LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Agnes Martaulina Haloho, Sp.KJ

Disusun oleh :
Alvina Maharani Nur Putri (20210420011)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RS BHAYANGKARA H.S SAMSOERI MERTOJOSO
SURABAYA 2023
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

Laporan Kasus telah diperiksa, dipresentasikan & disetujui sebagai salahsatu tugas
pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RS Bhayangkara H.S Samsoeri
Mertojoso Surabaya.

Surabaya, 11 Mei 2023

Mengesahkan,

Dokter Pembimbing

dr. Agnes Martaulina Haloho, Sp.KJ

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
LEMBAR PENGESAHAN.........................................................................................ii

DAFTAR ISI...............................................................................................................iii

BAB I STATUS PASIEN............................................................................................1

1.1 Identitas Pasien...............................................................................................1

1.2 Riwayat Psikiatri.............................................................................................1

1.3 Status Mental..................................................................................................4

1.4 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut............................................................7

1.5 Formulasi Diagnostik......................................................................................7

1.6 Daftar Masalah................................................................................................8

1.7 Rencana Terapi...............................................................................................8

1.8 Prognosis.........................................................................................................9

iii
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Nn. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Surabaya
Tanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2023
Tempat Pemeriksaan : Poli Psikiatri RS Bhayangkara
Surabaya Pengantar : Pasien datang dengan keluarga

1.2 Riwayat Psikiatri

A. Keluhan Utama : Pasien datang ke poli psikiatri untuk kontrol

dan mengambil obat rutin.

B. Anamnesa :

1. Autoanamnesa :

Sekitar September 2022, pasien mengatakan sering merasakan sesak

yang timbul setiap hari. Pasien mengatakan awalnya pasien mengira sesak
yang terjadi karena kecapean sehingga pasien berkonsultasi ke dokter umum
dan diberikan obat tetapi hasilnya normal dan obat yang diberikan tidak
memberikan perubahan. Pasien juga mengatakan sesak yang terjadi selalu
muncul ketika pasien sedang memikirkan banyaknya beban pekerjaan, beban
kuliah dan juga beban untuk membayar uang kuliah pasien. Pasien
mengatakan ketika sesak terjadi, pasien juga merasakan maagnya kambuh

1
tetapi ketika

2
 minum obat, maag tersebut tidak sembuh. Pasien mengatakan juga sesak ini
jika terjadi pada malam hari membuat pasien tidak bisa tidur.

Pasien mengatakan ketika September 2022, pasien juga memikirkan

percobaan bunuh diri tetapi niat diurungkan dengan mengalihkan melakukan
tugas kuliah dan melakukan pekerjaan rumah. Pasien mengatakan awalnya
pasien dianjurkan berkonsultasi ke psikiatri oleh temannya ketika
menceritakan keluhannya, maka pasien mencoba untuk berkonsultasi ke
halodoc tetapi 3 kali berkonsultasi pasien mengatakan tidak ada perubahan
sehingga mencoba berkonsultasi ke poli psikiatri dan mengatakan obat yang
diberikan memberikan perubahan secara perlahan.

C. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien wanita usia 25 tahun datang ke poli psikiatri untuk kontrol dan
mengambil obat rutin. Pasien mengatakan gejala ini sudah berkurang dan
timbul saat 3 bulan lalu dikarenakan pasien sudah selesai kuliah dan juga
sudah keluar dari pekerjaan lamanya dan tidak banyak memikirkan biaya
untuk kuliahnya lagi, tetapi untuk keluhan susah tidur masih didapatkan
sehingga pasien masih mengonsumsi obat yang diberikan setiap hari.

D. Riwayat Gangguan Dahulu :

1. Riwayat gangguan psikiatri:

- Tidak ada

2. Riwayat gangguan medis:

- Pasein memiliki riwayat maag sejak kecil

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:
- Tidak ada

E. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1. Riwayat prenatal dan perinatal

3
 Pasien lahir pada tanggal 22 September 1997 secara normal di rumah sakit
dan dibantu oleh dokter.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak

seusianya saat itu.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki teman di sekolahnya, hubungan pasien dengan temannya

juga baik. Tidak terdapat gangguan perilaku pada saat masa kanak-kanak
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Saat pasien lulus SMA, pasien langsung berkuliah. Saat di sekolah, pasien
mengikuti kegiatan sekolah dengan baik,kehidupan sosial pasien saat
remaja masih baik dan tidak terdapat gangguan perilaku saat remaja.
5. Masa dewasa

 Riwayat pendidikan : S1

 Riwayat pekerjaan : Pasien saat ini sudah lulus kuliah dan

sedang mencari pekerjaan baru.

 Riwayat pernikahan : Pasien belum menikah

 Riwayat agama : Pasien beragama Islam, rajin sholat 5 waktu
 Riwayat psikoseksual : Pasien tertarik dengan lawan jenis
 Riwayat aktivitas sosial : Hubungan dengan keluarga dan teman baik.
 Riwayat hukum : Tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum
sebelumnya.
 Riwayat keluarga : Mempunyai Ibu, Bapak dan 2 adik laki-laki
 Genogram keluarga :

4
  Situasi kehidupan sekarang : Pasien tinggal di rumah bersama ayah,
ibu dan adik-adik pasien. Hubungan dengan keluarga baik-baik saja ,
tidak ada perubahan sikap dari keluarga walaupun pasien mempunyai
gangguan kecemasan.
 Persepsi tentang diri dan kehidupannya : Pasien sudah merasa
sekarang kehidupannya sudah mulai nyaman, perasaan sudah lebih
tenang tidak ada pikiran ingin bunuh diri.
 Persepsi keluarga tentang diri pasien : -
 Impian, fantasi, dan nilai-nilai : Pasien ingin mencari pekerjaan yang
cocok.

1.3 Status Mental

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 9 Mei 2023 di Poli Psikiatri
RS Bhayangkara Surabaya.

A. Deskripsi Umum

 Penampilan : Terlihat seorang wanita, wajah sesuai umur, tinggi badan

158 cm, perawakan sedang dengan berat badan kurus, penampilan rapi,
memakai kerudung berwarna hitam, baju kemeja dan jaket, celana jeans

 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tampak tenang, menceritakan keluhan

dengan jelas.

 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

5
B. Mood/Afek

 Mood: eutimia

 Afek: luas

 Keserasian: serasi

C. Gangguan Persepsi

 Halusinasi: -

 Ilusi: -

D. Kontak

 Kontak mata: Cukup

 Kontak verbal : Artikulasi jelas, volume cukup, kecepatan cukup

E. Pikiran

 Bentuk pikiran: realistik

 Arus pikir: koheren

 Isi pikir: memadai

F. Kesadaran dan Kognitif

1. Kesadaran: compos mentis

2. Orientasi

 Waktu: baik

 Tempat: baik

 Orang: baik

3. Daya ingat

 Jangka pendek : dalam batas normal, pasien dapat menyebutkan

6
 berangkat ke rumah sakit pukul 08.00.
 Jangka sedang : dalam batas normal, pasien dapat menyebutkan
keluhan yang dialami 2 tahun belakangan ini.
 Jangka panjang : dalam batas normal, pasien dapat menyebutkan
tanggal kelahiran dan pendidikan terakhir.

4. Kemauan
 Activity Daily Living : baik, pasien makan tiga kali dalam sehari
dan mandi dua kali dalam sehari.
 Pekerjaan : pasien belum bekerja
 Agama : baik, pasien rajin sholat 5 waktu
 Sosial : baik, pasien mulai komunikasi lagi dengan
keluarga dan temannya
5. Konsentrasi dan
perhatian

 Konsentrasi : baik.

 Perhatian : baik.

6. Kemampuan membaca & menulis : baik.

7. Kemampuan visuospasial : tidak dievaluasi

8. Pikiran abstrak : tidak dievaluasi

9. Intelegensia : baik.

10. Kemampuan mengendalikan impuls : bisa mengendalikan impuls

dengan baik
11. Daya nilai dan tilikan

 Daya nilai : baik

 Tilikan : derajat 3

12. Penilaian daya realita : Dapat membedakan mana yang nyata dan fantasi

13. Taraf dapat dipercaya: informasi yang diberikan oleh pasien dapat
dipercaya.

7
1.4 Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internistik

1. Kesadaran kuantitatif 456

Kesadaran kualitatif : compos mentis

2. Tanda-tanda vital : TDE

3. Pemeriksaan Lokalis :

 Kepala : dalam batas normal

 Leher : TDE

 Pulmo : TDE

 Cor : TDE

 Abdomen : TDE

 Ekstremitas : TDE

B. Status Neurologis

 Meningeal sign : TDE

 Motorik : TDE

 Sensorik : TDE

1.5 Formulasi Diagnostik

Axis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh

Axis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Axis III : Tidak memiliki kondisi medik umum

Axis IV : Hubungan keluarga dan lingkungan baik. Tilikan 3.
Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

8
1.6 Daftar Masalah

1. Organobiologi : Tidak ada

2. Psikologi : Pasien merasa sesak setiap hari yang diiringi dengan maag
yang kambuh, kepala terasa pusing, sulit tidur dan terkadang telinga
berdenging tetapi tidak sering. Keluhan dirasakan saat pasien memikirkan
tekanan kuliah, tekanan pekerjaan dan juga tekanan biaya kuliah. Pasien
mengatakan pernah mempunyai pikiran untuk bunuh diri tetapi diurungkan
dengan mengerjakan tugas kuliah dan tugas rumah.
3. Lingkungan dan sosial ekonomi : Tidak ada masalah

1.7 Rencana Terapi

A. Farmakologi

Fluoxetin 1 x 10mg

Clobazam 2 x

10mg

B. Non Farmakologi

1. Psikoterapi supportif

 Mengedukasi pasien bahwa gejala yang dialami pasien adaketerkaitan

dengan pikiran pasien tentang kuliah dan pekerjaan agar tidak
dipikirkan berlarut larut.
 Memotivasi pasien untuk berpikir positif dan lebih berfokus untuk
bersyukur mengenai hal-hal kecil dalam hidup.
 Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur
 Memotivasi pasien untuk menjaga pola hidup, makan-makanan
bergizi, dan melawan rasa malasnya agar rutin berolahraga lagi.

9
Keluarga: -

1
1.8 Prognosis

 Quo ad vitam : Bonam

 Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

 Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

 Hal-hal yang mendukung: pasien tidak memiliki pikiran untuk bunuh diri,
pasien sadar akan kondisi penyakitnya, pasien rutin untuk control dan berobat,
antusias dan kooperatif saat konsultasi, keluarga dan lingkungan kerja
suportif.
 Hal-hal yang memberatkan : pola tidur masih berantakan, kadang takut
akan suatu saat gejalanya timbul lagi.