BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2020

UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS : SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

OLEH :
Ahmad Iman Ronalda
C014182056

PEMBIMBING RESIDEN :
dr. Ilma Khaerina Amaliyah B

SUPERVISOR PEMBIMBING :
Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Ahmad Iman Ronalda

Stambuk : C014182056

Judul Referat : Gangguan Bipolar II

Judul Kasus : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Adalah benar telah didiskusikan dan disetujui untuk dipresentasikan tugas

referat dan laporan kasus dengan judul di atas dalam rangka kepaniteraan klinik

pada Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin Makassar.

Makassar, Januari 2020

Supervisor Pembimbing Residen Pembimbing

Dr. dr. Saidah Syamsuddin , Sp.KJ dr. Ilma Khaerina Amaliyah B

2
 LAPORAN KASUS
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.N.B
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. BTN Paropo,Kota Makassar
Tempat/ tanggal Lahir : Makassar, 1 Oktober 1966
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : Perguruan Tinggi (S I)
Pekerjaan : Dealer
Diagnosis Sementara : Skizofrenia Paranoid
Pasien datang ke Instalasi gawat darurat RSKD Dadi pada tanggal 11
Desember 2019 untuk yang ketiga kalinya diantar oleh adik beliau.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis dari :
Nama : Tn. C
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung pasien

3
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala
Seorang pasien laki-laki umur 53 tahun diantar ke UGD RSKD
untuk ke tiga kalinya oleh keluarga dengan keluhan gelisah dialami
sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 3 minggu terakhir . Pasien
sering bicara sendiri, selalu curiga sama orang lain (pasien berpikir
bahwa setiap orang yang melintasi depan rumahnya selalu mengintip
dan berniat akan menghancurkan benteng-benteng ghaibnya) dan
suka mengancam bapaknya maupun orang lain dengan senjata tajam
karena menganggap bapaknya dan orang lain bekerja sama untuk
membunuh ibunya yang terbaring lemah di tempat tidur . Pasien tidur
terganggu , nafsu makan teratur, mandi teratur jika disuruh.
Awal mula perubahan perilaku tidak diketahui jelas oleh pihak
keluarga tapi mengetahui pernah dirawat di RSKD pertama kali
sekitar 10 tahun yang lalu kemudian dipulangkan karena sudah merasa
sembuh. Masuk ke RSKD yang kedua kalinya sekitar 7 tahun yang
lalu dan dirawat sekitar 3 bulan setelah itu membaik dan tidak mau
kontrol kembali. Riwayat minum obat: Keluarga tidak mengetahui
jenis obat yang dikonsumsi saat itu.
b. Hendaya dan disfungsi
· Hendaya sosial (+)
· Hendaya pekerjaan (+)
· Hendaya waktu senggang (+)
c. Faktor stres psikososial
Awal perubahan perilaku pasien 10 tahun yang lalu (2009) setelah
adik pasien meninggal dunia. Saat dibawa ketiga kalinya pasien
mengamuk karena kesal mendengar bapaknya berisik saat makan.

4
 d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis
sebelumnya :
· Riwayat infeksi (-)
· Riwayat trauma (-)
· Riwayat kejang (-)
· Riwayat NAPZA (-)
· Riwayat alkohol (-)
· Merokok (+), sebanyak 2 bungkus per hari

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada.
3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSKD Dadi sebanyak dua kali. Pertama kali
masuk sekitar 10 tahun yang lalu, saat itu adik pasien baru saja
meninggal, keluhan saat itu mulai gelisah dan mengamuk, saat itu
juga pasien berkeyakinan memiliki benteng-benteng ghaib di
rumahnya, setelah masa perawatan pasien dipulangkan karena
keluhan membaik. Pasien sempat kembali menekuni pekerjaannya
namun lebih sering di rumah karena beberapa kali timbul gejala yang
sama. 3 tahun kemudian pasien dibawa kembali ke RSKD Dadi
dengan keluhan yang sama seperti sebelumnya, masuk kembali
karena pasien sempat tidak minum obat karena merasa sudah baik,
perawatan kedua kali ini kemudian pasien dipulangkan lagi setelah
keluhan membaik.

