LAPORAN STATUS UJIAN

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Penguji :
dr. Asmarahadi, Sp.KJ.
dr. Willy Steven, Sp.KJ.

Disusun oleh:
Hafshah
2010221075

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Periode 5 April – 1 Mei 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
berkah dan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Status Ujian
yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” ini dengan baik. Status Ujian ini disusun untuk
mengikuti ujian kepaniteraan klinik Ilmu Kedokteran Jiwa Program Studi Profesi
Dokter Umum Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta di Rumah Sakit Jiwa Dr.
Soeharto Heerdjan periode 5 April – 1 Mei 2021.

Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Asmarahadi, Sp.KJ. dan dr.
Willy Steven, Sp.KJ. selaku penguji ujian, dan kepada seluruh dokter yang telah
membimbing selama kepaniteraan. Tidak lupa ucapan terima kasih kepada seluruh
pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan Status Ujian ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu, penulis
mengharapkan saran dan kritik yang membangun agar makalah ini dapat bermanfaat
bagi pembacanya. Terima kasih atas perhatiannya, semoga makalah ini dapat
memberikan manfaat bagi pihak yang terkait dan kepada seluruh pembaca.

Jakarta, 29 April 2021

Hafshah

i
 PENGESAHAN

Status Ujian diajukan oleh

Nama : Hafshah
NIM : 2010221075
Program studi : Profesi dokter
Judul kasus : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai

syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi
Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”
Jakarta.

Penguji 1, Penguji 2

dr. Asmarahadi, Sp.KJ. dr. Willy Steven, Sp.KJ.

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 29 April 2021

ii
 STATUS PSIKIATRI

Nama : Hafshah Tanda Tangan

NIM : 2010221075
Dokter Penguji :
- dr. Asmarahadi, Sp.KJ. ………………..

- dr. Willy Steven, Sp.KJ. ………………...

………………..

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, ** *** 1990
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Bangsa/Suku : Jawa-Betawi
Agama : Islam
Alamat : Pondok Aren, Tangerang Selatan, Banten
DPJP : dr. Danial, Sp.KJ.
Ruang Perawatan : Kasuari
Masuk RS tanggal : 10 April 2021
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : diantar oleh keluarga

I. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis :
1. Tanggal 24 April 2021, pukul 16.00 WIB, di Ruang Bangsal Kasuari RSJSH
2. Tanggal 25 April 2021, pukul 16.00 WIB, di Ruang Bangsal Kasuari RSJSH
3. Tanggal 26 April 2021, pukul 16.00 WIB, di Ruang Bangsal Kasuari RSJSH

1
Alloanamnesis :
1. Tanggal 25 April 2021, pukul 12.00 WIB via telepon dengan ayah pasien

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke RSJSH pada dengan keluhan sering marah-marah dan
berteriak-teriak.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke RSJSH pada tanggal 10 April 2021, karena marah-
marah, berteriak-teriak. Pasien seringkali berbicara tak terarah, dan tidak bisa
tidur selama berhari-hari. Berdasarkan keterangan dari ayah pasien, selama
tidak bisa tidur, pasien sibuk bermain smartphone, menonton televisi, dan
menceritakan teman-temannya yang sebenarnya tidak ada. Pasien baru bisa
tidur ketika ada obat tidur. Berdasarkan keterangan dari ayahnya, pasien
sering berbicara sendiri dan menggerak-gerakkan anggota tubuhnya seolah-
olah ada yang benar-benar bersamanya namun tidak ada. Pasien pernah
mengatakan kepada ayah pasien bahwa terdapat makhluk-makhluk halus di
sekelilingnya, seperti di televisi, dll. Pasien sering menceritakan bahwa
dirinya adalah keturunan nabi dan sering menirukan gaya nabi seperti takbir
dan mengucapkan kalimat-kalimat thayyibah lainnya. Pasien sering merasa
seperti dikejar-kejar oleh para kiyai dan ustadz. Gejala pasien ini diketahui
oleh ayah pasien sejak tahun 2019.
Ketika ditanya oleh dokter muda, pasien mengatakan bahwa dirinya
sering melihat adanya bayangan-bayangan semu yang mengganggu. Pasien
sering sulit tidur karena ada yang menarik-narik tubuhnya di malam hari.
Pasien mengatakan bahwa dirinya juga sering merasa dibicarakan oleh
temannya terkait hal-hal yang tidak baik dalam dirinya. Pasien merasa sering
dijuluki habib oleh orang-orang di sekitarnya karena wibawa dari dirinya.

