LAPORAN MINI CEX DOKTER MUDA

POLI JIWA DAN NARKOBA

RSUD JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MALAHAYATI

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Moza Farijah Qaulika

21360078

Penguji :
dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN NARKOBA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JEND. AHMAD YANI METRO
LAMPUNG 2022

i
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK SEBAGAI
PASIEN LAPORAN KASUS

Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Nama : Watiyem
Umur : 47 Tahun

Telah di setujui untuk menjadi pasien pada 18 November 2022

Mengetahui,

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus Mini Cex dengan diagnosis, “Gangguan

Cemas Menyeluruh” telah dibacakan dan di setujui pada
November 2022

Oleh :
Moza Farijah Qaulika
21360078
Masa KKM : 1 Oktober 2022 – 03 Desember 2022

Penguji

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih Sp.KJ

iii
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moza Farijah Qaulika

NPM : 21360078
Masa KKM : 1 Oktober 2022 – 03 Desember 2022

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya benar-benar telah melakukan

wawancara psikiatri terhadap pasien.

Metro, November 2022

Moza Farijah Qaulika

iv
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. W
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : Jawa Tengah / 15/01/1975
Alamat Domisili : Kota Gajah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal pemeriksaan : 18 November 2022
Tempat pemeriksaan : Poli Jiwa & Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani metro
Cara Datang : Pasien datang bersama keponakannya
No. RM : 440334
II. RIWAYAT PSIKIATRI
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani dengan
keluhan cemas yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Autoanamnesis
Pada hari Jumat (18 November 2022), pasien datang ke Poli Jiwa dan
Narkoba RSUAY dengan keluhan cemas. Pasien adalah seorang perempuan
berumur 47 tahun, datang dengan penampilan rapih mengenakan baju kemeja
kotak-kotak, celana hitam dan kerudung hitam. Ketika dilakukan wawancara pasien
terlihat tenang dan mampu menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jelas.
Pasien mengatakan bahwa ia merasa cemas. Keluhan tersebut dirasakan
pasien sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan sudah 4 hari ini pasien sulit tidur
(insomnia). Kemudian sudah 3 hari ini pasien merasakan sulit makan, tetapi masih
1
bisa makan sedikit sedikit. Selain itu pasien juga mengatakan dada sering berdebar,
pusing, nyeri ulu hati, mual, nyeri perut kanan atas, sesak, lemas dan keringat
dingin.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke dr. Ronald, Sp. PD dan diberikan obat
untuk asam lambung. Kemudian dr. Ronald, Sp. PD juga mengatakan pada pasien
bahwa untuk hasil pemeriksaan semuanya normal seperti pemeriksaan tanda vital
dan rekam jantung. Setelah pasien diberikan obat dari dr. Ronald pasien masih
merasa lemas, cemas dan keringat dingin.
Kemudian pasien sebelumnya 6 bulan yang lalu pernah berobat ke dr. Obed
Paul Andre Simatupang, M.Ked.OG, Sp.OG untuk berobat kista rahim. Setelah
diberikan obat kemudian dilakukan usg kembali, dokter mengatakan kistanya sudah
tidak ada. Pasien mengatakan ia merasakan takut dikarenakan tetangga pasien ada
yang mempunyai penyakit seperti pasien, yaitu kista rahim dan kemudian tetangga
pasien meninggal dunia. Setelah itu pasien merasa takut akan mengalami hal yang
sama seperti tetangganya. Pasien merasakan cemas dikarenakan anak anaknya
masih bersekolah dan pasien takut jika tiba tiba ia akan meninggal dunia.
Pasien menuturkan bahwa terkadang ia merasa jengkel kepada anak
anaknya yang terkadang pulang larut malam setelah main. Pasien juga mengatakan
bahwa suaminya terkesan cuek kepada pasien, tetapi hal itu memang sudah dari
dulu seperti itu.
Kebiasaan pasien sehari-hari adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
mengatakan masih bisa bersosialisasi dan tidak takut akan keramaian. Tetapi ketika
keluhan muncul, aktivitas sehari-hari pasien bisa terganggu.
Alloanamnesis:
Dari penjelasan keponakan pasien, ia mengatakan bahwa terkadang pasien
merasakan cemas yang berlebihan. Keluhan tersebut dirasakan sejak 1 bulan
terakhir. Pasien selalu memikirkan takut akan penyakit yang dideritanya akan
menyebabkan kematian yang cepat. Keponakan pasien juga menuturkan bahwa
pasien terkadang memikirikan tentang anak-anaknya yang masih bersekolah,
pasien khawatir jika nanti ia meninggal lebih cepat, sedangkan anak-anaknya masih
membutuhkannya. Sebelumnya pasien sempat dibawa berobat ke dr. Ronald, Sp.PD

2
mengenai keluhannya tersebut. Dokter mengatakan hasil tanda vital maupun rekam
jantungnya normal. Pasien merasa tidak puas dan masih merasakan keluhan
tersebut walaupun sudah minum obat. Akhirnya pasien diajak untuk konsultasi ke
Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani Metro.
C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
a. Riwayat gangguan psikiatri
Disangkal
b. Riwayat gangguan medik
• Sebelum ke poli jiwa pasien sempat berobat ke dr. Ronald, Sp. PD
mengenai keluhan lambung
• Pasien pernah memiliki kista Rahim 6 bulan yang lalu.
D. RIWAYAT PENGOBATAN
a. Riwayat pengobatan medis
• Pasien pernah berobat ke dr. Obed Paul Andre Simatupang, M.Ked.OG,
Sp.OG untuk berobat kista, dan setelah itu kistanya menghilang tanpa
dilakukan operasi.
• Pasien pernah berobat ke dr. Ronald, Sp. PD dan diberikan obat yaitu
(Lansoprazol, diazepam, dan paracetamol)
E. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF/NAPZA
Tidak ada.
F. RIWAYAT KELUARGA
Disangkal
G. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dan merupakan kelahiran
yang diinginkan, berat badan lahir cukup.
2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Sejak kecil pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI
sampai dengan usia 2 tahun. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya.
3. Masa Kanak Pertengahan
Pasien sekolah TK dan SD seperti anak lainnya

3
 4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien melanjutkan sekolahnya sampai tamat SMA dan menjalani
kehidupan sehari-harinya seperti layaknya orang normal biasa
5. Masa Dewasa
a. Pasien Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga
b. Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki seorang suami
c. Agama
Pasien beragama islam.
d. Aktivitas Sosial
Tidak terganggu. Pasien masih bisa bersosialisasi
e. Riwayat Psikoseksual
Sudah menikah.
f. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan berusia 47 tahun, berpenampilan

fisik sesuai dengan usianya. Pasien datang ke IGD RSAY dengan

mengenakan baju kemeja kotak-kotak, celana hitam dan kerudung

hitam.

2. Perilaku dan aktivitas motorik

Selama wawancara pasien tampak banyak berbicara terhadap

pemeriksa dan tidak mampu menatap pemeriksa.

3. Sikap terhadap pemeriksa

4
 Pasien terbuka menceritakan semua keluhan dan Riwayat

kehidupannya. Pasien bersikap kooperatif dari awal wawancara

anamnesis sampai dengan selesai.

B. Pembicaraan

1. Kualitas

Volume suara normal dan artikulasi jelas.

2. Kuantitas

Pasien mampu menjawab sesuai pertanyaan.

3. Hendaya Bahasa

Tidak ada hendaya bahasa, pasien dapat berbicara Bahasa Indonesia.

C. Keadaan Mood dan Afek

1. Mood/suasana perasaan : hipotimia

2. Afek/ekspresi afek : approppriate

3. Keserasian antara respons emosional dengan topik pembicaraan

: Serasi

D. Proses Berfikir

1. Bentuk Pikir : Realistis

2. Arus Pikir : Koheren

3. Isi Pikir : Waham (-), fobia (-), kemiskinan isi piker (-), obsesi (-),

dan kompulsi (-).

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan Ilusi

• Halusinasi : Tidak ada

5
 • Ilusi : Tidak ada

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

• Dipersonalisasi : Tidak ada

• Derealisasi : Tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Orientasi :

• Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu pada saat

pemeriksaan

• Tempat : Baik, pasien mengetahui dimana pemeriksaan

dilakukan.

• Orang : Baik, pasien dapat mengenali keluarganya dan

dokter yang mewawancarainya.

3. Konsentrasi dan Berhitung : Baik, pasien masih bisa berhitung.

4. Memori dan Daya Ingat

• Segera : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

aktivitas yang dilakukan hari ini.

• Jangka pendek : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

apa yang dilakukan beberapa jam yang lalu.

• Jangka menengah : Tidak terganggu, pasien dapat mengingat

apa yang baru dilakukan pasien pada 1 bulan yang lalu.

• Jangka panjang : Tidak terganggu, pasien dapat menceritakan

masa kecilnya dengan baik.

6
 5. Perhatian

Tidak terganggu ketika wawancara berlangsung pasien dapat

memusatkan perhatiannya terhadap pertanyaan pemeriksa.

6. Kemampuan visuospasial

Tidak dievaluasi

7. Pikiran abstrak

Tidak terganggu, pasien dapat membedakan kejadian yang nyata dan

tidak nyata.

8. Kemampuan membaca dan menulis

Tidak terganggu, pasien masih bisa membaca dan menulis.

9. Kapasitas intelegensia

Pasien dapat menangkap, mengingat, serta mendiskusikan apa yang

disampaikan pemeriksa terhadap pasien.

G. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya nilai sosial

Tidak terganggu. Pasien masih bisa bersosialisasi dengan lingkungan

dan orang sekitar.

2. Uji daya nilai

Tidak terganggu, pasien dapat menilai situasi secara benar dan

bertindak tidak sesuai dalam situasi tertentu.

3. Tilikan

Pasien memiliki tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dan faktor-

faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak

menerapkan dalam perilaku praktisnya.

7
 H. Pengendalian impuls

Baik, selama wawancara pasien duduk cukup tenang.

I. Taraf dan Dipercaya

Secara keseluruhan informasi yang diberikan pasien dapat

dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN LAIN

A. Status Internistik
a. Tekanan Darah : 148/ 107 mmHg
b. Nadi : 94 x/menit
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Suhu : 36,9 oC
e. Berat Badan : 60 kg
f. Tinggi Badan : 158 cm
g. IMT : 24 (normoweight)
h. Mata : Anemia : - /- ; Ikterus : -/-
i. THT / KL : Tidak dievaluasi
j. Cor : BJ I & II reguler
k. Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
l. Abdomen : DBN
m. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), tremor (-)

B. Status Neurologis
a. GCS : E4; V5; M6
b. Nervus kranialis
1. N. Olfaktorius (N.I)

Tidak dievaluasi

2. N. Optik (N.II)

Tidak dievaluasi.

3. N. okulomotorius (N.III), N. trochlearis (N. IV), N. Abducens

(N.VI)

Selama wawancara pasien memiliki gerakkan bola mata yang

8
 wajar.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

4. N. trigeminus (N.V)

Selama wawancara, wajah pasien terlihat simetris.

Kesan : Nervus dalam batas normal.

5. N. facialis (N.VII)

Pasien dapat menunjukkan ekpresi dan mengangkat alis, wajah

pasien terlihat simetris kiri dan kanan.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

6. N. vestibulocochlearis (N.VIII)

Selama wawancara, pasien dapat menjawab pertanyaan dengan

tepat. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

7. N. glosssopharyngeus (N.IX),

Pasien dapat mengecap rasa manis dan asam.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

8. N. vagus (N.X)

Pasien dapat menelan ludah.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

9. N. aksesorius (N.XI)

Selama wawancara, terlihat pasien dapat menggerakkan

kepalanya ke kiri dan kanan.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

9
 10. N. hypoglossus (N.XII)

Pasien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkan ke kiri dan

kanan.

Kesan: Nervus dalam batas normal.

c. Pupil : Bulat. Reflek cahaya tpositif

d. Motorik : Tidak dievaluasi

e. Refleks Fisiologis : Tidak dievaluasi

f. Refleks Patologis : Tidak dievaluasi

g. Refleks Primitif : Tidak dievaluasi

C. Pemeriksaan Penunjang

Mini Mental Stase Examination (MMSE) : Tidak dievaluasi

D. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dievaluasi

10
V. RINGKASAN
Pasien datang ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani dengan
keluhan cemas yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan sudah 4
hari ini pasien sulit tidur (insomnia). Kemudian sudah 3 hari ini pasien merasakan
sulit makan, tetapi masih bisa makan sedikit sedikit. Selain itu pasien juga
mengatakan dada sering berdebar, pusing, nyeri ulu hati, mual, nyeri perut kanan
atas, sesak, lemas dan keringat dingin.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke dr. Ronald, Sp. PD dan diberikan obat
untuk asam lambung. Kemudian dr. Ronald, Sp. PD juga mengatakan pada pasien
bahwa untuk hasil pemeriksaan semuanya normal. Kemudian pasien sebelumnya 6
bulan yang lalu pernah berobat ke dr. Obed Paul Andre Simatupang, M.Ked.OG,
Sp.OG untuk berobat kista rahim. Pasien mengatakan ia merasakan takut
dikarenakan tetangga pasien ada yang mempunyai penyakit seperti pasien, yaitu
kista rahim dan kemudian tetangga pasien meninggal dunia. Setelah itu pasien
merasa takut akan mengalami hal yang sama seperti tetangganya.
Pasien menuturkan bahwa terkadang ia merasa jengkel kepada anak
anaknya yang terkadang pulang larut malam setelah main. Pasien juga mengatakan
bahwa suaminya terkesan cuek kepada pasien. Pasien mengatakan masih bisa
bersosialisasi dan tidak takut akan keramaian. Tetapi ketika keluhan muncul,
aktivitas sehari-hari pasien bisa terganggu.
Dari penjelasan keponakan pasien, ia mengatakan bahwa terkadang pasien
merasakan cemas yang berlebihan. Keluhan tersebut dirasakan sejak 1 bulan
terakhir. Pasien selalu memikirkan takut akan penyakit yang dideritanya akan
menyebabkan kematian yang cepat. Sebelumnya pasien sempat dibawa berobat ke
dr. Ronald, Sp.PD mengenai keluhannya tersebut. Dokter mengatakan hasil tanda
vital maupun rekam jantungnya normal. Pasien merasa tidak puas dan masih
merasakan keluhan tersebut walaupun sudah minum obat. Akhirnya pasien diajak
untuk konsultasi ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. Ahmad Yani Metro.
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
- Episode Depresif Sedang (F32.1)

11
 - Gangguan Panik (F41.0)
VII. DIAGNOSIS
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis 1 : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
Axis 2 : Z 03.2
Axis 3 : Penyakit Sistem Pencernaan (K00-K93)
Axis 4 : Masalah dengan “primary support group” keluarga
Axis 5 :GAF Scale 60-51 = gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang
IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
R/
• Nopres 1 x 20 mg (Antidepresan – Selective Serotonin Reuptake
Inhibitor/SSRI)
• Clobazam 1 x 10 mg (Anti Anxietas – Benzodiazepin)

B. Psikoterapi
1. Terapi kognitif-perilaku
Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali
distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatic
secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan
behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.
2. Terapi suportif
Pasien dibeirkan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-
potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa
beradaptasi optimal dalam fungsi sosil dan pekerjaannya.
3. Psikoterapi Berorientasi Tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan
konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan
self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita

12
 sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah
untuk menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi
agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi social dan pekerjaannya.
X. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
XI. Diskusi
Gangguan cemas merupakan gangguan yang sering dijumpai pada
klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor
biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan
kondisi tertentu, streas atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang
bermakna.
Gangguan Cemas Menyeluruh (Generelized Anxiety Disorder,
GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan
kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak
realistic terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini
dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulan.
Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan
dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan
tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan
gangguan yang bermakna dalam fungsi social dan pekerjaan (Elvira & Gita,
2013).
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Pedoman Diagnostik menurut PPDGJ III:
• Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai
beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan
situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang”)
• Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

13
 (a) kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb);
(b) ketegangan motoric (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai); dan
(c) overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb).
• Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk
ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatic berulang yang
menonjol.
• Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa
hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan
Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria
lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-),
gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-)
XII. Kesimpulan
a. Pasien didiagnosis dengan gangguan cemas menyeluruh
b. Diagnosis dilakukan dengan gejala klinis berdasarkan pedoman
penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ-III). F41.1
Gangguan Cemas Menyeluruh
c. Terapi yang diberikan adalah berupa farmakoterapi, seperti anti
depressan untuk untuk mengurangi gejala depresinya dan anti anxietas
untuk mengurangi gejala cemasnya.
XIII. Saran
Anjurkan pasien untuk konsul sesering mungkin untuk memantau
kemajuannya dan untuk memberikan motivasi kepada pasien agar optimis
dalam proses penyembuhan.
Bantu pasien mengendalikan cemas yang berlebihan, kenalilah
bahwa semakin produktif dan trampil pasien semakin besar
kemungkinannya mempertahankan kesembuhan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit
FK UI. Jakarta, 2013

Maslim, R. (2013). Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ - III.
In Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari Ppdgj - Iii Dan DSM - 5.

15