FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

Tanggal masuk : 5 -1 - 2021 Jam masuk : 01.30 WIB

Ruang/kelas : Sakinah Kamar No. : 11
Pengkajian tanggal : 6 - 1- 2021 Jam : 09.00 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. “S” Nama suami : Tn. “H”
Umur : 41 th Umur : 45 th
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mlaten RT 3 RW 2 Alamat : Mlaten RT 3 RW 2
Kebomlati Plumpang Tuban
Status perkawinan : Kawin

B. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Penyakit :
Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan di jalan lahir sejak persalinan kemarin, nyeri skala
4, nyeri terasa seperti tertusuk , nyeri berkurang jika mendapat obat anti nyeri dan nyeri
bertambah jika terlalu banyak dibuat gerak.
3. Riwayat penyakit yang pernah di derita ;
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan tidak pernah
menderita penyakit menurun seperti hipertensi dan DM.
4. Tempat Perawatan : Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
5. Yang memberi perawatan/pengobatan : Dokter “E” SpOG
6. Program Pengobatan yang di jalani : -
7. Rencana mengikuti KB : -
C. RIWAYAT KEHAMILAN
1. G1P1A1H1, usia kehamilan 39/40 minggu
2. Periksa Hamil : Y / tidak dimana :Dokter dan bidan berapa kali : 2 bulan sekali
3. Imunisasi TT : ya / Px lupa TT I Tgl : - , TT2 Tgl : -
4. Penyakit / kelainan /keluhan saat kehamilan :
Selama kehamilan klien mengatakan kadang mengeluh nyeri perut dan mual pada trimester
pertama
5. Pengobatan yang dijalankan saat hamil : -
6. Cara perawatan buah dada : sudah mengerti / belum, sudah dilaksanakan / belum
D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Partus Tanggal :05 – 01 – 2021 , Jam :00:35 WIB
2. Jenis Persalinan : Spontan Lamanya : 30 menit
3. Penolong : Bidan tempat persalinan : RS. Muhammadiyah Lamongan.
4. Keadaan Anak : jenis Kelamin P, Apgar Score : 7 - 8
BB / TB :3050 gr / 51 cm, kelainan : -
5. Perdarahan Kala III : ±300 cc, kala IV : ± 100 cc, kondisi saat kala IV : Ku
baik,sadar,tidak anemis,kontraksi kuat,perdarahan normal

E. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Tidur / Istirahat :
Waktu Tidur : 7 Jam
Waktu Bangun : Jam 04.30 WIB
Masalah Tidur : -
Hal-hal yang mempermudah tidur : membaca do’a
Hal-hal yang mempermudah terbangun : saat mau BAK dan berisik
2. Pola Eleminasi :
a. BAK : pasien terpasang DC dengan produksi ± 400 cc / shift
b. BAB : selama MRS klien BAB 1x
c. Kesulitan BAK/BAB : -
d. Upaya mengatasi masalah tersebut : -
3. Pola Makan dan Minum :
a. Jumlah dan Jenis makanan :
Klien mengatakan makan habis 1 porsi dengan komposisi nasi, lauk pauk dan sayur. Dan
minum air putih dan susu 1 gelas
b. Waktu pemberian makanan :
Klien mendapatkan makan sesuai dengan jadwal pemberian makan yaitu sehari 3 kali pagi,
siang dan sore.
c. Jumlah dan jenis cairan :
RL 20 tpm
d. Waktu pemberian cairan :
Klien mendapatkan cairan 500 cc / 8 jam
e. Pantangan : -
f. Masalah makan dan minum :
Kesulitan mengunyah :-
Kesulitan menelan :-
Mual dan muntah :-
Tidak dapat makan sendiri :
Upaya mengatai masalah tersebut :-
4. Kebersihan Diri / Personal Hygiene :
a. Pemeliharaan badan : Klien mandi sehari 2 kali dibantu oleh keluarga sendiri
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : Klien sikat gigi dan berkumur sehari 2 kali pada pagi dan
sore hari
c. Pemeliharaan kuku :Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS memotong kuku tangan
5. Pola Kegiatan / Aktifitas Lain
Klien mengatakan selama MRS klien tidur, duduk dan sudah bisa berjalan ke kamar mandi
dengan bantuan keluarga.

F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Komunikasi :Klien mengatakan selalu berkomunikasi dengan baik bersama keluarga dan
petugas kesehatan.
2. Orang yang paling dekat dengan klien : orang yang terdekat dengan klien adalah suami klien.
3. Penyesuaian dengan Bayi : Klien merasa senang dengan kelahiran bayinya
4. Post partum blues : ada / tidak Uraikan: -

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Pemeriksaan TTV :
Kesadaran (GCS) : 456
Tekanan darah : 117/74 mmhg Nadi : 93 x/menit
Respirasi : 18 x / menit Suhu : 36⁰C
Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 156 cm
3. Kepala/leher
 Wajah : bersih, tidak pucat
 Mata : Skera putih, konjungtiva merah muda
 Mulut / bibir : lembab, tidak ada sariawan
 Leher : Tidak ada bendungan vena Jugularis, tidak ada benjolan di leher
4. Dada /Axilla
a. Pernafasan :
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( - ) Sumbatan, jelaskan :…………………………
 Pernafasan : ( - ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
 Suara nafas : ( √ ) Vesikuler / normal ( - ) Bronkovesikuler
 ( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( - ) Ya ( √ ) Tidak
 Lain-lain: -
b. Jantung
 Kecepatan denyut apical : 83 x/menit
 BJ I / BJ II : Tunggal
 Irama : ( √ ) Teratur ( - ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ya / tidak, ( - ) Murmur ( - ) Gallop
c. Payudara :
 Areolla mammae : Coklat
 Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( - ) Kedalam ( - )
 Colostrum : Keluar ( √ ) Ya ( - ) Belum
 Pembengkakan payudara : ya / tidak, nyeri tekan : ya / tidak
 Kelainan payudara : abses ( - ), nodul ( - ),
 Lain-lain sebutkan : -

5. Abdomen :
 Linea : Alba/Negra, Sdtriae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi : ya / tiak, kondisi luka :Bersih terdapat darah sedikit
 TFU: 2 Jari dibawah pusat
 Kontraksi : -
 Kondisi vesika urinaria : Distensi : Ya / Tidak
 Bising usus : 20 x/mnt

6. Genital
 Keadaan perineum : Utuh / laserasi
 Luka Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi : ( + ) Medialis, ( - ) Lateralis, ( - ) Mediolateralis
 Kondisi luka : luka jahitan baik, perdarahan normal
Tanda–tanda infeksi : -
Oedem / hematom ( - ) , kemerahan (-), nyeri tekan (-)
 Lokhea: rubra
Warna : merah kehitamnan Banyaknya : ± 100 cc/4 jam Bau : amis

7. Ekstrimitas :
Akral : hangat wana kulit : merah
Udema : tidak Pitting Udema : tidak
Homan’s sign : ya / tidak
H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ( Tanggal : 05 Januari 2021 )
Gula Darah Acak --> Hasil : 109
Metode 1 --> Hasil : Non Reaktif [ Non Reaktif ]
Hbs Ag --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Glukosa --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Bilirubin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Keton urine --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
SG --> Hasil : 1.010 [ ]
Darah --> Hasil : Positif ++ [ Negatif ]
PH --> Hasil : 7.0 [ Negatif ]
Protein --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Urobilin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Nitrit --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Lekosit esterase --> Hasil : +/- [ ]
bakteri --> Hasil : 2+ ( Banyak /HPF ) [ negatif ]
Silinder --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Cylinder eritrosit --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Cylinder lekosit --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Epitel --> Hasil : Epitel Squamous : 4+ ( >30 - 1/2 /LPF )
Epitel Transisional : 2+ ( 7-8 /HPF ) [ 0-2/plp ]
Eritrosit urine --> Hasil : 2+ ( 6-8 /HPF ) [ Negatif ]
Hyalin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Jamur Urin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Kristal Amorfp Urat --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Kristal Ca. Ox --> Hasil : Negatif [ negatif ]
Kristal Uric Acid --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
Lekosit urine --> Hasil : 1+ ( 2-3 /HPF ) [ 0.2/plp ]
Parasit Urin --> Hasil : Negatif [ Negatif ]
PT --> Hasil : 13.00 [ 10,3 - 16,3 ]
APTT --> Hasil : 24.80 [ 24,2 - 38,2 ]
Lekosit --> Hasil :7.5 [ 4.0 - 11.0 ]
Neutropil --> Hasil : 66.7 [ 49.0 - 67.0 ]
.Limposit --> Hasil : 15.8 [ 25.0 - 33.0 ]
Monosit --> Hasil : 10.3 [ 3.0 - 7.0 ]
Eosinopil --> Hasil : 0.8 [ 1.0 - 2.0 ]
Basofil --> Hasil : 0.2 [ 0.0 - 1.0 ]
.Eritrosit --> Hasil : 4.41 [ 3.80 - 5.30 ]
.Hemoglobin --> Hasil : 11.4 [ P13,0 - 18,0 L14,0 -18,0 ]
Hematokrit --> Hasil : 37.2 [ L 40 -54 P 35 - 47 ]
MCV --> Hasil : 86.60 [ 87.00 - 100 ]
MCH --> Hasil : 26.80 [ 28.00 - 36.00 ]
MCHC --> Hasil : 30.90 [ 31.00 - 37.00 ]
RDW --> Hasil : 14 [ 10 - 16.5 ]
 Trombosit --> Hasil : 286 [ 150 - 450 ]
MPV --> Hasil : 6 [ 5 - 10 ]
.Laju Endap Darah 1 --> Hasil : 23 [ 0 - 1 ]
.Laju Endap Darah 2 --> Hasil : 34 [ 1 – 7 )

2. USG : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat :
Infus RL 20 tpm
Oral : Asam mefenamat 3x500mg
Pospargin 3 x 1 tab

I. DATA TAMBAHAN
-
Lamongan, 6 Januari 2021
Pemeriksa

( Niswatin Hasanah )
 ANALISA DATA

NAMA : Ny “ S “
NO. REG. : 80.59..XX
N ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. S : Klien mengatakan nyeri pada Dilatasi Serviks Nyeri melahirkan
luka jahitan di jalan lahir sejak
persalinan kemarin, nyeri skala 4,
nyeri terasa seperti tertusuk , nyeri
berkurang jika mendapat obat anti
nyeri dan nyeri bertambah jika
terlalu banyak dibuat gerak.
O:
- Wajah meringis
- Pelan-pelan saat duduk dan
berjalan
- Uterus teraba membulat
- TD : 117/74 mmHg.
- Nadi : 93 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C

2 S : Klien mengatakan keluar darah Ketuban pecah Termoregulasi tidak

lewat jalan lahir setelah melahirkan, sebelum waktunya efektif
mengganti pembalut tiap 4 jam, 1
pembalut penuh.
O:
- Ku cukup
- perdarahan 1 pembalut penuh ±
100cc dalam 4 jam
- akral hangat
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA : Ny. “S”

NO. REG. : 80.59.XX
N TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TTD
O MUNCUL TERATASI
1 6 Januari 2021 Nyeri melahirkan (D.0079) 7 Januari 2021
berhubungan dengan dilatasi
serviks

Termoregulasi tidak efektif

(D.0149) berhubungan dengan
2 6 Januari 2021 ketuban pecah sebelum waktunya 7 januari 2021
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny. “S”
NO. REG. : 80.59.XX
No Diagnosis Tujuan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
1 Nyeri Setelah dilakukan -Kemampuan a. Observasi
melahirkan asuhan selama aktivitas meningkat - Identifikasi lokasi,
(D.0079) 1 x 7 jam -Keluhan nyeri karakteristik, durasi,
berhubungan diharapkan menurun frekuensi, kualitas,
dengan tingkat nyeri -Sikap protektif intensitas nyeri
dilatasi menurun . menurun - Identifikasi skala nyeri
serviks -Perineum terasa - Identifikasi respon nyeri
tertekan menurun non verbal
-Uterus terasa b. Terapeutik
membulat menurun - Berikan teknik non
-Frekuensi nadi famakologi untuk
membaik menggurangi rasa nyeri
destraksi relaksasi
c. Edukasi
- Anjurkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
asam mefenamat 3 x 500
mg

2 Termoregulasi Setelah dilakukan -Menggigil a. Observasi

tidak efektif asuhan selama menurun - Identifikasi kesiapan dan
(D.0149) 1 x 24 jam -Kulit merah kemampuan menerima
berhubungan diharapkan menurun informasi
dengan perdarahan -Vasokontriksi b. Terapeutik
ketuban pecah menurun perifer menurun - Sediakan materi dan
sebelum -Pucat menurun media pendidikan
waktunya -Takikardi menurun kesehatan
-Suhu tubuh c. Edukasi
membaik - Ajarkan kompres hangat
-Tekanan darah jika demam
membaik - Anjurkan memperbanyak
-Ventilasi membaik minum
- Anjurkan minum
analgesic jika merasa
pusing
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. “S”

NO. REG. : 80.59..XX
Tgl Jam Implementasi Respon Pasien
6/1/2021 10.00 - mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri pada
karakteristik, durasi, frekuensi, luka jahitan di jalan lahir,
kualitas, intensitas nyeri , nyeri skala 4,
skala nyeri serta respon nyeri
non verbal

10.10 - menganjurkan dan - Klien melakukan tarik nafas

memberikan teknik non panjang saat merasa nyeri,
famakologi, lingkungan yang posisi tidur kepala lebih tinggi
nyaman serta posisi yang
nyaman untuk menggurangi
rasa nyeri destraksi relaksasi
serta smenganjurkan
menggunakan
- teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

10.15 - Memeriksa frekuensi nadi , - TD : 117/74 mmHg.

TD ,suhu dan pernafasan - Nadi : 93 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C

10.15 - Memberikan obat analgetik - Pasien mendapat oral asam

mefenamat 1 tablet
-
 10.20 - Identifikasi kesiapan dan - Klien mengatakan siap
kemampuan menerima menerima operasi
informasi

10.25 - Ajarkan kompres hangat jika - Klien mengerti cara

demam mengkompres dengan benar

10.30 - Anjurkan memperbanyak - Klien minum kurang lebih 8

minum gelas per hari

11.00 - Anjurkan minum analgesic jika - Klien minum asam mefenamat

merasa pusing bila pusing

6/1/2020 08.00 - mengidentifikasi lokasi, - Klien mengatakan nyeri bekas

1 karakteristik, durasi, frekuensi, jahitan berkurang skala 3.
kualitas, intensitas nyeri ,
skala nyeri serta respon nyeri
non verbal.

08.10 - Memberikan obat analgetik - Pasien mendapat obat asam

mafenamat 1 tab

08.15 - Memeriksa frekuensi nadi , - TD : 115/76 mmHg.

TD ,suhu dan pernafasan - Nadi : 75 x/menit
- RR :18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
 EVALUASI
NAMA : Ny. “S”
NO. REG. : 80.59..XX
Tgl Jam No Dx SOAP
6/1/202 16.00 1 S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada luka jahitan jalan
1 lahir skala 4
O:
- K/U cukup
- GCS 456
- TD : 117/74 mmHg.
- Nadi : 93 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
- Wajah kadang masih meringis
A : Nyeri melahirkan belum teratasi
P : Diharapkan dalam waktu 1 x 24 jam rasa nyeri melahirkan
berkurang

16.00 2 S : Klien mengatakan perdarahan normal, sehari ganti 5x

O:
- K/U cukup
- GCS 456
- TD : 117/74 mmHg.
- Nadi : 93 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
- Tidak pucat
A : termoregulasi tidak efektif teratasi sebagian
P : Diharapkan dalam waktu 1x 24 jam termoregulasi tidak
efektif berkurang.
 12.00 1 S : klien mengatakan nyeri bekas jahitan skala 3
7/1/202 O:
1 - TD : 115/76 mmHg.
- Nadi : 75 x/menit
- RR :18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
- Wajah jarang meringis
A : nyeri melahirkan teratasi sebagian
P : Diharapkan dalam waktu 1 x 24 jam rasa nyeri melahirkan
berkurang

12.30 2 S : Klien mengatakan perdarahan normal, ganti pembalut sehari

4x
O:
- K/U cukup
- GCS 456
- TD : 115/76 mmHg.
- Nadi : 75 x/menit
- RR :18 x/menit
- Suhu : 36⁰ C
- Tidak anemis
A : termoregulasi tidak efektif teratasi
P : intervensi dihentikan