2
 Pasien juga mengatakan bahwa neneknya merupakan keturunan Nabi. Pasien
mengaku dapat memainkan pedang Zulfikar milik Sayyidina Ali.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Medis Umum
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit
fisik ataupun hingga dirawat di rumah sakit. Apilepsi, riwayat radang
selaput otak, tekanan darah tinggi, diabetes mellitus disangkal.
2. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJSH pada tahun 2019 selama
2 minggu. Setelah dirawat di RSJSH, pasien dipulangkan karena
kondisinya telah stabil. Keluarga pasien telah mengetahui bahwa pasien
telah mengalami gangguan jiwa, akan tetapi sering kali terlambat membeli
obat.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien tidak mengonsumsi zat psikoaktif dan alkohol. Akan tetapi,
pasien memiliki riwayat konsumsi rokok dengan jumlah + 12 batang
perhari.

3
 4. Grafik Perjalanan Penyakit

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara yang diinginkan
oleh orang tuanya. Ibu pasien tidak pernah sakit selama kehamilan.
Riwayat kelahiran pasien normal, cukup bulan, spontan menangis, dan
tidak ditemukan tanda-tanda kelainan pada saat pasien dilahirkan secara
SC di dokter spesialis kandungan.
2. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan fisik yang sesuai
dengan usianya semasa masa pertumbuhan. Berat dan tinggi badan pasien
selalu mengalami kenaikan seiring bertambahnya usia pada masa bayi,
anak-anak, remaja, hingga menginjak usia dewasa. Selama masa tersebut,
pasien tidak pernah mengalami kelainan fisik lainnya.

4
3. Riwayat Perkembangan Mental dan Kepribadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 Tahun)
Berdasarkan informasi dari ibu pasien, tidak ada keterlambatan
pertumbuhan maupun perkembangan pada pasien. Pasien sudah dapat
berjalan dan mengucapkan kata sederhana ketika berumur 1 tahun.
Pasien tidak pernah sakit, rewel, ataupun hilang nafsu makan selama
masa bayi.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 Tahun)
Pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang cukup
baik. Pasien dapat mengikuti pelajaran di kelas dengan baik
sebagaimana anak-anak lain pada umumnya.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien pada masa sekolah dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien pernah belajar di Taman Kanak-Kanak (TK) pada usia 6
tahun. Setelah satu tahun belajar di TK, pasien melanjutkan pendidikan di
salah satu SD di Pesanggrahan ketika berumur 7 tahun. Setelah lulus dari
SD, pasien melanjutkan pendidikan di salah satu SMP swasta di
Pesanggrahan. Kemudian pasien melanjutkan pendidikan di salah satu
SMA swasta di Pesanggrahan juga. Selama mengenyam pendidikan di
bangku sekolah, pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien
pernah kuliah di salah satu universitas di Cengkareng jurusan akuntansi,
kemudian beralih jurusan menjadi fotografi, akan tetapi tidak tuntas.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di sorum motor Pamulang selama 2 tahun,
akan tetapi kemudian berhenti karena bosan. Kemudian pasien bekerja di
restoran Jepang selama 4 bulan.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam sejak lahir. Pasien tidak rutin beribadah 5 kali
sehari, akan tetapi bisa membaca alquran dengan baik.

5
 7. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien belum menikah.
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum apapun selama
hidupnya.
9. Riwayat Kehidupan Sosioekonomi Sekarang
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Keadaan
ekonomi keluarga pasien saat ini tergolong menengah, dan hidup
berkecukupan. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan baik.
Pasien merupakan anak yang ceria dan baik kepada semua orang. Pasien
memiliki teman bergaul yang cukup banyak dan dapat beradaptasi dengan
mudah.

E. RIWAYAT KELUARGA
Dari riwayat keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa atau
keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Riwayat penyakit sistemik pada
keluarga disangkal. Hubungan pasien dengan orang tua serta adiknya baik.

Keterangan:
= Perempuan

= Pasien

= Laki-laki

= Tinggal serumah

6
II. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 23-25 April 2021)
1. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Pasien pria usia 31 tahun, penampilan tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kaos pendek dari bangsal, kulit tampak bersih berwarna
kuning langsat, kuku juga tampak bersih. Rambut pasien pendek dan tipis,
berwarna hitam. Pasien tampak terawat, dan bersih.
b) Kesadaran
Compos mentis (E4M5V6)
c) Perilaku dan Psikomotor
Sebelum Wawancara : Pasien tampak tenang, duduk di kursi pemeriksa
Selama Wawancara : Pasien tampak tenang, duduk di kursi pemeriksa
dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien tampak tenang, dan dapat menyelesaikan
wawancara dengan baik sambil duduk.
d) Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.

2. Pembicaraan
Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume rendah.
Pasien mampu menjawab pertanyaan terbuka maupun tertutup. Tidak terdapat
hendaya atau gangguan berbicara.

3. Alam Perasaan
a. Suasana Perasaan (mood) : Eutim
b. Afek/Ekspresi Afektif : Afek luas
c. Keserasian : Serasi

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)

7
 b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Baik (Pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini adalah Joko
Umum Widodo)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Baik (Pasien memperhatikan dan dapat menjawab pertanyaan
Perhatian yang diajukan)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien berada

sekarang).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Baik (Pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien, mulai dari
Panjang SD, SMP, SMA)
- Jangka Baik (Pasien dapat mengingat menu makan tadi pagi dan
Pendek aktivitas kemarin).
- Segera Baik (Pasien dapat mengingat dokter muda yang
mewawancarainya).
7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan jeruk
dengan apel)

8
8. Visuospasial Baik (dapat menggambar beberapa bangun datar dan beberapa
buah)
9. Kemampuan Baik (pasien dapat mengurus diri dengan baik, seperti makan,
Menolong Diri mandi, dan berpakaian sendiri).

6. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Produktivitas : Cukup Ide
Kontinuitas : Koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak ada
b. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Waham : Waham Kebesaran, Waham Kejar, Waham Agama,
Waham Rujukan
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada

7. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan : SMA
Pengetahuan umum : normal
Kecerdasan : baik, tidak terganggu
Konsentrasi dan perhatian : tidak berkurang
Orientasi : tidak terganggu (waktu, tempat, dan orang)
Daya ingat : tidak terganggu (jangka panjang, pendek, dan
segera)
Pikiran abstraktif : baik
Visuospasial : baik, tidak terganggu
Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien mampu makan, minum,
mandi dan merawat diri sendiri)

9
 8. Pengendalian Impuls : baik (pasien mampu mengontrol impuls motorik,
seksual dan agresivitas)

9. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : baik
Uji Daya Nilai : baik
Daya Nilai Realita : terganggu

10. Tilikan : Derajat 4 (sadar dirinya sakit, namun tidak mengetahui

penyebabnya)

11. Reliabilitas : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik/tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 123/82 mmHg
2. Nadi : 90x/menit
3. Suhu : 36,5 o C
4. Pernafasan : 20x/menit

Status Generalis
1. Kepala : Normosefal
2. Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
3. Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
4. Telinga : Normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-

10
5. Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
tonsil/faring hiperemis (-)
6. Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
7. Paru :
o Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi : gerakan dada simetris
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
8. Jantung :
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi : batas jantung DBN
o Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen:
o Inspeksi : bentuk datar
o Palpasi : Supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
10. Ekstremitas : Ekstremitas Atas Dekstra terlihat ada deformitas, akral hangat,
oedem (-), CRT < 2 detik

Status Neurologis
1. Pemeriksaan GCS : E4V5M6
2. Nervus kranialis : dalam batas normal
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : (-)
5. Motorik : tidak terganggu
6. Sensorik : dalam batas normal
7. Fungsi luhur, emosi : dalam batas normal
(bahasa, persepsi, memori, kognitif)

11
 8. Gejala EPS : akathisia (-), bradykinesia (-), rigiditas (-), resting
tremor (-), dystonia (-), tardive dyskinesia (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Saran pemeriksaan penunjang :
1. Lab darah lengkap
2. Kimia darah : GDS, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, elektrolit, profil lipid
3. Serologi : SARS COV-2
4. Radiologi : X –foto thoraks

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke RSJSH pada tanggal 10 April 2021, karena marah-marah,
gaduh, dan tidak bisa tidur selama berhari-hari. Pasien hanya bisa tidur 3-4 jam
sehari kemudian tidak bisa tidur lagi. Selama tidak bisa tidur, pasien sibuk bermain
smartphone, menonton televisi, dan menceritakan teman-temannya yang
sebenarnya tidak ada. Pasien sering berbicara sendiri dan menggerak-gerakkan
anggota tubuhnya seolah-olah ada yang benar-benar bersamanya namun tidak ada.
Pasien pernah mengatakan kepada ayah pasien bahwa terdapat makhluk-makhluk
halus di sekelilingnya, seperti di televisi, dll. Pasien sering menceritakan bahwa
dirinya adalah keturunan nabi dan sering menirukan gaya nabi seperti takbir dan
mengucapkan kalimat-kalimat thayyibah lainnya. Pasien sering merasa seperti
dikejar-kejar oleh para kiyai dan ustadz. Gejala pasien ini diketahui oleh ayah
pasien sejak tahun 2019. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering melihat adanya
bayangan-bayangan semu yang mengganggu. Pasien sering sulit tidur karena ada
yang menarik-narik tubuhnya di malam hari. Pasien mengatakan bahwa dirinya
juga sering merasa dibicarakan oleh temannya terkait hal-hal yang tidak baik
dalam dirinya. Pasien merasa sering dijuluki habib oleh orang-orang di sekitarnya,
karena wibawa dari dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa neneknya merupakan
keturunan Nabi. Pasien mengaku dapat memainkan pedang Zulfikar milik
Sayyidina Ali.

12
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
A. Aksis I
Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :
• Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas : Ganguan dalam fungsi sosial
seperti gangguan hubungan intrapersonal.
• Distress / penderitaan : waham kejar, gangguan tidur.
2. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non-organik, karena:
• Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik
• Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
• Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
• Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.
3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang
dibuktikan dengan adanya
• Waham : kejar, rujukan, agama, kebesaran
• Halusinasi : Auditorik dan visual
• Perilaku terdisorganisasi : berbicara tak terarah (sebelum dibawa
ke RSJSH)
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah Skizofrenia
Paranoid.
F20.0 Skizofrenia Paranoid
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
2. Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.

13
 (a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing).
(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin
ada tetapi jarang menonjol.
(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delution of control), dipengaruhi (delution of
influence), atau “passifity” (delution of passifity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

Diagnosis Skizofrenia dalam dalam PPDGJ III :

Harus ada sedikitnya satu gejala ini yang amat jelas
(a) Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya sama, namun kualitasnya berbeda
Thought insertion or withdrawal: isi pikirnya masuk dari luar ke dalam
atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu diluar dirinya
Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain mengetahuinya
(b) Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu
kekuatan dari luar.
Delusion of influence : waham tentang dirinya yang dipengaruhi oleh
suatu kekuatan tertentu dari luar.
Delussion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan
pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar.

