BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN APRIL 2019

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS : GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI

DEPRESI RINGAN ATAU SEDANG (F.31.3)

DISUSUN OLEH:
Ilul Hidayat AR
C014182084

RESIDEN PEMBIMBING:
dr. Novianti Hajai

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr. dr. H. M. Faisal Idrus, Sp.KJ(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MM

No. RM : 351545

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ tanggal Lahir : Makassar, 4 April 1986

Agama : Islam

Suku : Makassar

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas (SMA)

Pekerjaan : Wirausaha

Alamat : Jalan Anggrek no. 17 A

Pasien datang ke Poliklinik RSD Labuang Baji pertama kali pada tanggal 7 September 2018 atas
keinginan sendiri.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh alloanamnesis dari:

Nama : Ny. HT

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Suku : Makassar

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jalan Anggrek no. 17A

Hubungan dengan pasien : Istri pasien

A. Keluhan Utama
Sulit tidur

B. Riwayat Gangguan Sekarang

a. Keluhan dan Gejala

Seorang pasien laki-laki datang ke Poliklinik RSD Labuang Baji dengan
keluhan pasien merasa susah tidur yang dialami sejak 4 bulan yang lalu.
Biasanya pasien sulit memulai tidur terutama di malam hari, tetapi terkadang
juga pasien tidur tapi sering terbangun-bangun sehingga tidak puas tidur. Pasien
mengakui pernah mengkonsumsi steroid dosis rendah selama 12 tahun dengan
alasan pembentukan otot. Pasien mengkonsumsi steroid atas anjuran teman-
temannya di tempat fitness. Pasien juga sering mengeluh jantung berdebar-debar
akibat tidak tidur. Setelah penghentian obat tersebut, pasien merasakan nafsu
makan berkurang, penurunan berat badan, sulit berkonsentrasi dan malas
beraktivitas. Mandi pasien baik dan dapat dilakukan sendiri.
Pasien mengakui bahwa awal keluhan dirasakan pada saat pasien
menghentikan konsumsi obat steroid 4 bulan yang lalu. Tiga hari setelah
berhenti mengkonsumsi obat tersebut, pasien menjadi sulit tidur, bahkan pasien
pernah tidak tidur selama 7 hari sehingga menganggu konsentrasi dalam bekerja.
Awal Oktober 2018, pasien datang dengan keluhan sulit tidur dan diberikan obat
Maprotilin, Clozapine dan Diazepam. Setelah meminum obat tersebut, keluhan
 pasien membaik. Namun, pasien mengakui terkadang lupa meminum obatnya
karena lupa membawanya saat bepergian keluar daerah. Pasien pernah mencoba
menghentikan obat, namun pasien menjadi sulit tidur kembali.
Menurut pengakuan sang istri, pada bulan Juli 2018, pasien pernah berobat
ke rumah sakit karena susah tidur. Susah tidurnya dikarenakan pasien selalu
merasakan dirinya selalu berenergi dan tidak bisa diam. Pasien sering bekerja
hingga larut malam tanpa merasakan kelelahan. Pasien juga biasanya ceroboh
dalam mengambil tindakan, karena ingin melakukan semua hal dengan cepat.
Pasien diberikan resep depakote 250 mg 2x1. Dalam 1 bulan, kemudian pasien
menghentikan pengobatannya, karena dianggap sudah sembuh dan dapat tidur
dengan baik. Pada September 2018, Istri pasien mengatakan bahwa ada masalah
dalam pekerjaannya, berupa barang pasien dijarah di Pasangkayu, juga ada
tuduhan penggelapan barang oleh polisi, sehingga pasien mengalami sering
susah tidur, kebanyakan murung sehingga pasien tidak lagi fitness.

b. Hendaya dan disfungsi

· Hendaya sosial (+)

· Hendaya pekerjaan (+)
· Hendaya waktu senggang (-)

c. Faktor stress psikososial

Masalah dalam pekerjaan, berupa penjarahan dan penuduhan barang gelap.

d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis sebelumnya :

· Riwayat infeksi (-)

· Riwayat trauma (-)
· Riwayat kejang (-)
· Riwayat NAPZA (-)
\
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit dahulu seperti trauma, infeksi dan
kejang yang mempengaruhi fungsi otak, maupun penyakit sistemik berat lainnya.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah datang pertama kali dengan keluhan selalu merasa berenergi,
ceroboh dalam melakukan sesuatu dan tidak bisa diam sehingga pasien menjadi jarang
tidur.

