Status Ujian

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSIS

DEPRESI RINGAN DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.01)

Oleh :

Hendri Yudhistira
21360069
Masa KKM : 15 November-17 Desember 2021

Penguji :

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD JENDRAL A. YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
METRO
2021

i
LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK SEBAGAI

PASIEN LAPORAN KASUS

Seorang Pasien dengan Depresi Ringan dengan Gejala

Somatik (F32.01)

Nama Pasien : Tn. B

Umur : 56 Tahun

Telah disetujui untuk menjadi Pasien pada Desember 2021

Mengetahui,

dr.Ni Wayan Dewi Putriny Asih, Sp.KJ

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Kasus ujian yang berjudul, “Seorang Pasien dengan Diagnosis Depresi Ringan dengan Gejala

Somatik”

telah dibacakan dan disetujui pada Desember 2021.

Oleh :

Hendri Yudhistira
21360069
Masa KKM : 15 November-17 Desember 2021

Penguji,

dr. Ni Wayan Dewi Putriny Asih, Sp.KJ

iii
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hendri Yudhistira

NPM : 21360069

Masa KKM : 15 November-17 Desember 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar–benar telah melakukan wawancara

psikiatri terhadap pasien ujian saya.

Metro, Desember 2021

Hendri Yudhistira
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL DALAM...........................................................................i

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN LAYAK JADI PASIEN........................ii

LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................iii

SURAT PERNYATAAN...................................................................................iv

DAFTAR ISI........................................................................................................v

STATUS UJIAN.................................................................................................1

I. IDENTITAS PASIEN.............................................................................1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK.......................................................................1

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI..................................................5

IV. PEMERIKSAAN LAIN............................................................................8

V. RINGKASAN...........................................................................................9

VI. DIAGNOSIS BANDING..........................................................................9

VII. DIAGNOSIS.............................................................................................9

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIS....................................................................9

IX. TERAPI...................................................................................................10

X. PROGNOSIS...........................................................................................11

XI. DISKUSI...............................................................................................11

XII. KESIMPULAN.......................................................................................15

XIII. SARAN...................................................................................................15

v
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 05 Juni 1965

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Petani

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Tambah Luhur, Purbolinggo, Lampung

Timur

Tanggal Pemeriksaan : 2 Desember 2021

Tempat Pemeriksaan : RSUD Jend. Ahmad Yani, Metro

Cara Datang : Bersama Istri

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat diperoleh melalui:

1. Autoanamnesis dengan penderita dilakukan pada tanggal 2 Desember

2021 di RSUD Jend. Ahmad Yani, Metro.

2. Alloanamnesis dilakukan bersama istri pasien pada tanggal 2 Desember

2021 di RSUD Jend. Ahmad Yani, Metro.

1
A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan sulit tidur

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis

Pada tanggal 2 Desember 2021 pasien di wawancara di RSUD Jend.

Ahmad Yani, Metro. Pasien seorang laki-laki berusia 56 tahun, berpenampilan

fisik sesuai dengan usia, memakai kemeja biru dengan celana dasar coklat tua,

kulit sawo matang, dan berpenampilan rapi, pasien datang dengan istrinya dan

masuk bersama istri pasien. Pasien tampak tenang saat pemeriksaan. pasien

Saat dipanggil pasien menoleh, kontak mata pasien baik. Pasien menjawab

dengan volume kecil dan artikulasi jelas, saat dianamnesis pasien bisa

menjawab sesuai dengan pertanyaan .Pasien sangat kooperatif dan terbuka

dalam menceritakan masalah yang dialaminya.

Pasien datang dengan keluhan sudah satu bulan terakhir mengalami sulit

tidur, pasien merasakan badannya yang sering pegal, tidak dapat duduk diam

dan sering mondar mandir dikarenakan badan terasa sakit jika hanya diam.

Pasien juga merasakan kepala sering pusing dikarenakan beberapa masalah

yang selalu ia pikirkan. Pasien sering memikirkan hal yang kecil yang tidak

dapat ia kerjakan, dan juga ia mempunyai keinginan memiliki rumah sendiri.