14
 Delusional perception : pengalaman indranya tidak wajar, biasanya
bersifat mistik atau mukjizat.

(c) Halusinasi auditorik

(d) Waham-waham menetap jenis lainya

Atau harus ada sedikitnya dua gejala dibawah ini yang selalu ada secara
jelas
(a) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja
(b) Arus pikir terputus atau mengalami sisipan, yang berakibat
inkoherensi attau pembicaraan tidak relevan atau neologisme
(c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh
tertentu, atau flexibilitas serea, negativism, mutisme, dan stupor
(d) Gejala-gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang, respon
emosional yang menumpul, penarikan diri dari pergaulan sosial.
- Adanya gejala khas tersebut di atas berlangsung kurun waktu satu
bulan atau lebih
- Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek pribadi yang bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak betujuan, tdak berbuat sesuatu, larut dalam
diri sendiri dan penarikan diri secara sosial.

B. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Z 03.2 Tidak ada diagnosis
C. Aksis III : Kondisi Medik Umum
Tidak ada diagnosis
D. Aksis IV : Masalah dalam pekerjaan, kondisi diri sendiri dan kondisi
lingkungan (pencetus kondisi diagnosis Aksis I saat ini)
Masalah pekerjaan, sosial, dan primary support di keluarga

15
 E. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 70 - 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik)
GAF HLPY : 80 - 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah dengan pekerjaan dan lingkungan
Aksis V : GAF Current : 70 - 61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
GAF HLPY : 80 - 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

IX. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik : Tidak ada masalah
b. Psikiatrik :
- Waham kebesaran → pasien merasa memiliki wibawa, merasa dipanggil
habib, pasien merasa dapat memainkan pedang Sayyidina Ali
- Waham kejar → pasien merasa dikejar-kejar oleh ustadz atupun kiyai
- Waham agama → pasien merasa keturunan nabi
- Waham rujukan → pasien merasa dirinya dibicarakan dengan tidak baik oleh
teman-temannya

16
 - Halusinasi visual → pasien merasa seringkali melihat bayangan-bayangan
semu, pasien sering bergerak-gerak sendiri seolah ada yang benar-benar
bersamanya
- Halusinasi auditorik → pasien sering berbicara sendiri
c. Sosial dan lingkungan : Pekerjaan, hubungan dengan teman, primary support
keluarga
X. PLANNING
A. Rawat Inap
Indikasi rawat inap karena pasien datang dengan keadaan setelah kabur dari
rumah, dan saat rawat jalan pasien membuang obatnya karena merasa tidak
sakit
B. Psikofarmakologi
1. Risperidone 2 x 2 mg
Merupakan golongan Benzisoxazole dan juga adalah Anti Psikosis
Generasi 2 (Anti Psikosis Atipikal). Obat ini dapat mengontrol gejala
positif dan negatif. Obat ini memiliki efikasi yang lebih baik dan efek
samping minimal. Mekanisme kerja obat ini adalah sebagai Serotonine –
Dopamine Receptor Antagonist (SDA). Obat ini berafinitas terhadap
“Dopamine D2 Receptors” dan “Serotonin 5HT2 Receptors”, sehingga
bermanfaat untuk gejala positif dan negatif.
2. Clozapin 2 x 300 mg
Merupakan golongan Antipsikotik Generasi Kedua, termasuk kelas
dibenzodiazepin. Clozapin dapat mengatasi gejala positif dan gejala
negatif. Clozapin merupakan neuroleptik atipikal dengan afinitas tinggi
untuk reseptor dopamin D4 dan afinitas rendah untuk subtipe lain,
antagonis di alpha-adrenoseptor, reseptor 5-HT2A, reseptor muscarinik,
dan reseptor histamin H1. Clozapin bekerja dengan menduduki reseptor
D2. Dosis tertinggi 900 mg sehari.

C. Non Medikamentosa

17
1. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien:
• Ventilasi :
Pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.
• Sugesti :
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang atau dapat dikendalikan dan memberikan dukungan kepada
pasien bahwa dapat beraktivitas kembali seperti sebelum sakit dan
menjelaskan kepada pasien apa yang akan terjadi jika obat tidak
diminum.
• Reassurance :
Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting
untuk menghilangkan gejala penyakitnya dan tidak menghentikan
pengobatan.
2. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
Edukasi terhadap pasien:
• Mengedukasi kembali pasien mengenai penyakit yang dideritanya,
gejala-gejala, faktor-faktor penyebab, pengobatan, dan resiko
kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke
dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari.
• Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
• Memotivasi pasien untuk mau melakukan aktivitas rutin lagi baik di
rumah maupun melakukan pekerjaan lain yang bisa dilakukanya.
3. Edukasi terhadap keluarga

18
 • Mengedukasi kembali keluarga mengenai penyakit pasien, gejala,
faktor-faktor pemicu, pengobatan, dan risiko kekambuhan di kemudian
hari.
• Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat.
• Memotivasi keluarga dalam pengawasan pasien, memberikan
pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu
kesembuhan pasien secara optimal.

D. PROGNOSIS
1. Ad vitam : ad bonam (tidak terdapat ide bunuh diri, atau perilaku
menyakiti diri sendiri)
2. Ad functionam : dubia ad malam (pasien sulit melakukan fungsi sehari-
hari dengan baik)
3. Ad sanationam : dubia (jika pasien meminum obat dan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik, sehingga gejala pasien tidak muncul kembali).

Faktor yang memperberat prognosis:

1. Onset usia muda
2. Tidak menikah
3. Riwayat Penyerangan
4. Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid yang buruk

Faktor yang memperingan prognosis:

1. Onset akut
2. Faktor pencetus yang jelas
3. Gejala gangguan mood
4. Gejala positif

E. FOLLOW UP
• Jumat, 23 April 2021 (Pukul 16.00 WIB)

19
S:
- Pasien merasa dirinya keturunan Nabi, dan dapat memainkan
pedang Sayyidina Ali.
- Pasien sering mendengar bisikan-bisikan, sering melihat ada
bayangan semu, merasa digunjing oleh teman-temannya,
- Pasien sulit tidur nyenyak karena merasa ada yang menarik-narik
tubuhnya.

O : Kesadaran : compos mentis

Perilaku : normal
Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi
cukup
Sikap : kooperatif
Mood : eutim
Afek : luas
Persepsi : halusinasi auditorik dan visual
Proses pikir : koheren
Isi pikir : waham kebesaran, waham agama, waham
rujukan, waham kejar
Pengendalian impuls : tidak terganggu
Tilikan : derajat 4

TD : 124/82x/menit
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,7 0C
Saturasi O2 : 99

A: F20.0
P: Lanjutkan terapi oral psikofarmakoterapi

20
• Sabtu, 24 April 2021 (Pukul 16.00 WIB)
S : pasien merasa lebih baik dari kemarin, bisikan dan bayangan-bayangan
semu mulai berkurang
O : Kesadaran : compos mentis
Perilaku : normal
Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi
cukup
Sikap : kooperatif
Mood : eutim
Afek : luas
Proses pikir : koheren
Isi pikir : waham kebesaran, waham agama, waham kejar,
waham rujukan
Pengendalian impuls : tidak terganggu
Tilikan : derajat 4

TD : 117/78 kali/menit
Nadi : 77 kali/menit
Suhu : 37 0C
Saturasi O2 : 99

A: F20.0
P: Lanjutkan terapi oral psikofarmakoterapi

• Minggu, 25 April 2021 (Pukul 16.00 WIB)

S : Merasa lebih baik dari kemarin, suara dan makhluk ghaib mula
berkurang
O : Kesadaran : compos mentis
Perilaku : normal
Pembicaraan : spontan, artikulasi jelas, volume dan intonasi

21
 cukup
Sikap : kooperatif
Afek : luas
Mood : eutim
Proses pikir : koheren
Isi pikir : waham kebesaran, waham agama, waham kejar,
waham curiga
Pengendalian impuls : tidak terganggu
Tilikan : derajat 4

TD : 125/83 kali/menit
Nadi : 81 kali/menit
Suhu : 36,8 0C
Saturasi O2 : 99

A: F20.0
P: Lanjutkan terapi oral psikofarmakoterapi

22