5
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir cukup bulan melalui persalinan normal dibantu oleh
dukun di rumah. Tidak ditemukan cacat lahir maupun kelainan bawaan,
berat badan lahir tidak diketahui. Selama kehamilan ibu pasien dalam
keadaan sehat. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya serta minum ASI
hingga waktu yang tidak diketahui. Pertumbuhan dan perkembangan
pada masa bayi normal.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun)
Perkembangan masa kanak-kanak awal pasien seperti berbicara
dan berjalan baik. Pasien mampu bermain dengan saudara dan teman
sebayanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal. Pasien masuk Sekolah
Dasar dan bergaul dengan teman sebayanya.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)
Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Atas (SMA)
dan kemudian melanjutkan sekolah ke Perguruan Tinggi (salah satu
perguruan tinggi swasta di Makassar dengan jurusan ekonomi)

6
E. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Sejak lulus kuliah pasien sempat menganggur kemudian bekerja di
dealer mobil di Makassar.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam akan tetapi tidak menjalankan ibadahnya
dengan baik.

F. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, hubungan pasien
dengan bapaknya kurang baik beberapa bulan terakhir karena pasien
berpikir bapaknya akan membunuh ibunya yang terbaring lemah sedang
sakit , hubungan pasien dengan ketiga adiknya yang masih hidup baik.
Adik pertama pasien sudah meninggal karena penyakit jantung.

7
G. Situasi Sekarang
Pasien sebelum masuk RSKD tinggal bersama bapak, ibu, dan
ketiga adiknya. Saat ini pasien dirawat dengan masih ada keluhan berupa
bisikan-bisikan tentang ular di tangannya serta seseorang yang bertanya
tentang penyakitnya.
H. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien terkadang merasa lingkungan tidak baik terhadap dirinnya.
Pasien heran kenapa dirinya dibawa ke RSKD Dadi, pasien mengatakan
bahwa dia dibawa hanya karena satpam di rumahnya ingin menenangkan
pasien yang akan mengamuk melawan bapaknya.

8
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, wajah tampak sesuai umur (52 tahun), perawakan
normal, postur tubuh tegap, memakai baju kaos warna hitam dan
celana abu-abu, kulit sawo matang dan menggunakan sandal.
2. Kesadaran
Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Saat wawancara, pasien cukup kooperatif, tidak ada gerakan
stereotipik, gerakan abnormal, gerakan involunter maupun gerakan
tidak bertujuan.
4. Pembicaraan
Spontan, kecepatan bicara sangat lancar, intonasi biasa.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati, dan Perhatian
1. Mood : Baik, tenang
2. Afek : Luas
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf pendidikan :
Pengetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf
pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Terganggu.
3. Orientasi
· Waktu : Baik
· Tempat : Baik
· Orang : Baik

9
 4. Daya ingat
· Jangka panjang : Baik
· Jangka pendek : Baik
· Jangka segera : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Ada
Visual (+) ada, pasien melihat sering ada ular yang
menggigitnya , auditorik ada , pasien mendengar
pertanyaan dari seseorang tentang penyakit fisik
yang dideritanya
2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
· Produktivitas : Cukup
· Kontinuitas : Asosiasi longgar, kadang flight of
idea
· Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi Pikiran
· Preokupasi : Tidak ada
· Gangguan isi pikiran : Ada
Waham Kejaran :Pasien meyakini bahwa setiap orang
yang melewati rumahnya selalu mengintip dan berniat akan
menghancurkan benteng ghaibnya.

10
 Waham Curiga : Pasien meyakini bapaknya yang
merencanakan kematian ibunya.
F. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Derajat 2 (ambivalent).
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85 x/menit, pernapasan 20 x/menit,
suhu 36,70C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung,
paru, abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan.
B. Status Neurologis
Kesadaran saat datang berada pada GCS 15 (E4M6V5). Tes neurologis
sulit dievaluasi.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki 52 tahun diantar ketiga kalinya ke UGD oleh keluarga
dengan keluhan gaduh gelisah dialami sejak 3 bulan yang lalu dan memberat
3 minggu terakhir. Pasien curiga dengan setiap orang yang melintasi
rumahnya, pasien meyakini bahwa orang-orang itu akan menghancurkan
banteng ghaib miliknya. Pasien sering melihat ular-ular yang menggigit
tangannya serta sering mendengar bisikan seseorang tentang penyakit yang
dideritanya. Pasien sering mengancam bapaknya dengan senjata tajam karena
meyakini bahwa bapaknya akan membunuh ibunya yang sedang terbaring
sakit.

11
VI. EVALUASI MULTI AKSIAL

AKSIS I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis pada pasien didapatkan
gejala klinis yang bermakna yaitu merasa gelisah sejak 3 minggu yang lalu.
Keadaan ini mengakibatkan tidak nyaman dan diri merasa terganggu
(distress), sulit melakukan pekerjaan dengan benar, dan kesulitan dalam
mengisi waktu luangnya dengan hal-hal yang bermanfaat (disability). Oleh
karena itu, digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan fisik tidak
ditemukan adanya tanda disfungsi otak sehingga dapat digolongkan sebagai
gangguan mental non organik.
Berdasarkan status mental diperoleh kesadaran kualitatif normal dan
kuantitatif GCS 15 (Compos mentis), mood baik dan tenang, afek luas,
empati tidak dapat dirabarasakan. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi visual serta waham curiga dan kejaran. Maka pasien digolongkan
Gangguan jiwa psikotik.
Berdasarkan dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental. Keluhan
pasien tidak disebabkan oleh adanya penggunaan zat tertentu maupun kondisi
medis tertentu serta terdapat gaduh gelisah & waham menetap, keluhan
pasisen ini juga sudah berlangsung selama 3 bulan, pasien juga mendengar
suara-suara yang berkata bapak pasien akan membunuh ibunya sehingga
memenuhi gejala Skizofrenia paranoid (F20.0).

AKSIS II : Tidak ada ciri kepribadian khas

AKSIS III: Tidak ada
AKSIS IV: Stressor berupa kematian adiknya dan tingkah laku bapaknya
yang dianggap mengganggu
AKSIS V : GAF Scale 50 – 41, gejala berat, disabilitas berat

12
VII.DAFTAR MASALAH
ORGANOBIOLOGIK : Tidak temukan adanya kelainan fisik yang
bermakna.
PSIKOLOGIK : Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga
memerlukan psikoterapi.
SOSIOLOGIK : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
pekerjaan, dan waktu senggang sehingga pasien
membutuhkan penanganan psikososial.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi

R/ Risperidon 2 mg 1 tablet/12 jam/oral

Trihexyphenidil 2mg/12jam/oral

2. Psikoterapi
CBT : Membangun kembali pola pikir (sikap, asumsi, keyakinan),
menguji pola pikir, memutuskan apa yang bermanfaat dan yang tidak
bermanfaat bagi pasien sehingga dapat membangun cara berpikir yang
lebih produktif dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

3. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien agar memahami
penyakitnya, bagaimana cara menghadapinya, manfaat pengobatan,
cara pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama
pengobatan. Memberikan dukungan kepada pasien serta memotivasi
agar minum obat secara teratur.

4. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien, dan orang di
sekitarnya tentang gangguan yang dialami pasien sehingga mereka

13
 dapat menerima dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
membantu proses pemulihan pasien.

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad functionam : Dubia ad Malam
Ad sanationam : Dubia ad Malam
1. Faktor pendukung prognosis :

 Pasien menunjukkan gejala positif

 Keluarga pasien mendukung kesembuhan pasien terutama adiknya.
 Akses ke pelayanan jiwa lancar karena rumah pasien cukup dekat
dengan Rumah Sakit.

2. Faktor penghambat :

 Pasien tidak merasa sakit dan merasa tidak perlu berobat

 Pasien sudah cenderung jarang bekerja

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain
itu menilai efektivitas dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya
halusinasi, waham, perilaku kataton, perilaku kacau, pembicaraan kacau yang
pada umumnya disertai tilikan yang buruk. Waham atau delusi adalah
kepercayaan yang salah, berdasarkan simpulan yang salah tentang kenyataan
eksternal, yang dipegang teguh meskipun apa yang diyakini semua orang
merupakan bukti-bukti yang jelas dan tak terbantahkan.1

14
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Skizofrenia Paranoid adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan
ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat
halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.
Kriteria Diagnostik Menurut PPDGJ III:

F20.0 Skizofrenia Paranoid

 Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia:

1. Harus adanya sedikit satu gejala berikut:
a. “thought echo”/ “thought insertion” / “thought
broadcasting”
b. “delusion of control” / “delusion of influence” / “delusion
of passivity” / “delusion perception” /
c. halusinasi auditorik
d. waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut
budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.
2. Atau paling sedikit dua gejala berikut:
a. Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, disertai
baik oleh waham yang mengambang ,ataupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas
b. Arus pikiran yang terputus yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negatif
3. Gejala-gejala khas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih.
4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam
mutu keseluruhan dan penarikan diri secara sosial.
 Sebagai tambahan:
1. Halusinasi dan /atau waham harus menonjol:

15
 a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit atau bunyi tawa
b. Halusinasi pembauan atatu pengecapan rasa atau bersifat
seksual atau halusinasi visual
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis
2. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata dan tidak menonjol.2

Diagnosis skizofrenia paranoid ditegakkan ketika sudah memenuhi

kriteria umum diagnosis skizofrenia serta memenuhi :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol ;
o Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit,mendengung atau bunyi tawa.
o Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual atau lain-lain perasaan tubuh ; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
o Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau “passivity” (delusion of passivity) dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol
Diagnosis banding yang boleh dipertimbangkan pada pasien ini adalah
Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.2)
dan Skizoafektif (F25).2

16
 Medikasi antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia, tetapi
intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan klinis. Penatalaksanaan
psikososial umumnya lebih efektif pada saat pasien berada dalam fase
perbaikan dibanding fase akut. Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan
dengan memberikan penjelasan tentang gangguan yang dialami pasien dan
menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung proses pemulihan
pasien.
Pasien ini diberikan Risperidon 2 mg, sesuai dengan terapi antipsikosis
atipikal. Risperidon bekerja dengan cara menghambat reseptor serotonin dan
dopamine.3
Selain itu, pasien turut diberikan Trihexyphenidyl 2 mg untuk
mengobati gejala ekstrapiramidal. Gejala ekstrapiramidal ini muncul akibat
penggunaan obat antipsikotik. Trihexyphenidyl bekerja dengan cara
menghambat asetilkolin.4
Pasien diberikan psikoterapi berupa terapi interpersonal dan
sosioterapi. Hal ini sesuai karena terapi interpersonal, sosioterapi dan
kognitif telah terbukti efektifitasnya dalam kasus gangguan psikotik. Terapi
kognitif bertujuan untuk mengurangi gejala depresi dan mencegah
rekurensi, dengan cara mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi masalah
dan mengubah pola pikir pasien menjadi positif. Terapi interpersonal
dilakukan untuk memperbaiki kemampuan sosial pasien dan memperbaiki
hubungan interpersonal. Selain itu, terapi sosioterapi dilakukan untuk
keluarga pasien, atau orang di sekitar pasien dapat menerima keadaan pasien
dan menciptakan suasana yang mendukung pasien.5

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2013. Buku Ajar Psikatri (2nd

ed). Sylvia DE, Gitayanti H, editor. Jakarta: Badan Penerbit FKUI

2. Maslim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari
PPDGJ III dan DSM 5. Cetakan 2. Jakarta: Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa Fk-Unika Atma Jaya. Di cetak oleh PT. Nuh Jaya

3. Stahl, S.2013 M. Stahl’s essential psychopharmacology : neuroscientific

basis and practical application 4thed. New York: Elsevier

4. Sadock B, Sadock V. 2017. Kaplan & Saddock’s Comprehensive textbook of

psychiatry Vol I/II. Tenth Edition. China:Wolters Kluwer

5. Amir Syarif et al. 2012 . Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI
Jakarta.

18
19