Journal Reading

Clinical Implications Of Agoraphobia In Patients With Panic Disorder

Penelaah : Hafshah – 2010221075

Pembimbing : dr. Agung Frijanto, Sp.KJ. MH.

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
5 APRIL – 1 MEI 2021
 Journal Identity
1. Tittle : Clinical implications of agoraphobia in patients with panic disorder
2. Author : Jin Shin, MDa, Doo-Heum Park, MD, PhDa,b, Seung-Ho Ryu, MD, PhDa,b, Jee
Hyun Ha, MD, PhDa,b, Seol Min Kim, MAa, Hong Jun Jeon, MDa,∗
3. Institution : Department of Psychiatry, Konkuk University Medical Center, b Department of
4. Psychiatry, School of Medicine, Konkuk University, Seoul, Republic of Korea.
5. Journal : Medicine Journal (2020)
6. Access : http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000021414Publication
7. Reviewer : Hafshah
8. Review Date : April 10, 2021
 ABSTRACT
• Agorafobia sering kali disertai dengan gangguan panik dan menyebabkan penderitaan yang cukup berat.
• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan gambaran klinis dan program pengobatan antara pasien dengan
dan tanpa agorafobia pada gangguan panik.
• Dalam studi retrospektif ini, 87 pasien dengan gangguan panik → dua kelompok tergantung pada keberadaan agorafobia:
pasien dengan agorafobia (PDA, n = 41) dan pasien tanpa agorafobia (PD, n = 46).
• Skor subskala agorafobia dari Kuesioner Panik dan Fobia Albany → korelasi antara agorafobia dan gejala panik dan afektif.
• Kelompok PDA → gejala panik dan afektif yang lebih parah daripada kelompok PD. Pasien dengan PDA lebih mungkin
menjadi lebih muda pada usia onset, mengonsumsi benzodiazepin untuk jangka waktu yang lebih lama, dan diobati dengan
augmentasi antipsikotik.
• Subskala agorafobia → gan gejala panik, depresi, kecemasan, dan durasi penggunaan benzodiazepin.
• Penemuan ini → pasien dengan PDA mengalami gejala panik yang lebih parah, komorbiditas psikiatrik yang lebih dalam,
dan perkembangan penyakit yang lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang menderita PD.

Abbreviations:
• APPQ = Albany panic and phobia questionnaire, ASI-R = anxiety sensitivity index–revised, BDI = beck depression inventory, MMPI = Minnesota
multiphasic personality inventory, PD = panic disorder, PDA = panic disorder with agoraphobia, PDSS = panic disorder severity scale, STAI = state-
trait anxiety inventory.

• Keywords: agoraphobia, anxiety, depression, panic disorder

 1. INTRODUCTION
o Gangguan panik → gangguan kecemasan yang ditunjukkan oleh serangan panik berulang dan tiba-tiba yang
meliputi jantung berdebar-debar, berkeringat, sesak napas, rasa tidak nyaman di dada, sakit perut, pusing, dan
ketakutan akan kematian.

o Pasien dengan gangguan panik menderita penyakit penyerta kejiwaan seperti depresi, penyalahgunaan zat, dan
ide bunuh diri.

o Selain itu, individu yang sedang berkabung → gejala psikologis yang bertahan lama termasuk serangan panik.

o Gangguan panik sering terjadi dengan agoraphobia → rasa takut dan cemas yang disebabkan karena berada di
tempat yang sulit untuk mendapatkan pertolongan atau melarikan diri jika terjadi serangan panik atau gejala
serupa.

o Hubungan antara agorafobia dan gangguan panik → belum jelas.

o Mengenai masalah ini, 2 hipotesis telah diajukan.

 1. INTRODUCTION
o Agorafobia → subtipe gangguan panik.

o Grant et al → bahwa gangguan panik yang disertai dengan agorafobia bisa menjadi komplikasi yang parah dari
gangguan panik, dan agorafobia → akibat dari serangan panik berulang.

o Di sisi lain, agorafobia → penyakit yang berbeda independen dari gangguan panik.

o Di DSM-5 → agorafobia telah dipisahkan dari gangguan panik sebagai kondisi independent

o Agorafobia dapat terjadi tanpa gejala panik, tidak selalu akibat gejala panik, dan ada perbedaan dalam prevalensi,
tingkat kejadian spesifik jenis kelamin, dan hasil pengobatan antara agorafobia dan gangguan panik.

o Dalam penelitian ini, peneliti bertujuan → membandingkan keparahan gejala gangguan panik, gejala psikiatri
komorbiditas dan perjalanan klinis termasuk pengobatan antara pasien yang mengalami gangguan panik dengan
agoraphobia (PDA) dan mereka yang hanya dengan gangguan panik (PD).
 2. METHOD
Desain studi dan peserta
• Desain → penelitian retrospektif,

• Lokasi → rumah sakit tersier yang bekerja sama dengan universitas.

