ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny V Dengan Inpartu

Di Ruang VK Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

Disusun Oleh :

ELLIYAH ROSYIDAH
NIM : 2002031801

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal masuk : 7 Februari 2021 Jam masuk : 13:00

Ruang/kelas : Sakinah /II Kamar No. : 9

Pengkajian tanggal : 8 Februari 2021 Jam : 08:00

IDENTITAS

Nama pasien : Ny. V Nama suami : Tn. R

Umur : 25 tahun Umur : 25 tahun

Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kedungsogo 1/1 Sugio Alamat : Kedungsogo 1/1 Sugio

Lamongan Lamongan

Status perkawinan : Kawin

A. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. DATA SUBYEKTIF
a. Alasan datang ke RS / keluhan utama : perut terasa kenceng – kenceng

b. Riwayat Kesehatan sekarang : Pasien datang dengan keluhan perut kenceng kenceng
sejak 2 hari ini, dan semakin sering mulai kemarin malam tidak disertai dengan keluar
cairan maupun darah dan lendir dari jalan lahir.Pasien datang ke IGD pada tgl 7/2/21
jam 10:00 dan kemudian masuk ke ruang sakinah 9 pada jam 13:00. Saat pengkajian
pasien pembukaan 1, perut terasa kenceng – kenceng dengan interval 20 menit selama 4
detik dan di rasakan masih jarang jarang.Pasien mengeluh nyeri saat perut kenceng
kenceng, nyeri yang di rasakan skala 4. Pasien tampak meringis. Gerak janin
kuat,palpasi fu 3 jr bpx, letak kepala, DJJ 142x/menit. Pasien merasa cemas dan
khawatir akan proses persalinannya
c. Riwayat Kesehatan yang lalu : pasien tidak pernah menderita DM maupun HT baik
selama belum hamil maupun saat kehamilan ini
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :

 Menarche : umur 12 tahun Siklus : Teratur

 Banyaknya : -/+ 200 cc Lamanya : 7 - 8 hari
 HPHT : 01 Mei 2020 Keluhan : Tidak ada

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

N TAHUN Umur Penyulit Jenis Penolo Peny Laser Infeksi Perdar Jen BB PJ
O. keham ng ulit asi ahan is
ilan

1. Hamil 37 Tidak Spon Dokter Tidak Tidak Tidak Tidak LK 2.7 49

ini mgg tan

B. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G 1P0A0H0 37 Mgg

Imunisasi : TT 1 – sudah √ belum

TT2 – sudah √ belum

ANC periksa setiap bulan di RSML

Keluhan selama hamil :

√ mual

√ muntah

– pusing kadang-kadang

Pengobatan selama hamil – ya √ tidak

Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia 16 minggu

Rencana perawatan bayi : ( √ ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

 Breast care : ( √ ) Ya ( ) Tidak

 Perineal care : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya (√ ) Tidak
 Menyusui : ( √ ) Ya ( ) Tidak
C. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 5/2/2021 jam 07:00

– teratur √ tidak

interval : 20 menit

lama : 4 detik

Kekuatan : lemah

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.

Jumlah :

3. Periksa Dalam : Jam : 15:00

Oleh : Bidan

Hasil : VT 1 cm

Effecement 25 %

Ketuban : + / -

Presentasi anak : Kepala

Bidang Hodge : I

4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 7/2/2021 Jam :16:00
- Lama kala I : 17 Jam
- Pengobatan yang didapat : Infus RL

b. Kala II :
- Mulai : Tgl Jam
- Lama kala II : Jam
- Pengobatan yang didapat :
- Penyulit :
- Cara mengatasi :
 - Keadaan bayi :
Lahir tgl : 8/2/2021 Jam 09:00

Jenis Kelamin : Laki-laki

Apgar Score menit ke-1 : 7

Apgar Score menit ke-5 : 9

c. Kala III
- Mulai : Tgl 8/2/2021 Jam 09:00
- TFU
- .kontraksi uterus : – baik – jelek
- Lama Kala III : 2 Jam
- Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan
sebutkan

- Kotiledon : – lengkap – tidak

- Selaput : – lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : cc. karakteristik
- Pengobatan yang didapat :

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : Baik
- Tanda vital :
TD : 129/79 .mmHg S : 36.74°C

N : 87 X/menit

TFU : 3 jari di bawah pusat

- Kontrakssi uterus : √ baik – jelek

- Perdarahan : –√ Ya – tidak Jumlah : 100 CC
- Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting :

3. . Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya (√ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan

 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi

 Masalah yang terjadi :
4. Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada

Pengobatan yang didapat : vitamin (folas )

Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit diabetes mellitus

( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ………………………………………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3x/hari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan rumah : nasi,lauk pauk dan buah
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan :

2. Pola eliminasi
BAK

a. Frekwensi : 4 - 5 kali/hari
b. Warna : jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : pada akhir kehamilan sering BAK
BAB
a. Frekwensi : 2 hari sekali

b. Warna : kuning

c. Bau : khas

d. Konsistensi : lembek
e. Keluhan :
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi : 3x/hari
 Sabun : (√ ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :3 - 4 x/hari
 Waktu : (√ ) Pagi ( √ ) sore ( √ ) Setelah makan
 c. Cuci rambut
 Frekwensi : 1x/hari
 Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 8 – 9 Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : berdoa
Keluhan : saat umur kehamilan menginjak 9 bln lebih sering terbangun

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : melakukan pekerjaan ibu rumah tangga
 Waktu bekerja : (√ ) Pagi ( √ ) sore ( ) Malam
 Olah raga : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : jalan kaki

Frekwensi : 1x/hari

 Kegiatan waktu luang :

 Keluhan dalam aktifitas : gampang lelah
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya ( √ ) Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : cukup Kesadaran : komposmetis
 Tekanan darah : 135/86 mmHg Nadi : 93.x/menit
 Respirasi : 20x/mnt Suhu : 36.5 C
 Berat badan : 70 kg Tinggi badan : 155 .cm
1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : (√ ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( √ ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
( √ ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas

 Suara nafas : ( √ ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler

( ) Ronkhi ( ) Wheezing

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 93.x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi :( ) Carries (√ ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya : …………………………………………………………………………………
5. Sistem Uro Genital :
 BAK
- Pola rutin : 4 – 5 .x/hari (√ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

- Warna : ( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan

( ) Merah ( ) Putih

- Lainnya : …

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( √ ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya :

7. Dada dan Axilla

 Mammae : membesar (√ ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : kecoklatan
 Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( √ ) Belum
D. Data Penunjang
1. Laboratorium :
DL lengkap
- Hb : 10,1 (13,0 – 18,0)

- LED 1 : 54 (0–1)

- LED 2 : 82 (1–7)

- Hematokrit : 33,1 ( 35,0 – 47,0 )

- Leokosit : 6,8 ( 5,0 – 11,0 )

- Neotropil : 79,1 ( 49,0 – 67,0 )

- Trombosit : 159 ( 150 – 450 )

- PT : 14,40 ( 10.30 – 6.30 )

- APTT : 23,30 ( 24.20 – 38.20 )

- Hbs Ag : Negatif

- Anti HIV : Non reaktif

Urine lengkap

Glukosa --> Hasil : Negatif [ Negatif ]

Bilirubin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Keton urine --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
SG --> Hasil : 1.025 [1.005 - 1.030 ]
Darah --> Hasil : negatif [ Negatif ]
PH --> Hasil : 6.0 [ Negatif ]
Protein --> Hasil : Negatif[ Negatif ]
Urobilin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Nitrit --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Lekosit esterase --> Hasil : Negatif [ ]
bakteri --> Hasil : +1 : (sedikit/HPF ) [ negatif ]
Silinder --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Cylinder eritrosit --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Cylinder lekosit --> Hasil : Negatif [ Negatif ]

Epitel --> Hasil : Epitel transisional 1+ [ 0-2/plp ]

 Eritrosit urine --> Hasil : 1+ [ Negatif ]
Hyalin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Jamur Urin --> Hasil : positif 2 [ Negatif ]
Kristal Amorfp Urat --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Kristal Ca. Ox --> Hasil : 1+ [ negatif ]
Kristal Uric Acid --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Lekosit urine --> Hasil : positif 2 [ 0.2/plp ]
Parasit Urin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]

2. USG : Djj baik , BPD 9.5 cm ,EDD Februari 2021

3. Rontgen : Tidak ada
4. Terapi yang didapat
- Infus RL 20 tetes/menit

- Observasi his dan Djj

Lamongan, 10 Februari 2021

Pemeriksa

( Elliyah Rosyidah )

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Tgl No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

08/02/2 1 - Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik

1
2 - Ansietas (D.0080) berhubungan dengan krisis situasional
08/02/2
1

ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. MAYOR: Kontraksi uterus Nyeri akut

DS: pasien mengatakan perut terasa (D.0077)
kenceng – kenceng ,nyeri skala 4
DO:
Pengeluaran
- k/u : baik
mediator nyeri
- wajah tampak meringis
- pembukaan 1
- his timbul durasi 4 menit
Merangsang neuro
MINOR: Reseptor

DS:
DO: Nyeri akut

Tekanan darah : 135/87 mmHg

Nadi : 93 x/menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36 ,4℃

2 MAYOR: Rencana tindakan Ansietas

operasi atau
DS: pasien mengatakan cemas dan Pembedahan (D.0080)
khawatir karena akan menjalani
persalinan
DO: Krisis situsioanl
- k/u : baik
- wajah tampak tegang
MINOR: Ansietas
DS:
DO:
Tekanan darah : 135/87 mmHg
Nadi : 93x/menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36 ,4℃
 INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

NO
(SDKI) (SLKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri Setelah 1.Nyeri menurun MANAJEMEN NYERI
akut(D.0077) dilakukan (I.08238)
2.Meringis menurun
berhubungan tindakan
Observasi :
dengan agen keperawatan 3.Ketegangan otot
pencedera fisik selama 1x24 menurun 1.Identifikasi lokasi,
jam karakteristik, durasi,
4.Kesulitan tidur
diharapkan frekuensi, kualitas,
menurun
tingkat nyeri intensitas nyeri.
menurun 5.Frekuensi nadi
2.Identifikasi skala nyeri
(L.08066) membaik
3.Identifikasi respon nyeri
6.Tekanan darah
noN vebal
membaik
4.Identifikasi faktor yang
7.Nafsu makan
memperberat dan
membaik
memperingan nyeri

5.Monitor efek samping

penggunaan analgesik

Terapeutik :

1.Berikan tehnik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(misal TENS, hypnosis,
terapi musik)

2. Fasilitas istirahat dan

tidur

3.Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri.
 Edukasi :

1.Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri

2.Jelaskan startegi
meredakan nyeri

3.Anjurkan memonitor
nyeri secara mendiri

4.Anjurkan menggunakan
analgesik secara cepat

5.Ajarkan tehnik non

farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
analgesik jika perlu.

2 Ansietas Setelah - Verbalisasi REDUKSI ANSIETAS

berhubungan (I.09314)
dilakukan kebingungan
dengan krisis
situasional tindakan menurun Observasi
(D.0080)
keperawatan - Verbalisasi 1.Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah
1x24 jam di kuwatir akibat
harapkan kondisi yang di 2.Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
tingkat hadapi menurun
3.monitor tanda –tanda
ansietas - Perilaku gelisah ansietas (verbal dan non
menurun menurun verbal)
(L.09093) perilaku tegang Terapiutik
menurun 1.Ciptakan suasana
terapiutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
2.Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
3.Dengarkan dengan
penuh perhatian
4.Pahami situasi yang
membuat ansietas
5.Gunakan pendekatan
yang tenang dan
menyakinkan
6.Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanani
7.Motivasi mengidentiikai
situasi yang memicu
kecemasan
8.Diskusikan perencanaan
realistis tentang
peristiwa yang akan
dating
Edukasi
1.Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin akan di alami
2.Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
3.Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
 IMPLEMENTASI

No.
Tgl Jam Implementasi Respon pasien
Diagnosa

08/02/2021 1 17:00 1. Mengidentifikasi 1.pasien mengatakan perut

lokasi,karakteristik,dura terasa kenceng -kenceng,his
si, kualitas nyeri jarang (durasi bila timbul 4-
menit) wajah tampak
meringis
17:05 2. Mengidentifikasi skala 2.Skala nyeri 4
nyeri
3.Nyeri bertambah jika di
17:10 3.Mengidentifikasi faktor buat gerak,berkurang saat di
yang memperberat dan buat miring kanan/kiri
memperingan nyeri
4.pasien mengikuti anjuran
17:15 4.Memberikan tekhnik perawat dan melakukan
non farmakologis untuk tarik nafas panjang saat
mengurangi nyeri kontraksi
( dengan tekhnik
relaksasi tarik nafas
panjang)
5.Tensi:135/87 mmhg
17:25 5.Mengobservasi TTV
Nadi: 93x/ mnt

RR; 20 x/ mnt

Suhu: 36,4℃

08/02/2021 2 17:30 1.Mengidentifikasi saat 1. pasien merasa cemas akan

tingkat ansietas berubah menjalani persalinan
2. memonitor tanda – 2.Pasien tampak
07:35 tanda ansietas (verbal dan
tegang,pasien mengatakan
non verbal)
cemas dan khawatir
3. menciptakan suasana
07:40 terapiutik untuk 3.Pasien koperatif mengikuti
menumbuhkan anjuran perawat
kepercayaan

07:45 4. menemani pasien untuk

mengurangi kecemasan 4.pasien merasa lebih tenang
dan mengarkan dengan saat di ajak ngobrol
penuh perhatian

17:50 5. pasien mengerti tindakan

5. menjelaskan prosedur
 tindakan yang akan di yang akan di lakukan
lakukan

09/02/2021 1 07:20 1.Mengidentifikasi 1.pasien mengatakan nyeri

lokasi,karakteristik,dura luka bekas epis skala 4
si, kualitas nyeri

07:25 2.Memberikan tekhnik

non farmakologis untuk 2.pasien mengikuti anjuran
menguranggi nyeri perawat dan melakukan tarik
( dengan tekhnik relaksasi nafas panjang saat luka terasa
tarik nafas panjang nyeri

3.Mengobservasi TTV 3.Tensi:115/84 mmHg

07:30
Nadi: 89x/ mnt

RR; 20 x/ mnt

Suhu: 36,6℃

4.Mengidentifikasi faktor 4.nyeri meningkat bila di

07:35 pakai mobilisasi
yang memperberat dan
memperingan nyeri ( duduk,jalan) dan
berkurang bila di pakai
istirahat

08:00 5.memberikan injeksi 5.pasien mengatakan nyeri

santagesic 1 amp berkurang setelah di
suntik.nyeri skala 4

09/02/21 2 08:15 1. Mengidentifikasi saat 1. Pasien sudah tidak cemas

tingkat ansietas berubah lagi setelah menjalani
persalinan

2. memonitor tanda – 2. pasien sudah tidak tegang

08:20 tanda ansietas (verbal dan lagi dan sudah merasa senang
non verbal) anaknya sudah lahir dengan
selamat

08:25 3. menciptakan suasana 3.pasien merasa nyaman saat

terapiutik untuk ngobrol dengan perawat
menumbuhkan
kepercayaan
08:30 4. menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan
dan mendengarkan 4.pasien tampak ceria saat
dengan penuh perhatian bercerita tentang bayinya
 EVALUASI

Tgl Jam No. DX SOAP

08/02/2021 20:00 1 S:Pasien mengatakan perut terasa kenceng-kenceng

,hilang timbul.nyeri skala 4

O:ku cukup

Wajah tampak meringis

His jarang (durasi bila timbul selama 4 menit)

Tensi:125/ 81 mmHg

Nadi: 87 x/ mnt

RR: 20 x/ menit

Suhu: 36,5 ℃

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan,diharapkan dalam waktu 1x24

jam Tingkat nyeri berkurang

19/01/2021 20:00 2 S: Pasien mengatakan cemas dan khawatir karena akan

di lakukan tindakan operasi SC nanti jam 21:00

O: ku cukup

Tensi: 125/ 81 mmHg

Nadi: 87 x/ mnt

RR: 20 x/ mnt

Suhu: 36,5℃

Wajah tampak tegang

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan, Di harapkan dalam waktu

1x24 jam cemas berkurang

09/02/2021 10:00 1 S:Pasien mengatakan nyeri luka post epis skala 4

 O:ku cukup

Wajah meringis

Tensi:132/ 81 mmhg

Nadi: 88 x/ mnt

RR: 20 x/ menit

Suhu: 36,6 ℃

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan,diharapkan dalam waktu 1x24

jam Tingkat nyeri berkurang

09/02/2021 10:00 2 S: Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi

O: ku cukup

Tensi: 132/81 mmHg

Nadi: 88 x/ mnt

RR: 20 x/ mnt

Suhu: 36,6℃

Wajah sudah tidak tegang

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan