidak ada kelainan
2. Paru : tidak ada sekret, irama nafas teratur, suara nafas vesikuler,
sonor, tidak ada kelainan
3. Payudara : bentuk payudara normal, simetris kiri dan kanan
4. Putting susu : keluar
5. Pengeluaran ASI : Ada
6. Masalah khusus : Tiadak ada masalah khusus

E. Abdomen
1. Involusi uterus : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi lemah
2. Kandung kemih : kosong
3. Diastasis rektus abdominis :
4. Fungsi pencernaan : Baik
5. Pengkajian
a. Inspeksi : simetris, datar, kontraksi keras
b. Auskultasi : bising usus 12 x/menit
c. Perkusi : timpani
 d. Palpasi : TFU 2 jari dibawah pusat.
5. Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : Baik Edema: -
Memar :- Hematom : -
2. Perineum : post op repair vagina, luka jahit
Tanda REEDA : R : kemerahan : tidak
E : bengkak : tidak

E : echimosis : tidak

D : discharge : tidak

A : approximate : tidak

Kebersihan:
Bersih

3. Lokia
Jumlah : 20 cc
Jenis/ warna : Rubra, merah
Konsistensi : berbau amis
4. Hemoroid
Derajat :- Lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri/tidak : -
5. Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

G. Eksremitas
1. Eksremitas atas : Edema: tidak
2. Eksremitas : Nyeri : tidak
Varises : tidak, lokasi: -
Tanda Homan (Homan’s Sign) : +/ -
 3. Masalah khusus : Tidak ada masalalah khusus

H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK: 4-5x sehari
BAK saat ini : saat dilakukan pengkajian, klien terpasang DC
2. BAB : Kebiasaan BAB: 1x sehari
BAB saat ini : saat dilakukam pengkajian, kliem belum BAB Konstipasi : -

I. Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola tidur : Kebiasaan baik, Lama: 8 jam, Frekuensi: Teratur
Pola tidur saat ini : Dapat tidur namun mudah terbangun karena bayi dan
masih nyeri pada perineum
2. Keluhan kenyamanan : Ya/tidak, lokasi : perineum
Sifat : Seperti dicengkram Intensitas: hilang timbul

J. Mobilisasi dan latihan

1. Tingkat mobilisasi : mobilisasi dibantu oleh keluarga
2. Latihan senam : belum
3. Masalah khusus : Tidak ada

K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupan nutrisi : Baik, nafsu makan: baik

2. Asupan cairan : Baik, cukup
3. Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : ibu senang dan bahagia terhadap bayinya
2. Penerimaan terhadap bayi : ibu dan keluarga menerima bayi nya
3. Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
 M. Kemampuan Menyusui : Ibu sudah mengetahui teknik menyusui yang benar
dan cara perawatan payudara

N. Obat- obatan : Infus RL 20 tpm, Domperidon 10 gram/8 jam,

Cefodroxil 500mg/8jam Tab, Inj Dexamethason
20 mg/8jam, Inj Dexketo 50mg/8 jam.

O. Keadaan umum ibu

Tanda-tanda Vital :
TD : 125/76 mmHg Nadi : 82 x/menit
S : 36,4 oC RR : 19 x/menit
P. Jenis Persalinan : Normal
Q. Proses Persalinan : Kala I 2 jam
Kala II 10 menit
Kala III 5 menit
Kala IV 2 jam

R. Komplikasi persalinan : Ibu: ada (hematoma vagina) Janin: Tidak ada

S. Lamanya ketuban pecah : Kondisi ketuban : Ketuban pecah pukul 03.00 WIB

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 19/04/2021
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : Tidak ada
D. Plasenta : Tali pusat: panjang: 50 cm Ukuran : Cakram, 20x20x1.5cm

Kelainan : Tidak ada

 NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 () > 100 2

Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat () menangis 1

kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan 2
fleksi sedikit aktif
Reflex ( ) Tidak ( ) gerakan () 2
bereaksi sedikit reaksi
melawan
Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan 1
kemerahan

II. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Henatologi :
PPT
PT pasien : 10.0 (L)
PT Kontrol : 11.0
INR : 0.89
PTTK / APTT
APTT pasien : 26.9
PTT Kontrol : 26.4

III. PERENCANAAN PULANG : Apabila skala nyeri VAS <2 acc pulang
A. ANALISA DATA

No Hari/tgl/jam Data Problem Kemungkinan

Penyebab
1. Selasa DS : Nyeri akut Agen pencedera
20 April - Klien mengatakan fisik (trauma
2021/ 08.15 nyeri pada luka jaitan jalan lahir)
WIB - Klien mengatakan
nyeri terasa
mencengkram
- Klien mengatakan
nyeri skala 3
DO :
- Klien tampak lemah
- Kesadaran Compos
mentis
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 3
- Klien tampak bersikap
protektif
- TD : 115/76 mmHg
- N : 78x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- T : 36.5°C

2 Selasa DS : Resiko infeksi Efek prosedur

20 April - Klien mengatakan invasive
2021/ 08.15 kurang memahami
WIB perawatan perineum
 - Klien mengatakan
nyeri pada luka jaitan
- Klien mengatakn tidak
nyaman pada bagian
perineum

DO :
- Tampak PPV : Lochea
rubra
- Tampak luka jahit post
op repair vagina h1
- Luka tampak bersih

3 Selasa DS : Ibu mengatakan ASI Menyusui Payudara

20 April sudah keluar sedikit- efektif membesar,
2021/ 08.15 sedikit, ibu mengatakan alveoli mulai
WIB merasa percaya diri terisi ASI, putting
selama menyusui menonjol
DO :
- Putting payudara
menonjol
- Asupan nutrisi Ibu baik
- Bayi tidak rewel dan
menangis setelah
menyusui
- Bayi melekat pada
payudara ibu dengan
benar
- Ibu mampu
memposisikan bayi
 dengan benar

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Selasa Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (trauma Rifa
20 April 2021/ jalan lahir)
09.00WIB
3. Selasa Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif Rifa
20 April 2021/
09.00 WIB
4. Selasa Menyusui efektif b/d Payudara membesar, Rifa
20 April 2021/ alveoli mulai terisi ASI, putting menonjol
09.00 WIB

2. PERENCANAAN

Tgl/jam No. Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Paraf

Dx Hasil
Selasa 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.05178)
20 tindakan 1. Identifikasi lokasi, Rifa
April keperawatan 1x24 karakteristik, durasi,
2021/ jam diharapkan rasa frekuensi, kualitas, skala,
09.15 nyeri pasien dapat penyebab nyeri dan respon
WIB berkurang dengan pasien terhadap nyeri.
kriteria: 2. Berikan dan ajarkan teknik
1. Nyeri pasien nonfarmakologi untuk
berkurang mengurangi rasa nyeri
2. Pasien mampu 3. Kolaborasi pemberian
 menentukan analgetik, jika perlu
skala nyeri
3. Pasien mampu
melakukan teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri
4. Pasien mengerti
akan nyeri yang
di alaminya
5. TTV dalam batas
normal
Selasa 3 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi Rifa
20 asuhan keperawatan Observasi:
April diharapkan tingkat 1. Monitor tanda gejala infeksi
2021/ resiko infeksi lokal dan sistemik
09.15 menurun dengan Terapeutik
WIB kriteria hasil sebagai 1. Cuci tangan sebelum dan
berikut : sesudah kontak dengan pasien
1. Kebersihan badan dan lingkungan pasien
meningkat 2. Pertahankan teknik aseptik
2. Kemampuan pada pasien berisiko tinggi
melakukan strategi Edukasi
control resiko 1. Jelaskan tanda dan gejala
meningkat infeksi
3. Nafsu makan 2. Ajarkan cara memeriksa luka
membaik 3. Anjurkan meningkatkan
4. Pengetahuan asupan cairan
tentang standar
asupahn nutrisi
yang tepat
 meningkat
Selasa 4 Setelah dilakukan Pijat Laktasi Rifa
20 asuhan keperawatan Observasi :
April diharapkan tingkat 1. Monitor kondisi mamae dan
2021/ status menyusui putting
09.15 membaik dengan 2. Identifikasi pengetahuan ibu
WIB kriteria hasil sebagai tentang menyusui
berikut : Terapeutik :
1. Tetesan pancaran 1. Posisikan ibu dengan nyaman
ASI : meningkat 2. Pijat mulai dari kepala, leher,
2. Suplai ASI adekuat bahu, punggung dan paudara
: meningkat 3. Pijat dengan lembut
3. Putting tidak lecet 4. Pijat secara melingkar
setalah 2 minggu 5. Libatkan suami dan keluarga
melahirkan : Edukasi
meningkat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
2. Jelaskan manfaat tindakan
3. PELAKSANAAN

No Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf

Dx
1,2,3 20 April Melakukan pengkajian S : Informasi pengkajian Rifa
2021/ secara komprehensif didapatkan dari pasien,
09.20 keluarga dan rekam medis
WIB O:
- Klien dan keluarga
kooperatif
1,2,3 20 April Melakukan S : Pasien mengatakan nyeri Rifa
2021/ pemeriksaan TTV di bagian perut dan perineum
09.45 O:
WIB  Keadaan umum pasien
tampak lemah
 TD: 126/82mmHg
 HR: 78x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36.5oC
 Skala nyeri 2 (ringan)
1,2 20 April Mengidentifikasi S: Rifa
2021/ lokasi, karakteristik, P: Nyeri pada perinium
10.00 durasi, frekuensi, Q : Pasien merasa nyeri
WIB kualitas, intensitas seperti mencengkram
nyeri R : Nyeri di bagian vagina
S : 2 (ringan)
T : Saat bergerak
 Pasien mengatakan
badan lemah
 Pasien mengatakan
 nyeri bagian perineum
O : Pasien tampak meringis
1,2,3 20 April Memposisikan pasien S : pasien mengatakan sudah Rifa
2021/ dalam keadaan yang nyaman dengan posisi nya
10.10 nyaman O : Pasien tampak rileks
WIB
1 20 April Memberikan teknik S : Pasien mengatakan Rifa
2021/ nafas dalam untuk tertarik dengan terapi yang
10.15 mengurangi rasa nyeri akan dilaksanakan
WIB O : Pasien antusias
melakukan terapi nafas
dalam
2 20 April Menjelaskan tanda dan S : Pasien mengatakan paham Rifa
2021/ gejala perdarahan dengan penjelasan yang
10.20 disampaikan
WIB O : Pasien tampak rileks
2 20 April Menjelaskan tanda dan S : Pasien mengatakan paham Rifa
2021/ gejala infeksi dengan penjelasan yang
10.30 disampaikan
WIB O : Pasien tampak rileks
2 20 April Mengajarkan cara S : Pasien mengatakan paham Rifa
2021/ memeriksa kondisi luka dengan penjelasan yang
10.35 disampaikan
WIB O : Pasien tampak rileks
2 20 April Mengajarkan cara S : Pasien mengatakan paham Rifa
2021/ perawatan perineum dengan penjelasan yang
10.35 yang tepat disampaikan
WIB O : Pasien tampak rileks
3 20 April Mengajarkan klien dan S : pasien dan keluarga Rifa
2021/ keluarga tentang pijat mengatakan memahami cara
11.00 oksitoksin melakukan pijat ksitoksin
 WIB O:
- Keluarga mempraktikan
pijat oksitoksin pada
klien
20 April Melepas infus dan S : klien bersedia dilepas Rifa
2021/ selang kateter urin infus dan selang kateter
11.15 O:
WIB - Klien BLPL
- Klien tampak rileks
20 April Mengajarkan kegel S : klien mau diajarkan Rifa
2021/ exercise latihan kegel exercise
11.20 O:
WIB - Klien mempraktikan
latihan kegel exercise

4.
5. EVALUASI

No. Hari/Tgl Catatan Perkembangan Paraf

Dx
1 20 April 2021/ S : klien mengatakan nyeri sudah Rifa
13.00 WIB berkurang
O:
- Skala nyeri : 2 (ringan)
- Pasien tampak rileks
A : Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
(trauma jalan lahir) sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Berikan dan ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2 20 April 2021/ S : Klien mengatakan nyeri mulai Rifa
13.10 WIB berkurang pada luka jaitan
O:
- Tampak PPV : Lochea rubra
- Tampak luka jahit post op repair
vagina h1
- Luka tampak bersih
A : masalah Resiko infeksi b/d efek
prosedur invasive sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
- Monitor tanda gejala infeksi lokal
 dan sistemik
3 20 April 2021/ S : Ibu mengatakan ASI sudah keluar Rifa
13.15 WIB lancar
O:
- Putting payudara menonjol
- Asupan nutrisi Ibu baik
- Bayi tidak rewel dan menangis
setelah menyusui
- Bayi melekat pada payudara ibu
dengan benar
- Ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
A : masalah Menyusui efektif b/d
Payudara membesar, alveoli mulai terisi
ASI, putting menonjol
P : intervensi dihentikan