• Secara total, 87 pasien yang baru-baru ini didiagnosis dengan gangguan panik menurut DSM-IV-TR, antara Juni 2014 -
September 2018.

• Sampel → dua kelompok berdasarkan komorbiditas agorafobia: PDA (n = 41) dan PD (n = 46).

• Diagnosis PDA → pasien yang menjawab "ya" untuk Item 4 dari Skala Keparahan Gangguan Panik (PDSS) yang mencerminkan
ketakutan agorafobia, dan memiliki skor subskala agorafobia (disebut sebagai "skor agorafobia") >65 Kuesioner Panik dan
Fobia Albany (APPQ).

• Penelitian ini disetujui oleh badan peninjau institusional (IRB) Rumah Sakit Universitas Konkuk, dan informed consent
dibebaskan oleh IRB (nomor persetujuan: KUH 1050107).
 2. METHOD
Pengukuran
• Data demografi, hasil tes psikologis, dan informasi tentang kursus perawatan dikumpulkan.
• Tes psikologis → PDSS, APPQ, indeks sensitivitas kecemasan yang direvisi (ASI-R), inventaris depresi beck (BDI),
inventaris kecemasan sifat-negara (STAI), dan inventaris kepribadian multiphasic Minnesota (MMPI).

• PDSS = skala pengukuran standar untuk gangguan panik → Instrumen mencakup 7 item yang terkait dengan gejala
disertai dengan gangguan panik Versi Korea dari PDSS, yang membuktikan keandalan tes-tes ulang yang baik ( r =
0,96) dan reliabilitas antar penilai (r = 0,88), digunakan dalam penelitian ini.

• APPQ → skala yang dirancang untuk menilai tiga jenis ketakutan yang terkait dengan gangguan panik. Skala terdiri
dari 27 item yang dikategorikan menjadi 3 subskala : 1) agorafobia, 2) fobia sosial, 3) dan ketakutan interoceptive
(yaitu, takut akan aktivitas yang menyebabkan rasa sakitsensasi tubuh).
 2. METHOD
Analisis Statistik
• Tes Mann-Whitney → membandingkan variabel kontinyu seperti usia, usia onset, tahun pendidikan, skor untuk skala
psikologis, dosis BZD, durasi penggunaan BZD, dan total durasi pengobatan.

• Uji chi-square → variabel kategori seperti jenis kelamin, status pekerjaan, penggunaan BZD sesuai kebutuhan,
penggunaan antipsikotik secara bersamaan, dan rawat inap antara dua kelompok.

• Uji Fisher → analisis augmentasi dengan penstabil mood, dan hubungan linier dengan hubungan linier digunakan
untuk mengidentifikasi jumlah antidepresan yang diresepkan secara bersamaan.

• Korelasi Spearman → Hubungan antara skor agoraphobia dan variabel psikologis lainnya .
• Tingkat signifikansi statistik didefinisikan pada P <0,05
 3. RESULTS
Statistik Deskriptif
• Usia rata-rata onset PDA = 28,8 ± 11,7 tahun, sedangkan PD = 34,9 ± 13,0 tahun (P = 0,016).
• Selain itu, terdapat perbedaan usia yang bermakna pada kunjungan rumah sakit (31,4 ± 11,4 tahun vs 37,2 ± 13,2
tahun, P = 0,018) antara kedua kelompok.
 MATH
Numbers and more!

1 2 3 4
Hasil analisis korelasi antara skor agorafobia dan skor
skala psikologis dan item terkait kursus pengobatan
 4. DISCUSSION
• Objek penelitian → untuk membandingkan karakteristik demografi, keparahan gejala, gejala
komorbiditas dan program pengobatan antara pasien dengan dan tanpa agorafobia pada
gangguan panik.

• Pasien dengan PDA → onset usia yang lebih muda, gejala panik yang lebih parah, dan tingkat
gejala afektif yang lebih tinggi termasuk depresi dibandingkan dengan PD.

• Selain itu, kelompok PDA lebih mungkin menerima kombinasi dan pengobatan farmakologis
augmentasi dan BZD untuk durasi yang lebih lama dibandingkan dengan kelompok PD.

