LONG CASE

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :

Billy Tandra Julianto

112019204

Pembimbing :

dr. Willy Steven , Sp. KJ

Kepanitraan Klinik
Ilmu Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Soeharto Heerdjan

Periode 05 April – 01 Mei 2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas rahmat serta bimbingan
dalam penulisan long case ini sehingga tugas makalah long case yang berjudul “Skizoafektif
Tipe manik” ini dapat terselesaikan dengan baik.

Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Willy Steven, Sp. KJ selaku pembimbing penulis selama kepanitraan klinik psikiatri di Rumah
Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan periode 05 April –1 Mei 2021.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini, oleh
karena itu penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga makalah yang disusun penulis
dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta masyarakat luas pada umumnya di masa yang
akan datang.

Jakarta, 21 April 2021

Billy Tandra Julianto

 PENGESAHAN

Long case diajukan oleh

Nama : Billy Tandra Julianto

NIM : 112019204

Program studi : Profesi Dokter

Judul kasus : Skizofrenia Paranoid

Telah berhasil diperhatikan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat yang
diperlukan untuk ujian kepanitraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi Dokter Umum,
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana.

Pembimbing,

dr. Willy Steven, Sp. KJ

Ditetapkan : Jakarta

Tanggal : 30 April 2021

Nama : Billy Tandra Julianto NIM : 112019204

Dokter Pembimbing : dr. Willy Steven, Sp. KJ Tanda Tangan:

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. R

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Pengangguran

Bangsa / Suku : Jawa

Agama : Islam

Alamat : Desa Selembaran Jati

Dokter yang merawat : dr. Agung, Sp.KJ

Tanggal masuk RSJSH : 6 April 2021

Ruang Perawatan : Ruang Merak

Rujukan/datang sendiri/keluarga : diantar oleh pihak keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 21 April pukul 15.40

Alloanamnesis : 21 April pukul 20.30

A. KELUHAN UTAMA

Pasien suka marah-marah sendiri

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien kali pertama masuk ke RSJSH sejak 15 hari yang lalu, di ruangan elang selama
11 hari , dan baru di pindahkan ke ruangan merak 4 hari , pasien mengaku sudah 1 tahun dia
marah-marah sendiri, pasien mengaku dia suka marah-marah akibat mendengarkan suara-suara
bisikan bahwa dia harus mati, pasien juga sering melihat sekelebatan bayangan, pasien mengaku
sering meminum alkohol (sejak 2013 – 2021), pasien juga mengaku pada saat tahun baru 2021
pasien pernah marah- marah terus kejang-kejang, sejak saat itu dia berhenti minum alkohol.
Pasien juga mengaku sering di bilang stress oleh tetangganya di samping rumahnya , sehingga
pasien pun akhirnya kesal dan marah, pernah sampai mengurung diri di kamar. pasien pernah
kecelakaan motor Ketika usia 20an , namun pasien selamat dan hanya luka-luka kecil, Pasien
mengaku tidak pernah mengalami penyakit menahun / penyakit berat. Pasien tidak ada kesulitan
tidur,. pasien juga mengaku kadang tangannya gemetaran pada saat di RSJSH , sebelumnya tidak
pernah gemetar tangannya, pasien kurang akrab dengan teman-teman di bangsal merak, lebih
suka menyendiri, pasien tidak ada perubahan suasana yang bermakna, pasien dapat mengurus
dirinya sendiri dengan baik.

Kakak pasien menceritakan bahwa pasien, ketika marah-marah pasien tidak menganggu
orang lain, pasien hanya menyakiti dirinya sendiri, seperti membenturkan kepala ke tembok, dan
sempat ingin bunuh diri, kakak pasien juga menceritakan bahwa sejak pasien di bilang stress oleh
tetangga nya, pasien menjadi sering mengurung diri di kamar, pernah sampai tidak mau makan
selama 3 atau 4 hari, kakak pasien menceritakan pasien sulit tidur saat di rumah, dan kakak pasien
juga menceritakan pasien mempelajari ilmu-ilmu ghoib menggunakan batu akik, sehingga pasien
hanya di bawa berobat ke ustad untuk di ruqiah, saat di ruqiah pasien sudah kembali normal,
namun beberapa saat lagi kambuh lagi halusinasinya, kakak pasien juga ada menceritakan soal
kejang-kejang yang terjadi pada pasien , keluarga pasien menganggap pasien waktu itu kerasukan
oleh roh halus, sehingga di bawa kembali ke ustad, dan hasilnya pasien kembali normal,
kemudian beberapa hari kemudian halusinasi pasien kembali lagi, teman dari kakak pasien
menyarankan untuk membawa pasien untuk ke RSJHS, pada akhirnya keluarga setuju dan
membawa pasien ke RSJHS.

Menurut ayah pasien, yang merawat pasien selama pasien sakit, pasien sendiri mulai
menunjukan gejala halusinasi 3 bulan terakhir ini, pasien menceritakan kepada ayahnya
mendengarkan suara-suara menyuruh pasien untuk bunuh diri, pasien tidak pernah mengalami
kejang- kejang, namun hanya tangannya gemetaran saja, dan tetangga pasien tidak pernah
mengejek pasien sama sekali, tetangga malah merasa kasihan terhadap kondisi pasien, ayah
pasien sudah menganggap tetangganya seperti saudara sendiri, ayah pasien juga bercerita, jika
tidak ada halusinasi pada pasien, pasien berhubungan baik, dan masih ada ngobrol-ngobrol
dengan tetangga. Sejak pasien mengira tetangganya mengejek dirinya, pasien jadi menyendiri,,
jadi jarang makan, dan susah tidur, dan selalu ingin kabur dari rumah, ayah pasien juga
mengatakan tahun 2020 pasien masih bekerja di pabrik sepeda dan bergaul dengan baik, belum
terlihat, dan pasien tidak pernah cerita mengenai halusinasinya, ayah pasien pernah membawa
pasien berobat ke ustad, untuk di ruqiah,, hasilnya sempat sembuh, terus beberapa hari kemudia
kambuh lagi, pada akhirnya ayah pasien membawanya ke RSJSH
 C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

 Sejak tahun 2020 suka marah-marah sendiri.

2. Riwayat gangguan medik

 Pasien tidak memiliki riwayat gangguan fisik.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

 Pasien perokok berat, 1 hari bisa 1-2 bungkus

 Pasien juga meminum alkohol sejak 2013 – Januari 2021

4. Riwayat gangguan sebelumnya (dalam bentuk grafik)

Halusinasi Pasien
marah-marah
Pasien mulai semakin
dan bicara
merasakan kuat, pasien
sendiri.
halusinasi menyakiti
auditorik dan diri sendiri
marah marah

2020 Januari 2020 Desember 2021 Januari 2021 April

Pasien mengurung
diri di kamar dan
sempat tidak mau
makan dan sulit
tidur karena
merasa ejek oleh
tetangganya, pasien
mau kabur dari
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI rumah
 Riwayat prenatal & perinatal
Pasien lahir di bantu oleh dukun merupakan anak ketiga , dari 4 bersaudara
 Riwayat perkembangan masa kanak awal (0-3 tahun)
 Pada usia ini pasien mengatakan perkembangannya dalam keadaan baik, Kakak pasien
mengatakan pasien normal dan tidak ada masalah dalam perkembangannya cuma
karakternya pasien yang agak pemalu dan suka menyendiri.
 Riwayat perkembangan masa kanan pertengahan (3-11 tahun)
Kakak pasien mengatakan bahwa pasien normal dan. Juga tidak terdapat adanya
gangguan belajar, berbicara, ataupun lainnya. karakternya pasien masih pemalu dan suka
menyendiri.
 Riwayat perkembangan masa remaja
Pasien mulai bergaul dengan teman-temannya, tapi di rumah cenderung suka menyendiri
 Riwayat pendidikan
Pasien hanya sampai SMP , dan tidak lulus
 Kehidupan beragama
Pasien Jarang sholat
 Kehidupan sosial
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tuanya , dan pamannya, pasien memiliki
hubungan baik dengan orang tua, Pasien tidak memiliki hubungan baik dengan tetangga
di samping rumahnya karena sering di bilang orang stress, namun berhubungan baik
dengan tetangganya yang lain, dan teman- temannya.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pihak Ibu Pihak Ayah

PEREMPUAN

LAKI-LAKI

PASIEN

Ayah, ibu, dan saudara-saudari pasien tidak memiliki gangguan yang serupa dengan
pasien.

STATUS MENTAL ( Pemeriksaan tanggal 21 April 2021)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : pasien bersikap santai dan tampak sesuai dengan usia.