D. Riwayat kehidupan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir cukup bulan melalui persalinan normal. Tidak ditemukan cacat lahir
maupun kelainan bawaan, berat badan lahir tidak diketahui. Selama kehamilan ibu
pasien dalam keadaan sehat. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya serta minum ASI
hingga waktu yang tidak diketahui. Pertumbuhan dan perkembangan pada masa bayi
normal.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berbicara dan berjalan baik.
Pasien tidak mengalami gangguan perilaku, pasien mampu bermain dengan saudara
dan teman sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal. Pasien masuk Sekolah Dasar dan bergaul
dengan teman sebayanya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)

Pendidikan terakhir pasien adalah tamat Sekolah Menengah Atas (SMA). Pasien tidak
mengalami masalah yang berarti baik secara akademik maupun interaksi sosial.
 5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien tidak
melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi karena
alasan keterbatasan biaya.

Riwayat Pekerjaan : Seorang wirausaha baju bordiran di MTC.

Riwayat Pernikahan : Pasien sudah menikah dan telah dikaruniai oleh 2 orang
anak perempuan.

Riwayat Agama : Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan ibadahnya

dengan baik.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara (♂,♂,♂,♀,♀). Hubungan pasien dengan
keluarga baik. Tidak ada keluarga yang mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Genogram pasien :

: Pasien : Telah meninggal dunia

: Laki-laki

: Perempuan
 F. Situasi Sekarang
Pasien sudah menikah dan saat ini tinggal bersama istri dan kedua anak perempuannya
yang berumur 11 tahun dan 4 tahun. Pasien juga bekerja sebagai wirausaha di salah satu
lapak di MTC Makassar. Pasien juga sering melakukan aktifitas jogging 2x seminggu.

G. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa lingkungan baik terhadap dirinnya. Pasien khawatir terhadap keluhan yang
dialaminya. Pasien ingin pulih agar bisa kembali menjalankan usahanya dengan
maksimal dan menjalani rutinitasnya dengan baik.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

Seorang laki-laki, memakai baju kaos putih dan celana jeans biru. Perawakan sedang.
Wajah tampak sesuai umur (32 tahun), perawakan rapi dan bersih.

2. Kesadaran
Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien tampak tenang.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi normal.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian

1. Mood : Disforik
2. Afek : Depresif
3. Keserasian: Serasi
 4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan :
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
· Waktu : Baik
· Tempat : Baik
· Orang : Baik
4. Daya ingat
· Jangka panjang : Baik
· Jangka pendek : Baik
· Jangka segera : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri :Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktivitas : Baik
Kontinuitas : Relevan, koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa

2. Isi Pikiran
 · Preokupasi : Tidak ada
· Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Tidak terganggu
2. Uji daya nilai : Tidak terganggu
3. Penilaian realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)
Derajat 6 (Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan).

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
Keadaan umum tidak tampak sakit, gizi cukup, kesadaran composmentis, tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 88 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, suhu tubuh
36,5°C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Kesadaran saat datang berada pada
GCS 15 (E4M6V5).