• Selain itu, agorafobia PDA dan skor PDSS total lebih tinggi daripada kelompok PD, yang
menunjukkan bahwa pasien PDA mengalami gejala panik yang lebih parah daripada pasien PD.
 4. DISCUSSION
• Dalam penelitian ini, skor PDSS berhubungan positif dengan skor agorafobik di APPQ.
• Studi sebelumnya juga menunjukkan bahwa agorafobia terkait dengan keparahan serangan
panik, kesusahan dan hasil fungsional yang buruk, dan temuan menunjukkan bahwa agorafobia
bisa menjadi penanda gangguan panik yang parah.

• Peneliti melaporkan bahwa keparahan gejala agorafobia secara statistik berkorelasi dengan
tingkat keparahan gejala panik, yang menunjukkan bahwa gejala panik dan agorafobia sangat
terkait.

• Namun, hubungan sebab akibat antara kedua gejala tersebut masih belum diketahui secara jelas.
Ada hasil yang kontradiktif tentang hubungan temporal antara gejala panik dan agorafobia.

• Menurut Garvey, pencegahan agorafobik biasanya dimulai dalam beberapa bulan setelah
serangan panik pertama. Clum et al juga menyarankan bahwa serangan panik diikuti oleh
agorafobia.
 4. DISCUSSION
• Dalam penelitian ini, pasien PDA lebih depresi dan itu dibuktikan dengan skor BDI, depresi dan
skor skala MMPI introversi sosial yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien PD.

• Pasien gangguan panik dengan agorafobia cenderung mengalami keterbatasan yang lebih besar
dalam pekerjaan atau kehidupan sosial mereka dibandingkan dengan mereka dengan PD saja,
dan ini dapat menyebabkan depresi.

• Clum et al juga menyarankan bahwa pasien dengan PDA dalam keadaan kehilangan kontrol
menunjukkan “learned helplessness”, karena mereka percaya bahwa tidak ada strategi koping
yang berguna.

• Choi et al melaporkan bahwa pasien PDA menunjukkan self-kritik dan fatalisme yang lebih besar
dibandingkan dengan mereka yang menderita PD saja.
 4. DISCUSSION
• Pasien dengan PDA memiliki kecemasan yang lebih parah, bahkan ketika tidak mengalami
serangan panik, dan menunjukkan skor STAI, skor ASI-R, dan skala MMPI psikastenia yang lebih
tinggi daripada pasien dengan PD.

• Menurut Ken dkk, pasien gangguan panik dengan sensitivitas kecemasan tinggi dan sifat
kecemasan lebih mungkin untuk mendeteksi ketakutan agorafobik dengan cepat.

• Mengenai sensitivitas kecemasan, Chambless menemukan bahwa keparahan rasa takut akan
sensasi tubuh meningkat ketika gangguan panik disertai dengan agorafobia.

• Sensitivitas kecemasan dapat berkontribusi untuk memicu serangan panik dan secara langsung
dapat memperkuat agorafobia dan meningkatkan penghindaran pada pasien dengan PD.

• Satu studi mengungkapkan bahwa skor psikastenia pasien PDA lebih tinggi dibandingkan dengan
PD, yang sejalan dengan temuan saat ini. Secara keseluruhan, pasien dengan PDA lebih rentan
terhadap gejala afektif dibandingkan dengan pasien PD.
 4. DISCUSSION
• Timbulnya penyakit lebih awal pada pasien dengan PDA daripada PD.
• Pasien gangguan panik dengan onset lebih awal memiliki kecenderungan genetik yang lebih
tinggi dan lebih mungkin untuk mengalaminya.

• Meskipun DSM-5 mengklasifikasikan gangguan panik dan agorafobia sebagai gangguan

independen, hubungan genetik antara gangguan panik dan agorafobia mungkin ada hubungan
patofisiologis yang erat antara 2 penyakit tsb.

• Kelompok PDA lebih mungkin untuk diresepkan pengobatan antidepresan kombinasi dan
augmentasi antipsikotik dibandingkan kelompok PD → PDA menunjukkan prognosis yang lebih
buruk dibandingkan dengan pasien PD.

• Antidepresan + antipsikotik atipikal → efek terapeutik yang lebih baik daripada monoterapi
antidepresan untuk gangguan panik yang resistan terhadap pengobatan → PDA lebih sulit untuk
diobati daripada PD.
 KETERBATASAN PENELITIAN
• Pertama, ukuran sampel kecil = membatasi generalisasi hasil penelitian.
• Kedua, sifat penelitian retrospektif → potensi bias seleksi, meskipun
peneliti memasukkan semua pasien berturut-turut untuk mencegahnya.