2. Kesadaran
  Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
 Kesadaran psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : pasien tampak tenang dan tidak ada gerakan yang tidak
involunter
 Selama wawancara : pasien tampak tenang dan tidak ada gerakan yang tidak
involunter
 Sesudah wawancara : pasien tampak tenang dan tidak ada gerakan yang tidak
dibutuhkan
4. Sikap terhadap pemeriksaan : kooperatif
5. Pembicaraan
 Cara berbicara : spontan, lancar, dan menjawab sesuai yang ditanyakan
oleh pemeriksa.
 Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim

2. Afek ekspresi afektif : Luas
3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

 Halusinasi : halusinasi auditorik

 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi: tidak ada
 Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : SD
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Rata-Rata
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
6. Daya Ingat
a. Tingkat
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Baik (mengingat kejadian dari kecil )
 Segera : Baik
b. Gangguan : tidak ada
7. Pikiran Abstrak : Baik
 8. Visuospatial : Baik
9. Kemampuan Menolong diri : Baik

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir
a. Produktifitas : bicara spontan
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa: tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : tidak ada
b. Waham : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Fobia : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : baik (pasien tenang & dapat mengontrol emosi nya saat
diwawancara)

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai realita : baik

H. TILIKAN : 6 (pasien tau dia sakit, membutuhkan bantuan dokter, dan minum obat dengan
teratur)

I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tensi : 125/80
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu Badan : 36 derajat celcius
6. Frekuensi napas : 20x/menit
7. Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan
8. Sistem respiratorius : Tidak dilakukan
9. Sistem gastro-intestinal : Tidak dilakukan
10. Sistem musculo-sceletal: Tidak dilakukan
11. Sistem urogenital : Tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
 1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Tidak dilakukan
4. Pupil : Tidak dilakukan
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan
10. Gangguan khusus : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan Laboratorium pada saat masuk RSJSH dan didapatkan semua dalam
batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien suka marah- marah sudah sejak 1 tahun yang lalu. pasien mengaku dia suka
marah-marah akibat mendengarkan suara-suara bisikan bahwa dia harus mati, pasien juga sering
melihat sekelebatan bayangan, pasien juga mengaku pada saat tahun baru 2021 pasien pernah
marah- marah terus kejang-kejang. Pasien juga mengaku sering di bilang stress oleh tetangganya
di samping rumahnya , sehingga pasien pun akhirnya kesal dan marah, pernah sampai mengurung
diri di kamar. pasien juga sering melihat sekelebatan bayangan, pasien mengaku sering meminum
alkohol (sejak 2013 – 2021) , Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit menahun /
penyakit berat. Pasien tidak ada kesulitan tidur,. pasien juga mengaku kadang tangannya
gemetaran pada saat di RSJSH , sebelumnya tidak pernah gemetar tangannya, pasien kurang
akrab dengan teman-teman di bangsal merak, lebih suka menyendiri, pasien tidak ada perubahan
suasana yang bermakna, pasien dapat mengurus dirinya sendiri dengan baik.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk
evaluasi multiaksial, seperti berikut :

AKSIS I : Gangguan klinis dan Kondisi klinis yang menjadi perhatian khusus

Berdasarkan penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam :

1. Skizofrenia Paranoid karena terdapat halusinasi auditorik, dan waham

AKSIS II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Pasien tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

AKSIS III : Kondisi Medis Umum

 Pasien tidak ditemukan adanya kelainan atau penyakit fisik.

AKSIS IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan

Ditemukan masalah keluarga terkait merasa dibuang dan tidak disayang oleh orang tua

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 50-41

GAF HLPY : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Tidak ada diagnosis

AKSIS III : Tidak ada diagnosis

AKSIS IV : Masalah dengan tetangga,

AKSIS V :

 GAF current : 50-41

 GAF HLPY : 70-61

VII. PROGNOSIS
o Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
o Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
o Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

VIII. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : tidak ada
 Psikologik/psikiatrik : halusinasi auditorik
 Sosial/ keluarga : masalah dengan tetangga

XI. TERAPI

Farmakologi

 Risperidone 2x2 mg
 Trihexiphenydil 2 x 2 mg

Psikoterapi
 Terapi individu : memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya dan memberikan kesempatan pasien menceritakan masalahnya serta
meyakinkan bahwa ia dapat mengatasi masalahnya jika pasien teratur untuk meminum
obat serta memberi tahu pasien bahwa suara-suara yang dia dengar tidak nyata, dan
menyuruh pasien untuk melakukan aktivitas ketika mendengar suara-suara, dan
mengabaikan suara tersebut