Alloanamnesis

Dilakukan bersama istri pasien. Istri pasien mengatakan bahwa suami sulit tidur

dan tidak dapat duduk diam, suami pasien seing terlihat mondar mandir dikarenakan

seluruh badannya terasa pegal-pegal, pasien juga sering terlihat sering ngomel sendiri

dikarenakan pusing dikepalanya tak kunjung hilang pasien mengalami menurunnya

2
 nafsu makan dan penurunan aktifitas (sudah tidak bekerja).

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Riwayat gangguan psikiatrik

Menurut pasien pernah belum mengalami gangguan psikiatri

sebelumnya. Pasien mengaku sudah pernah berobat ke puskesmas

terdekat dan diberikan dua macam obat yang berwarna putih dan

sudah diminum rutin selama 3 minggu terakhir.

b. Riwayat gangguan medis

Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan

C. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien mengatakan sudah pernah berobat sebelumnya ke puskesmas

terdekat. Pasien tidak ada alergi obat.

D. RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF/NAPZA

Tidak ada.

E. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada

F. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.

A. PRENATAL DAN PERINATAL

Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan

normal ditolong dukun beranak setempat.

B. MASA KANAK AWAL

Sejak lahir pasien dibesarkan dan dirawat langsung oleh orang tuanya.

Pada stadium oral (usia 0-3 tahun) pasien diberikan Air Susu Ibu (ASI) oleh

ibu nya

C. MASA KANAK PERTENGAHAN

3
 Pasien saat sekolah seperti anak biasanya dari SD kelas 1 sampai kelas 6

pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik disekolahnya. Secara

fisik pasien tumbuh seperti anak-anak seusuanya.

D. MASA KANAK AKHIR DAN REMAJA

Pasien saat sekolah SMP fokus dalam pelajaran dan rajin belajar.

Pasien merupakan pribadi yang suka bergaul, baik dengan laki-laki dan

perempuan. Pasien melanjutkan sekolah kejenjang SMA.

E. MASA DEWASA

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah.

c. Agama

Pasien beragama islam.

d. Aktivitas Sosial

Pasien tidak memiliki masalah

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien mengetahui identitas seksualnya sebagai laki-laki. Pasien menyadari

secara biologis dan karakteristik dia adalah seorang laki-laki. Orientasi

seksual pasien baik (menyukai lawan jenis).

f. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. DESKRIPSI UMUM

a. Penampilan

4
 Pasien seorang laki-laki, berusia 56 tahun, berpenampilan fisik sesuai

dengan usia, memakai kemeja biru, celana dasar coklat tua, kulit sawo matang,

dan berpenampilan rapi.

b. Perilaku dan aktivitas motorik

Selama wawancara pasien sangat kooperatif, Saat dipanggil

pasien menoleh, kontak mata pasien baik. Pasien menjawab dengan

volume kecil dan artikulasi jelas, saat dianamnesis pasien bisa

menjawab sesuai dengan pertanyaan .

c. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien sangat kooperatif, bersahabat dan terbuka dalam menceritakan

masalah masalah yang dialaminya. Pasien bersikap ramah terhadap pemeriksa saat

wawancara.

B. PEMBICARAAN

a. Kualitas

Volume kecil , artikulasi jelas

b. Kuantitas

Pasien dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan.

c. Hendaya bahasa

Tidak ada hendaya bahasa, pasien dapat berbicara bahasa Indonesia

C. KEADAAN MOOD DAN AFEK

a. Mood/suasana perasaan: aleksitimia

b. Afek/ekspresi afek: afek menyempit

5
 c. Keserasian antara respons emosional dengan topik pembicaraan: kurang

serasi

D. PROSES BERFIKIR

a. Bentuk Pikir : realistis

b. Arus Pikir : Koheren

c. Isi Pikir : waham (-), fobia (-), obsesi (-), dan kompulsi (-)

E. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi dan Ilusi

a. Halusinasi : tidak ada (tidak terdapat halusinasi auditorik, taktil dan lainnya)

b. Ilusi : tidak ada (Tidak terdapat persepsi yang keliru dalam menginterpretasi

objek-objek di sekitar pasien).

2. Depersonalisasi dan derealisasi

a. Dipersonalisasi : tidak ada (Pasien menyadari bahwa dirinya nyata).

b. Derealisasi : tidak ada (Pasien mengetahui dan menyadari lingkungan

sekitar pasien adalah sesuatu yang nyata).

F. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Compos Mentis

b. Orientasi

1. Waktu : Baik.

2. Tempat : Baik.

3. Orang : Baik.

c. Konsentrasi dan berhitung : Baik.

d. Memori dan daya ingat

6
 - Segera : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka menengah : baik

- Jangka panjang : baik

e. Perhatian

Baik, ketika wawancara berlangsung pasien dapat memusatkan perhatiannya terhadap

pertanyaan pemeriksa tetapi pasien dapat menjawab pertanyaan tersebut.

f. Kemampuan visuospasial

Tidak dievaluasi

g. Pikiran abstrak

Tidak dievaluasi

h. Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien masih bisa membaca dan menulis

i. Kapasitas intelegensia

Baik

G. DAYA DAN TILIKAN

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realitas : baik

4. Tilikan : 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak

memahami penyebab sakitnya).

H. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara pasien duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan yang

7
 diajukan.

IV. PEMERIKSAAN LAIN

A. STATUS INTERNISTIK
Tekanan Darah : 140/92 mmHg Nadi : 95 x / menit
Respirasi : 20x / menit Suhu : 36,4 oC
Berat Badan : 53 kg Tinggi Badan : 165 cm
BMI : 19.5

Mata : Anemis : - / - ; Ikterik : - / -

THT / KL : DBN
Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU(+)
Ekstremitas : Akral Hangat, Edema (-) tremor (-)

B. STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4; M6; V5
Kaku Kuduk : Tidak dievaluasi
Reflek Fisiologis : Tidak dievaluasi
Reflek Patologis : Tidak dievaluasi
Tenaga : Tidak dievaluasi
Tonus : Tidak dievaluasi
Tropik : Tidak dievaluasi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Tidak dievaluasi

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Tidak dievaluasi

V. RINGKASAN

Dari hasil anamnesis autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan bahwa pasien

berjenis kelamin laki-laki, berusia 56 tahun. Pendidikan terakhir SMA, Pasien suku

Jawa, beragama Islam. Pasien sudah menikah, pasien seorang petani. Merupakan

pasien rawat jalan di Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. A Yani Metro pada tanggal

8
 2 Desember 2021. Pasien datang ke Poli Jiwa dan Narkoba RSUD Jend. A Yani

Metro pada tanggal 2 Desember 2021 dengan keluhan sudah satu bulan merakan

sulit tidur pasien merasakan badannya yang sering pegal, tidak dapat duduk diam dan

sering mondar mandir dikarenakan badan terasa sakit jika hanya diam. Pasien juga

merasakan kepala sering pusing dikarenakan beberapa masalah yang selalu ia

pikirkan. Pasien sering memikirkan hal yang kecil yang tidak dapat ia kerjakan, dan

juga ia mempunyai keinginan memiliki rumah sendiri. pasien juga sering terlihat

sering ngomel sendiri dikarenakan pusing dikepalanya tak kunjung hilang, pasien

mengalami menurunnya nafsu makan dan penurunan aktifitas (sudah tidak bekerja).

Pembicaraan nyambung dengan pertanyaan pemeriksa selama wawancara. Bentuk

pikir realistik, arus pikir koheren, pasien dinilai ada halusinasi auditorik tanpa bentuk

verbal. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Depresi Ringan dengan Gejala Somatik (F32.01)
2. Gangguan Somatoform Tak Terinci (F45.1)

VII. DIAGNOSIS
Depresi Ringan dengan Gejala Somatik (F32.01)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I

Depresi Ringan dengan Gejala Somatik (F32.01)

AKSIS II

Tidak ada diagnosis (Z 03.2)

AKSIS III

Tidak ada diagnosis

9
 AKSIS IV

Stressor : keinginan ingin mempunyai rumah sendiri

AKSIS V

Global Assasment of Functioning (GAF) scale Current 60-51. gejala

sedang, disabilitas sedang.

IX. TERAPI

A. FARMAKOTERAPI

1. Fluoxetine 20 mg 2 kali 1 tablet per hari.

2. Alprazolam 0,5 mg 1 kali 1 tablet per hari.

B. NON FARMAKOTERAPI

Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif,

dan terapi kognitif-perilaku.

 Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens

(pertahanan) pasien terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi

(kemampuan) pasien mengahadapi stres (tekanan, kecewa, frustasi) menjadi

rendah pada 1 tahun terakhir. Memberikan penjelasan dan pengertian kepada

pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan

cara menghadapinya. Dalam terapi ini, pasien diberi motivasi, semangat dan

dorongan agar pasien tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta

kepercayaan diri bahwa ia mampu menghadapi stressor pekerjaan yang

dihadapi. Diberikan juga penjelasan manfaat pengobatan, cara pengobatan dan

efek samping yang mungkin muncul selama pengobatan.

 Terhadap keluarga pasien diberikan informasi mengenai penyebab penyakit

10
 yang dialami pasien sehingga keluarga dapat membantu dalam proses

pengobatan pasien yaitu dengan cara memberi motivasi kepada pasien untuk

sembuh dan membantu menghilangkan stres yang di alami pasien serta

membantu mengontrol kepatuhan pasien minum obat.

 Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien,

jangan membatasi aktivitas pasien secara wajar, ajak pasien bergembira,

kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor.

 Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan kontrol,

kembali melakukan hal-hal yang menyenangkan, jangan menyimpan emosi,

bila mungkin bisa kontrol ke psikiater.

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

1. Pasien minum obat secara teratur

2. Pasien memiliki keinginan untuk sembuh disertai dukungan dan kasih

sayang keluarga.

3. Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

XI. DISKUSI

Gangguan depresi dibawah naungan gangguan mood. Pembahasan emosi mencakup

afek, mood, emosi yang lain dan gangguan psikologis yang berhubungan dengan

mood. Sehingga dalam pembahasan gangguan depresi maka akan dibahas emosi dan

mood. Emosi merupakan kompleksitas perasaan yang meliputi psikis, somatik dan

perilaku yang berhubungan dengan afek dan mood. Emosi juga memiliki sinonim

yaitu afek yang merupakan suasana perasaan hati seorang individu. Mood

merupakan subjektivitas peresapan emosi yang dialami dan dapat diutarakan oleh

11
 pasien dan terpantau oleh orang lain termasuk contohnya depresi, elasi dan marah

(Saddock, 2008).

Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat,

merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau

bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas,

kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (tidur, aktivitas seksual dan ritme

biologik lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal,

sosial dan fungsi (Saddock, 2008; Ismail 2010).

Menurut PPDGJ III Pedoman Diagnostik Episode Depresif (F32):

 Gejala Utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :

1. Afek depresif,

2. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah

yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

 Gejala lainnya :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

12
f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa

sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode

lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung

cepat.

 Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat

(F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode

depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan

depresif berulang (F33.-)

Pedoman Diagnostik Episode Depresif Ringan (F32.0)

1. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di

atas

2. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan (g)

3. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

4. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu

5. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya

F32.00 = Tanpa gejala somatik

F32.01 = Dengan gejala somatik

13
XII. KESIMPULAN

A. Pasien didiagnosis dengan Depresi Ringan Dengan Gejala Somatik

(F32.01)

B. Perlu dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk mengonsumsi

obat dengan rutin dan tidak terjadi putus obat sehingga dapat mengurangi

gejala.

C. Diperlukan peran dari berbagai pihak seperti keluarga dan orang sekitar

baik dalam bentuk motivasi, bimbingan, pengawasan maupun dukungan

kepada pasien dalam proses penyembuhannya.

XIII. SARAN

Pada pasien perlu diingatkan untuk kontrol agar bisa melihat perkembangan pasien.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry. 3rd
Edition. 2008. USA Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer Business. p
200-18.

Ismail RI, Siste K. Gangguan Depresi. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri.
2010. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. p 209-22.

Maslim, 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5.
Cetakan 2. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. p 64

15