B. Status Neurologis
Gejala rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), Kernig’s sign (-)/(-), pupil bulat dan
isokor 2,5 mm/2,5 mm, refleks cahaya (+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat
ekstremitas dalam batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 32 tahun dengan keluhan pasien
merasa susah tidur. Biasanya pasien sulit memulai tidur dan terkadang juga tidur tapi
sering terbangun-bangun. Hal ini membuat pasien lemas dan tidak dapat berkonsentrasi
dalam bekerja. Pasien juga sering mengeluh jantung berdebar-debar dan merasa kurang
nyaman. Pasien memiliki riwayat pengggunaan steroid selama 12 tahun yang digunakan
dengan alasan pembentukan otot. Pasien pertama kali datang dengan keluhan susah tidur
juga, namun karena merasa sangat berenergi dan tidak bisa diam, pada saat itu pasien
diberikan obat depakote untuk mengatasi gejalanya. Namun, 1 bulan konsumsi obat,
pasien menghentikannya karena merasa sudah sembuh. Pada September 2018, pasien
mengalami stressor dalam pekerjaan sehingga sulit tidur. Kedua kalinya pasien datang
karena sulit tidur dan diberikan obat Maprotilin, Clozapine dan Diazepam. Sesudah
berobat, pasien merasa baik.
Pada pemeriksaan status mental diperoleh penampilan baik dan rapi, mengenakan
kaos putih dan celana jeans dan badan berisi. Kesadaran baik, psikomotor tenang,
pembicaraan menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi biasa, sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Mood disforik, afek depresif, keserasian serasi, empati dapat
dirabarasakan. Taraf pendidikan sesuai, orientasi waktu, tempat, dan orang baik, daya
ingat jangka panjang, sedang, pendek, dan segera baik. Konsentrasi dan perhatian baik,
pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik..
Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan persepsi. Pada proses berpikir
produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren. Tidak terdapat gangguan isi pikir.
Pengendalian impuls baik, norma sosial baik, uji daya nilai baik, dan penilaian
realitas baik. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan secara umum yang diutarakan
oleh pasien dapat dipercaya.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

AKSIS I : Gangguan Afektif Bipolar Episode Depresi Ringan atau Sedang (F31.3)

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu

merasa susah tidur, jantung berdebar-debar yang mengakibatkan pasien merasa
terganggu dan tidak nyaman (distress), sulit melakukan pekerjaan dengan benar,
dan sulit mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat (disability).Oleh
karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
 Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya
berat dalam menilai realita dan hendaya berat dalam fungsi mental. Tapi
karena sulit beristirahat, sehingga pasien tidak mampu berkonsentrasi
dalam pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
Gangguan Jiwa Non Psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan. Tidak terdapat riwayat penyalahgunaan narkotika dan
psikotropika sebelumnya, sehingga kemungkinan gangguan ini disebabkan
oleh suatu Kondisi Medis Umum atau Induksi Zat dapat disingkirkan.

Berdasarkan status mental, mental diperoleh kesadaran baik, mood

disforik, afek depresif, empati dapat dirabarasakan. Pikiran abstrak baik
dan kemampuan menolong diri baik. Tidak terdapat gangguan persepsi.
Proses berpikir produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak
ada preokupasi maupun gangguan isi pikir. Pengendalian impuls tidak
terganggu, penilaian daya nilai tidak terganggu. Tilikan 6 dimana pasien
merasa bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan. Riwayat pasien
lalu, sulit tidur karena merasa selalu berenergi, tidak bisa diam dan
ceroboh dalam melakukan sesuatu dikarenakan ingin menyelesaikan
banyak hal, juga ada riwayat pengobatan 1 bulan depakote sehingga
disimpulkan pasien memiliki riwayat episode hipomanik. Beberapa bulan
berikutnya, dengan stressor masalah pekerjaan, pasien mengalami sulit
tidur kembali, namun sering melamun, dan kehilangan minatnya dalam
gym, juga pasien mengalami penurunan berat badan dan sulit
berkonsentasi sehingga disimpulkan pasien dalam episode depresi sedang.
Maka menurut PPDGJ III, diagnosis diarahkan ke Gangguan Afektif
Bipolar Episode Kini Depresi Ringan atau Sedang (F.31.3).

AKSIS II : Dari informasi yang didapatkan, sebelum sakit Pasien dikenal sebagai
pribadi yang perhatian terhadap penampilan dan pasien selalu melakukan
sesuatu yang dapat menarik perhatian. Penggolongannya masih sulit,
namun lebih mengarah ke ciri kepribadian histirionik.
 AKSIS III : Pasien belum pernah menderita penyakit medis umum yang spesifik dan
berpengaruh terhadap fungsi otak sehingga saat ini diagnosis aksis III tidak
ada

AKSIS IV : Stressornya adalah masalah pekerjaan

AKSIS V : GAF Scale 60 - 51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. DAFTAR MASALAH

ORGANOBIOLOGIK : Tidak ditemukan penyakit otak dan penyakit medis umum

lainnya yang mendasari timbulnya gangguan psikiatri pada
pasien, tetapi terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga pasien memerlukan psikofarmakoterapi.

PSIKOLOGIK : Susah tidur sehingga menganggu psikis pasien dan

membutuhkan psikoterapi.

SOSIOLOGIK : Adanya hendaya ringan dalam bidang pekerjaan dan sosial

sehingga membutuhkan sosioterapi.

VIII. RENCANA TERAPI

- Psikofarmakoterapi :
· Maprotiline 10 mg capsul 0-0-1
· Diazepam 2 mg 0-0-1
- Psikoterapi

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam

Ad sanationam: Dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

Pasien rawat jalan. Perlu kontrol/ berobat jalan tanggal 6 Mei 2019. pasien dalam
keadaan tenang dan kontak mata dan verbal ada.

XI. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III, untuk diagnosis pasti Gangguan Afektif Bipolar Episode
Kini Depresi Ringan atau Sedang [F31.3] harus memenuhi:

a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F.32.0)
ataupun sedang (F.32.1); dan

b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomaniak, manik, atau campuran
di masa lampau.

Gejala utama episode depresif adalah :

1. Afek depresif,
2. Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang
nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktifitas.
Gejala lainnya adalah :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang;

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
d) Pandangan masa depan suram dan pesimistik;
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri;
f) Tidur terganggu;
g) Nafsu makan berkurang.
Gejala untuk memenuhi diagnosis depresif ringan hanya jika :

- Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti diatas

- Ditambah dengan sekurang-kurangnya 2 gejala lainnya
- Tidak boleh ada yang berat diantaranya
- lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.

Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu zat atau kondisi medis
umum. Gejala diatas juga tidak memenuhi episode campuran.

Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif,

dan psikoterapi rekonstruktif.
1. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan)
pasien terhadap stres. Perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan
pengendalian diri dan memberikan motivasi hidup.
2. Psikoterapi reedukatif bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan keluarga untuk
mendukung kesembuhan pasien dengan mengawasi pasien untuk minum obat teratur.
3. Psikoterapi rekonstruktif.untuk menyarankan kepada keluarga untuk selalu
memberikan dukungan  kepada pasien, jangan membatasi aktivitas positif yang disukai
pasien, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor.
Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk minum obat teratur dan melakukan kontrol
lagi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan HI, BJ Saddock, JA Greb. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri, Edisi 7, Jilid 2

Binarupa Aksara, Jakarta,1997

2. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan

dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III). Jakarta : Departemen Kesehatan RI. 1993.

3. Willy F.M, Albert A,M,. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Edisi 2, Airlangga University

Press, Surabaya,2009

4. Irsyahmana, A, Mukhlis Imanto. Wanita Usia 60 Tahun Dengan Episode Depresif

Sedang dan Gejala Somatis,. J Agromed Unila Vol.3 No.1. 2016

5. Maslim, Rusdi. PanduanPraktisPenggunaanKlinisObatPsikotropik. Edisi 3. 2007

Jakarta. FK UnikaAtma Jaya. Di cetakoleh PT. Nuh Jaya