• Peneliti tidak dapat memperoleh informasi tentang efek pengobatan →

belum bisa memprediksi perjalanan klinis yang kemungkinan terjadi.

• Kuesioner laporan diri → menilai tingkat keparahan gejala.

• Telah dikemukakan bahwa gejala psikologis dikaitkan dengan disregulasi
faktor biologis seperti sistem neuro-endokrin.

• Namun, peneliti mengukur gejala subjek dengan menggunakan alat standar

yang divalidasi di berbagai populasi.
 KEKUATAN PENELITIAN
Berbagai gejala psikologis subjek didapatkan dari kuesioner yang diisi pasien
sebelum perawatan → skor agoraphobic berkorelasi signifikan dengan
beberapa gejala psikologis termasuk keparahan gangguan panik yang belum
pernah dilaporkan sebelumnya.

Selain itu, peneliti mengevaluasi berbagai parameter mengenai pengobatan

seperti dosis BZD, durasi penggunaan BZD, resep BZD sesuai kebutuhan, total
durasi pengobatan, dan rawat inap → berbeda dari penelitian sebelumnya dan
memberikan pandangan perspektif yang komprehensif kepada dokter mulai
dari psikopatologi hingga pengobatan farmakologis.

Studi longitudinal diperlukan → identifikasi hubungan kausal antara agorafobia

dan gangguan panik.
 5. KESIMPULAN
• Kesimpulannya, pasien dengan PDA → gejala yang lebih parah dan respon
pengobatan yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan PD → prognosis yang
lebih buruk.
• Penting untuk mengidentifikasi keberadaan agorafobia dalam gangguan panik,
meskipun tidak lagi menjadi penentu gangguan panik dalam sistem diagnostik
dan perhatian klinis yang lebih hati-hati diperlukan untuk penderita agorafobia.
• Perawatan farmakologis dan psikologis yang lebih intensif harus diperkenalkan
untuk pasien dengan PDA.
• Menggabungkan CBT dengan pengobatan farmakologis → strategi yang
membantu dalam mengobati PDA, karena CBT telah diketahui secara efektif
mengurangi gejala gangguan panik dengan komorbiditas psikologis.
 AGORAPHOBIA – DSM V – F40.00
1. Ketakutan atau kecemasan yang nyata tentang dua (atau lebih) dari lima
situasi berikut:
• Menggunakan transportasi umum
• Berada di ruang terbuka
• Berada di ruang tertutup (mis., Toko, teater, bioskop)
• Berdiri dalam antrean atau berada di tengah keramaian
• Berada di luar rumah sendirian.
 AGORAPHOBIA – DSM V – F40.00
• Situasi ini dihindari (misalnya, perjalanan) atau ditanggung dengan tekanan yang nyata atau dengan kecemasan
tentang serangan panik atau gejala seperti panik, atau membutuhkan kehadiran pendamping.

• Situasi agoraphobic hampir selalu menimbulkan ketakutan atau kecemasan.

• Situasi agorafobik dihindari secara aktif, membutuhkan kehadiran pendamping, atau ditanggung dengan ketakutan
atau kecemasan yang intens.

• Ketakutan atau kecemasan berada di luar proporsi bahaya aktual yang ditimbulkan oleh situasi agorafobik dan
konteks sosiokultural.

• Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran terus berlanjut, biasanya berlangsung selama 6 bulan atau lebih.

• Ketakutan, kecemasan, atau penghindaran menyebabkan tekanan atau gangguan yang signifikan secara klinis di
area fungsi penting.

• Kecemasan atau penghindaran fobia tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental lainnya.
 PANIC DISORDER
• Serangan panik yang berulang dan tidak terduga
• ≥ 1 serangan telah diikuti oleh 1 bulan atau lebih dari 1
• Kekhawatiran terus-menerus tentang serangan tambahan atau
konsekuensinya
• Perubahan perilaku maladaptif yang signifikan terkait dengan serangan
• Serangan panik bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (mis.,
Penyalahgunaan obat atau pengobatan) atau kondisi medis umum
• Serangan panik tidak lebih baik disebabkan oleh gangguan mental lainnya.
THANK YOU!
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+91 620 421 833
yourcompany.com

CREDITS: This presentation template was

created by Slidesgo, including icons by Flaticon,
and infographics & images by Freepik

Please keep this slide for

attribution.