Presentasi Kasus

Seorang Laki-Laki Usia 42 Tahun dengan F20.0 Skizofrenia

Paranoid di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Disusun oleh :
Chendy Endriansa
G99151012

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2016
I. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen protestan
Suku : Jawa
Alamat : Gedongan
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal Masuk RS : 3 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 31 Agustus 2016
Bangsal : Nakula

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di bangsal Nakula RSJD Surakarta pada tanggal 31
Agustus 2016.
Alloanamnesis dilakukan terhadap Ny.J (ibu pasien) melalui telepon.

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan merusak barang.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancara pada tanggal 31 Agustus 2016 di bangsal
Nakula RSJD Surakarta. Pasien mengenakan baju berwarna hijau
seragam RSJD. Rambut rapi, kuku tidak terlalu panjang, perawatan
diri baik dan dilakukan sendiri tanpa bantuan. Saat diajak berbicara
pasien dapat memperkenalkan diri bernama Tn. D, berusia 42 tahun
dan tinggal di Karanganyar. Pasien menjawab pertanyaan dengan
volume suara yang cukup, intonasi dan artikulasi jelas. Pasien dapat
diajak berkomunikasi dengan baik, kontak mata cukup adekuat, dan
menjawab semua pertanyaan dengan sikap yang kooperatif, namun
pasien tidak mengetahui kenapa dibawa ke RSJD.
Ketika pasien ditanya kabar hari ini pasien mengatakan dirinya
sudah cukup baik, namun ekspresinya biasa saja. Saat ditanya saat ini
sedang berada dimana pasien menjawab di rumah sakit jiwa Surakarta.
Saat ditanya pagi atau sore pasien menjawab pagi. Saat ditanya
mengapa pasien dibawa ke RSJ Surakarta pasien mengatakan bahwa
pasien dibawa ke RSJD karena sering mengamuk di rumah. Saat
ditanya siapa yang mengantar ke RSJ Surakarta pasien mengatakan dia
diantar oleh Ny.J (ibu pasien).
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ Surakarta karena mengamuk di
rumah. Saat ditanya kenapa mengamuk, pasien mengatakan bahwa
pasien marah dan merusak barang-barang di rumah, memecahkan
kaca-kaca dirumah serta membakar uang. Pasien mengatakan dirinya
membakar uang karena mendapat bisikan yang menyuruhnya, bila
tidak dibakar nanti dirinya kan membeli obat-obatan terlarang dan
ditangkap. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi obat-obatan yakni
metadon, nipaim, ganja, metalium dan THP. Pasien mengatakan demi
memnbeli obat dia pernah hingga menjual tape recorder, namun
kemudian obat-obatan tersebut hilang. Pasien mengatakan obat
tersebut disembunyikan oleh keluarganya. Pasien mengaku memiliki
masalah keluarga, sejak ayahnya meninggal ibu pasien jarang pulang.
Sejak saat itu pasien jadi sering main bersama temannya dan sering
diajak untuk memakai obat-obatan terlarang.
Pasien mengaku sebagai tuhan Yesus yang sedang berperang
dengan dunia dan bisa membuat hari kiamat selain itu pasien mengaku
mendapat bisikan dari buku perilaku yang ada di dalam hati nuraninya
dan menyuruh pasien untuk bertindak sesuai buku perilaku tersebut.
Ketika sedang melakukan perbuatan sesuai buku perilaku, pasien
merasa dunia melayang di udara mengikuti dirinya. Pasien mengaku
 sering mengobrol dengan kuntilanak dan pocong yang berada di
rumahnya dan merasa sering diawasi oleh CCTV di pojok-pojok
rumah.
Pasien merasa sudah membaik, namun pasien masih memiliki
keinginan untuk memakai obat-obatan terlarang. Saat ini pasien masih
sering pusing dan gemetar akibat efek obat-obatan yang pernah
dipakainya. Pasien mengatakan ingin dijenguk keluarga dan ingin
segera pulang.

2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan NY.N yakni ibu pasien. Ibu
pasien mengatakan pasien dibawa ke RSJD surakarta karena di rumah
pasien sering marah-marah dan merusak barang. Hal tersebut terjadi
+/- sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien tidak
mengetahui penyebab kenapa pasien sering marah-marah. Selain itu
pasien juga sering mondar-mandir selama 5 hari itu.
Ibu pasien menyatakan bahwa pasien sudah sering bolak-balik
mondok di RSJD. Pasien pertama kali mengalami gangguan pada
tahun 1992 karena efek obat-obatan terlarang yang dibeli tanpa
sepengetahuan ibunya. Menurut pengakuan ibunya pasien tidak
memiliki riwayat kejang namun pernah mengalami kecelakaan di
tahun 1994 dan dikatakan gegear otak.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien pernah dirawat di RSJ Surakarta 10 kali.

