FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :Rabu/27 Januari 2021
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : RS TNI AU ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Kevin Wikanata Prakasa Tanda Tangan

Nim : 112019259

……………………..

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Fitriana Mahawati Nuryadi,SpOg

……………………..

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny.RF Nama suami : Tn. DR

Umur : 30 Umur : 30 Tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : S2
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Minang Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : jl kamboja 7 RT 10 Alamat : jl kamboja 7 RT 10 RW
RW 03 halim jakarta 03 halim jakarta
 A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 20 Januari 2021 Jam: 22,15 WIB

1. Keluhan Utama:

Keluar air jernih pada jalan lahir sejak pukul 05.00 WIB

2. Riwayat perjalanan penyakit:

Seorang wanita hamil berusia 30 tahun datang ke IGD Rumah Sakit TNI AU Esnawan
Antariksa pukul 22.15 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan keluar air dari jalan lahir
sejak 17 jam SMRS. Pasien mengatakan sebelum cairan keluar, pasien terkadang merasakan
mulas-mulas yang tidak teratur dan pukul 05.00 WIB keluar air merembes dari jalan lahir.
Tidak ada riwayat trauma dan demam. Pasien merupakan pasien rujukan dari Klinik
Bahagia dengan diagnosis G1P0A0 hamil 40 minggu atas indikasi Ketuban pecah dini dengan
oligohidramnion. Di IGD rumah sakit TNI AU Esnawan Antariksa di lakukan pemeriksaan
tanda- tanda vital berupa: tekanan darah 131/101, nadi 106x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu
36C, saturasi oksigen 98%,pasien di lakukan pemeriksaan dalam dengan hasil vulva normal,
vagina normal, portio tebal pembukaan belum ada, kemudian pasien di lakukan CTG dengan
djj128-158x/ menit. Pasien di infus RLdan berikan injeksi ceftriaxone 2x1gram
Pukul 23.15 WIB pasien dipindahkan ke ruang rawat Nuri. Diruangan pasien dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital berupa: tekanan darah 124/87, nadi 84x/menit, pernafasan
20x/menit, suhu 36C dan di lakukan CTG dengan djj bayi 127-150. Tanggal 21 Januari 2021
pukul 05.00 di lakukan pemeriksaan tekanan darah 121/77, nadi 77, suhu 36C dan di lakukan
CTG kembali dengan djj 110-150. Pada pukul 10.00 wib di lakukan CTG kembali dengan djj
119-187 di mana janin mengalami takikardi dan belum di dapatkan tanda-tanda terjadi nya
inpartu sehingga pasien diputuskan untuk dilakukan tindakan operasi sesar.
Pasien mengatakan rutin mengontrol kandungannya ke dokter spesialis kandungan di
rumah sakit terdekat dari rumah hampir setiap bulan, pasien juga rajin mengonsumsi vitamin.
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan tidak ada riwayat keguguran. Pasien
mengaku tidak melakukan aktivitas ataupun pekerjaan berat dan memiliki waktu istirahat yang
cukup selama kehamilan. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi dan asma disangkal.
Pasien mengaku tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan, merokok maupun konsumsi alkohol.

3. Riwayat Haid:

Haid pertama umur 16 tahun

Siklus : Teratur, 31 hari / bulan
Lamanya : 5-7 hari
Haid Terakhir : 13 april 2020

4. Riwayat Perkawinan:

Kawin : Sudah
Jumlah : 1 kali
Dengan suami sekarang sudah 1 tahun

5. Riwayat Obstetrik

Hamil I : Saat ini

6. Riwayat Keluarga Berencana

(-) Pil KB (-) Suntik (-) IUD (-) Implant (-) Lain-lain

7. Hal-hal lain:
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya tidak ada riwayat penyakit kronis, dan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan.
Pasien tidak sedang menjalani pengobatan obat apapun. Pasien tidak ada alergi pada obat-obatan.
Pasien pernah dirawat dengan diagnosis gastritis tahun 2020 di RSAU. Pernah operasi payudara
pada tahun 2008 di Riau

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga pasien tidak ada riwayat penyakit yang dapat diturunkan.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
Pasien kesehariannya hidup mandiri tidak ada keluhan, pasien memiliki hubungan yang baik ke
kepada anggota keluarganya, nafsu makan baik. Pasien tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol ataupun riwayat merokok.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

I. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit ringan, VAS Score 1

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Suhu : 36O C
Tekanan darah : 131/101 mmHg
Frekuensi Nadi : 106x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/mnt
TB :163 cm
BB : 87 kg
Kulit : Sawo matang, di dapatkan striae gravidarum pada abdomen
Kelenjar limfe : Tidak Membesar
Muka : Simetris
Kepala : Normocephali
Mata : CA +/+, SI -/-, gerakan mata baik, reflek cahaya (+/+)
Telinga : Normotia
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut/gigi : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Tidak ditemukan pembesaran leher bagian depan saat menelan maupun
saat posisi biasa
Dada
 Bentuk : Simetris, sela iga tidak melebar
Pembuluh darah : Spider naevi (-)

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Retraksi (-) Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris
Palpasi Nyeri (-) Nyeri (-)
Sela iga normal Sela iga normal
Vocal fremitus (normal) Vocal fremitus (normal)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler, Ronki (-) Wheezing (-) Vesikuler, Ronki (-) Wheezing (-)
Jantung : BJ 1-2 murni, reguler, murmur (-), gallop(-)
Punggung : Tampak normal
Refleks : Normal
Eksterimitas : Tidak ada edema, tungkai simetris, reflex patella (+)
Sensibilitas : Normal
Pertumbuhan rambut : Tidak ditemukan kelainan
Kumis : Tidak ada
Ketiak : Tidak diperiksa
Pubis : Tidak diperiksa
Betis : Tampak normal tidak ada edema
2. Payudara
Simetris, puting menonjol, kebersihan cukup
3. Pemeriksaan perut
Inspeksi : Tampak sawo matang, dengan bentuk perut yang sedikit membesar kedepan,
terdapat striae gravidarum.
Palpasi : TFU 34 CM
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Kepala
 Leopold IV : Konvergen
Auskultasi : Bising usus normal, DJJ 128-158x/menit
III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
1. Inspeksi:
Vulva tenang, pendarahan (-) edema (-) varises (-)

2. Dengan spekulum:
Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan bimanual:
portio tebal dan lunak, pembukaan belum ada

IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

Pemeriksaan Darah Tanggal 20 Januari 2021

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 11,9 g/dL 11.7 – 15,5
Hematokrit 36 % 35 – 47
Lekosit 7600 /mm3 3600 – 11000
Trombosit 201000 /mm3 150000 – 450000

Hemostasis
Waktu Pendarahan 2 menit 1-3 menit
waktu Pembekuan 5 menit 1-7 menit

Kimia
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 117 mg/dL <120 mg/dL

Immunoserologi
HbsAG Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Test Covid
IgG Non Reaktif
 IgM Non Reaktif

V. PEMERIKSAAN LAIN
 USG
 CTG untuk melihat kesejahteraan janin dan kontraksi uterus

VI. URAIAN MASALAH

Pasien hamil berusia 30 tahun datang ke IGD Rumah Sakit TNI AU Esnawan Antariksa
pukul 22.15 WIB dengan keluhan keluar air berwarna putih dari jalan lahir sejak 17 jam SMRS.
Pasien merupakan pasien rujukan dari Klinik Bahagia dengan diagnosis G1P0A0 hamil 40
minggu atas indikasi Ketuban pecah dini dan oligohidramniom. Pasien mengatakan sebelum
cairan keluar, pasien terkadang merasakan mulas-mulas yang tidak teratur, dimana pukul 05.00
WIB keluar air yang merembes pada jalan lahir. Di IGD rumah sakit TNI AU Esnawan di
lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital verupa: tekanan darah 131/101, nadi 106x/menit,
pernafasan 20x/menit,suhu 36C, saturasi oksigen 98%, pasien di lakukan pemeriksaan dalam
dengan hasil vulva normal, vagina normal, portio tebal pembukaan belum ada, kemudian di
lakukan CTG dengan djj 128-158x/menit
Pukul 23.15 WIB pasien dipindahkan ke ruang rawat Nuri. di lakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital berupa tekanan darah 124/87, nadi 84x/menit, pernafasan 20x/menit suhu 36C
dan di lakukan CTG dengan djj 127-150, pada pukul 05.00 wib di lakukan CTG kembali dengan
hasil 110-150, dan di lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 121/77, nadi 77x/menit dan suhu
36C. Pada pukul 10.00 wib di lakukan CTG dengan hasil 119-187 di mana di dapatkan takikardi
pada janin dan belum di dapatkan nya tanda-tanda inpartu sehingga pasien diputuskan untuk
dilakukan tindakan operasi sesar. Riwayat trauma, demam, hipertensi, diabetes mellitus, alergi
dan asma disangkal. Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 121/77 mmHg, nadi 77x/menit, suhu 36C. Pada pemeriksaan laboratorium tidak
ditemukan kelainan.
VII. DAFTAR MASALAH (termasuk diagnosis dan differential diagnosis)
Diagnosis :
G1P0A0, usia gestasi 40 Minggu dengan janin tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala,
punggung kanan, dengan Ketuban pecah dini dan oligohidramnion.

Dasar diagnosis :
Dasar diagnosa ketuban pecah dini dikarenakan keluarnya cairan secara tiba-tiba pada jalan lahir
pada tanggal 20-1-2021 pukul 05.00 WIB

VIII. RENCANA PERMULAAN

a. Rencana Diagnostik:
● Pemeriksaan Darah rutin
● SC

b. Rencana Terapi:
Pre OP Post OP
IVFD RL 20 tpm IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon IV 2x1 gram
Oxitoxin injeksi 2 ampul
Provenid supp 2x1

c. Rencana Edukasi:
● Memberikan informasi kepada ibu, adanya air ketuban yang pecah sebelum tanda inpartu
● Memberi penjelasan komplikasi dai ketuban pecah dini
● Memotivasi ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada ibu

IX. PROGNOSIS
● ad Vitam : ad bonam
● ad fungsionam : ad bonam
● ad sanationam : ad bonam