2. Riwayat Gangguan Medis

a. Riwayat Hipertensi : disangkal
 b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Trauma Kepala : (+) trauma kepala akibat
kecelakaan pada tahun 1994
d. Riwayat Kejang : disangkal
e. Riwayat Asma : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat merokok : (+)
b. Riwayat konsumsi alkohol : (+) sejak SMA
c. Riwayat konsumsi narkoba : (+) sejak SMA

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Selama kehamilan tidak ada
kelainan, lahir secara normal.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibunya. Pertumbuhan pasien sesuai
dengan usianya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien cukup dapat
mengikuti pelajaran.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menuntut pendidikan hingga kelas 2 SMA, mengaku mulai
mengenal obat-obatan terlarang . Sejak mengonsumsi obat-obatan
tersebut pasien mengaku malas sekolah

5. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan : Pasien pernah bekerja sekali sebagai
tukang parkir selama 1 bulan
Riwayat Pendidikan : Pasien menjalani pendidikan hingga
SMA kelas 2
 Riwayat Agama : Pasien beragama kristen protestan, rajin
beribadah.
Kehidupan seksual : pasien belum pernah menikah
Riwayat kemiliteran dan hukum : pasien belum pernah
ditangkap polisi dan tidak pernah terlibat dalam kegiatan
kemiliteran.
Situasi hidup sekarang : pasien menghabiskan waktunya di
bangsal Nakula RSJ Surakarta.

E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa di keluarga : disangkal
2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan

: Sudahmeninggal : Pasien

` : Menderita gejala serupa dengan pasien

: Tinggal serumah dengan pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS ( 31 Agustus 2016)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : Pasien adalah seorang laki-laki usia 42
tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri baik.
2. Pembicaraan : Spontan, volume dan intonasi cukup,
artikulasi jelas, menjawab pertanyaan saat ditanya.
3. Psikomotor : normoaktif
 4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) adekuat
b. KESADARAN
1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : berubah
c. ALAM PERASAN
1. Mood : terbatas
2. Afek : disforik
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
d. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
Auditorik (+) commanding
Visual (+)
2. Ilusi : tidak ada
3. Derealisasi : (+)
4. Depersonalisasi : tidak ada
e. PROSES PIKIR
1. Bentuk : non realistik
2. Isi : delusion of control, delusion of preception
3. Arus : relevan

f. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi
a. Orang : baik, pasien mengenali orang sekitarnya
b. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di
rumah sakit jiwa.
c. Waktu : baik, pasien menyebutkan hari dan waktu saat
diperiksa
d. Situasi : baik, pasien dapat menjelaskan situasi dengan
baik.
2. Daya Ingat
a. Jangka segera : baik, pasien mampu mengingat nama
pemeriksa yang disebutkan di awal pembicaraan
b. Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa
yang pasien makan pada saat sarapan
 c. Jangka panjang : baik, pasien mengatakan alamat rumah,
siapa yang mengantar ke RSJ, dan mengingat masa
sekolahnya dulu.
3. Kemampuan abstrak : pasien dapat menyebutkan persamaan
dan perbedaan jeruk dengan apel.
4. Kemampuan visuospatial : baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian : baik
6. Kemampuan menolong diri : baik, pasien dapat makan, mandi,
dan merawat diri sendiri dengan baik
g. DAYA NILAI
1. Realita : terganggu
2. Sosial : cukup baik

h. TILIKAN DIRI : derajat IV

i. RELIABILITAS : informasi yang diutarakan pasien tidak dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN INTERNUS

a. KESAN UMUM : baik, composmentis, gizi kesan cukup
b. TANDA VITAL : TD 120/80 mmHg, HR: 82 kali/menit,
RR: 18 kali/menit, T: 36,5C
c. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITAS
Tidak Ada Kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

a. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6
b. FUNGSI LUHUR : baik
c. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal
d. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal
e. FUNGSI MOTORIS : Kekuatan 5 5 Tonus N N

5 5 N N

Reflek Fisiologis +2 +2

+2 +2
 Reflek Patologis - -

- -
f. RIWAYAT KEJANG : (-)

VI. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS

Telah diperiksa seorang pasien Tn. D, 42 tahun, tamatan SMP namun tidak
tamat SMA, tidak bekerja, belum menikah.
Keluhan utama : pasien mengamuk dan merusak barang
RPS :
Pasien mengaku dibawa ke RSJD karena mengamuk, merusak barang,
memecahkan kaca dan membakar uang, selain itu pasien sering mondar-
mandir di rumah sejak 5 hari SMRS.
Pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya, bila tidak dibakar nanti
dirinya kan membeli obat-obatan terlarang dan ditangkap.
Pasien mengaku sebagai tuhan Yesus yang sedang berperang dengan dunia
dan bisa membuat hari kiamat selain itu pasien mengaku mendapat bisikan
dari buku perilaku yang ada di dalam hati nuraninya dan menyuruh pasien
untuk bertindak sesuai buku perilaku tersebut
Status mental didapatkan:
- Penampilan : Laki-laki , tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri
baik
- Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah
- Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat
- Pebicaraan menjawab spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi
jelas.
- Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
 - Alam perasaan, mood disforik, afek terbatas, keserasian serasi, empati
tidak dapat dirabarasakan
- Arus pikir relevan, bentuk non realistik, isi delusion of control, delusion
of preception
- Persepsi terganggu (halusinasi auditorik dan visual, derealisasi (+))
- Fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya
ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik
- Daya nilai realita terganggu, daya nilai sosial tidak terganggu, tilikan
derajat IV
RPD :
Keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (+)
Riwayat kejang (-)
Riwayat trauma kepala (+)
Riwayat merokok (+)
Riwayat menggunakan alkohol (-)
Riwayat medis umum (-)

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organo biologik : tidak ditemukan
B. Psikologik
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan alam perasaan
3. Gangguan proses pikir
4. Gangguan persepsi halusinasi
5. Tilikan derajat IV

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

 Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 F. 09)
dapat disingkirkan. Dari anamnesis, didapatkan riwayat penggunaaan zat
psikoaktif sebelumnya. Pasien pernah memakai obat-obatan terlarang. Hal ini
terjadi +/- 20 tahun yang lalu, namun pasien masih memiliki keinginan untuk
memakai obat-obatan tersebut karena masih merasa pusing dan gemetar.

Diagnosis Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental pasien ditemukan
suatu gejala yaitu kesadaran kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, mood
distorik, afek terbatas, keserasian serasi, pembicaraan spontan, volume dan
intonasi cukup, artikulasi jelas. Didapatkan bentuk pikir non realistik, arus
pikir koheren, isi pikir delution of control dan delution of perception,
penilaian realita terganggu, penilaian sosial cukup baik, adanya halusinasi
visual dan auditorik (+) yang dirasakan lebih dari 1 bulan, serta tilikan derajat
IV. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, maka sesuai
PPDGJ III, aksis 1, diusulkan diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Diagnosis Axis II
Ciri kepribadian skizoid
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan..
Diagnosis Axis IV
Pasien mengatakan obat-obatnya sering disembunyikan oleh orang tua
dan tidak percaya, menurut PPDGJ III, axis IV masalah berkaitan dengan
keluarga dan lingkungan sosial.
Diagnosis Axis V
GAF 60-51
IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Axis II : ciri kepribadian skizoid

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga lingkungan sosial

Axis V : GAF 60-51

X. DIAGNOSIS BANDING
a. F1x.5 Gangguan psikotik
b. F20.3 Skizofrenia tak terinci

XI. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa
Risperidone 2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-
hari secara bertahap
d. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan
2. Kepada Keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan
pemeliharaan pasien.
 c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara
teratur.

XII. PROGNOSIS
Baik

No Keterangan Check List

1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas

3. Onset akut
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid yang baik X
Gangguan mood
X
5. Mempunyai pasangan
6. Riwayat keluarga dengan gangguan mood
7. Sistem pendukung baik

8. Gejala positif
9. X
X
X

Buruk

No Keterangan Check List

1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas
X
3. Onset tidak jelas
4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan jelas
5. Perilaku menarik diri

6. Tidak menikah, cerai, janda/duda
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk

9. Gejala negative
10. Tanda dan Gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun
12. Banyak relaps
13. Riwayat trauma perinatal

14. Riwayat penyerangan
X


X
X

Kesimpulan prognosis:
Ad Vitam : bonam
Ad Sanam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam