TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

LAPORAN KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Profesi Dokter

Kepanitraan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Penyusun
Rahman Paridi, S. Ked J510215153

Pembimbing
dr. Meiningsih Kusumawati, Sp.KJ.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FK UMS-RSJD DR.ARIEF ZAINUDIN
SURAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Penyusun : Rahman Paridi, S.Ked J510215153

Pembimbing : dr. Meiningsih Kusumawati, Sp. KJ

Surakarta, 18 April 2023

Penyusun,

Rahman Paridi, S. Ked J510215153

Menyetujui,
Penguji

dr. Meiningsih Kusumawati, Sp.KJ

Mengetahui,
Kepala Program Pemberian Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran UMS

dr. Sulistyani, Sp. N

 LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : An. BRS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 14 th
Alamat : Kebakkramat, Karanganyar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja

Tanggal MRS : 23 Maret 2023

Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2023

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari autoanamnesis pada Sdr. BRS berusia 14 tahun

di Bangsal Drupadi RSJD dr. Arif Zainuddin Surakarta pada tanggal 30 Maret
2023 dan alloanamnesis dilakukan pada Tn. MY usia (42 tahun) yang
merupakan orangtua dari pasien yang tinggal serumah.

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke RSJD Kota Surakarta setelah mengamuk dan memukul

serta menonjok ayah dan orang di sekitarnya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

Seorang anak laki-laki berusia 14 tahum diantar ke IGD RSJD

Kota Surakarta oleh ayahnya pada tanggal 23 Maret 2023 karena
mengamuk, memukul dan menonjok orang di sekitarnya. Pasien
merasa stress karena bisa melihat hantu dan takut apabila adik-
adiknya dibawa oleh
 hantu. Pasien sudah bisa melihat hal-hal ghoib sejak masih duduk di
bangku sekolah dasar. Namun pada saat pasien masuk SMP, tepatnya
pada saat kelas 7, pasien diajak oleh temannya ke kuburan untuk
mencari hantu. Pasien keluar dengan temannya ke kuburan pada
malam hari tanpa sepengetahuan kedua orangtuanya. Sejak saat itu,
pasien semakin sering melihat hantu di sekitarnya, namun pasien
mengatakan bahwa hantu tersebut tidak berbicara padanya hanya
memandang pasien saja.

Saat ditanya tentang perasaanya, pasien merasa sedih ingin pulang

ke rumah supaya bisa bertemu dengan adik-adiknya. Pasien lebih
senang di rumah karena bisa makan sesuai denga napa yang
diinginkannya. Pasien di rumah tinggal bersama kedua orangtuanya,
kakak perempuan, dan kedua adiknya (perempuan dan laki-laki).
Pasien mengaku sangat sayang kepada kedua adiknya karena setiap
hari selalu membantu kedua orang tuanya menjaga dan bermain
bersama adiknya. Pasien mengaku sering berantem bersama kakak
perempuannya karena kakaknya sering mengolok-oloknya sehingga
membuat pasien marah. Kegiatan sehari-hari saat di rumah setelah
pulang sekolah pasien menjaga dan bermain bersama kedua adiknya,
terkadang juga bermain bersama teman sebayanya di sekitar rumah.
Sebelumnya pasien tidak pernah di rawat di RSJD, ini merupakan
pertama kalinya pasien di rawat di RSJD. Pasien mengetahui sedang
berada di RSJD karena sakit jiwa akibat sering melihat hantu di
sekitarnya.

2. Alloanamnesis

Alloanamnesis dilakukan pada Tn. MY usia (42 tahun), merupakan

ayah dari pasien yang tinggal serumah. Ayah pasien mengatakan
pasien pada saat diantar ke IGD RSJD Surakarta dengan keadaan
marah-marah dan mengamuk. Ayah pasien mengatakan sudah 4 hari
SMRS pasien mengamuk dan melukai (mencekek dan menonjok)
orang di sekitarnya.

Awal mula pasien seperti ini dikarenakan bahwa sebelumnya

pasien sering keluar di malam hari hingga menjelang subuh pergi
ke suatu
 tempat dan bertapa untuk mendapatkan ilmu agar pasien bisa dihormati
dan disegani oleh orang lain. Namun sejak 4 hari SMRS pasien mudah
sekali marah dan mengamuk apabila diejek oleh kakaknya. Ayah
pasien mengatakan bahwa emosi dan kekuatan pasien semakin tidak
terkontrol terutama bila pasien sedang mengamuk. Ayah pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering bicara kacau dan melihat sesuatu
yang tidak bisa dilihat oleh orang lain seperti ‘ada pocong di rumah’,
‘itu ada tuyul putih di dekat pohon pisang’, ‘adik mau kemana? Jangan
jauh-jauh nanti dibawa tuyul’.

Sebelum masuk rumah sakit ayah pasien mengatakan bahwa pasien

adalah orang yang pendiam, suka sendiri, rajin beribadah ke masjid,
dan sering membantu orangtua menjaga adik-adiknya apabila ayahnya
sedang mempersiapkan jualan.

Di rumah pasien tinggal dengan Ayah, Ibu, Kakak, dan kedua

adiknya. Kakak pasien sering mengejek pasien hingga membuat pasien
kesal dan marah. Namun, pasien sangat sayang kepada kedua adiknya.
Pasien sering menjaga dan bermain bersama kedua adiknya saat di
rumah.

Semenjak sakit pasien semakin protektif terhadap kedua adiknya.

Kedua adiknya harus selalu berada di dekatnya tidak boleh jauh-jauh
dari pasien karena takut kedua adiknya dibawa oleh makhluk halus
yang sering dilihatnya.

Pasien tidak pernah merokok, memakai NAPZA, dan meminum

alcohol. Dikeluarga pasien ada yang mengalami hal yang sama yaitu
ibu pasien. Pasien tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, ataupun
penyakit lainnya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien baru pertama kali mondok di RSJD Kota Surakarta

2. Riwayat Gangguan Medis

 Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat hipertiroid : Disangkal

Riwayat atopi/alergi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Operasi : Disangkal

Riwayat epilepsi : Diakui

Riwayat Sakit Ginjal : Disangkal

3. Riwayat Psikosomatik

Tidak ada

4. Riwayat Gangguan Neurologic

Riwayat Sakit kepala : Disangkal
Riwayat Trauma Kepala : Disangkal
Riwayat Kejang : Disangkal
5. Riwayat Penggunaan Zat
Riwayat Merokok : Disangkal

Riwayat Minum alkohol : Disangkal

Riwayat NAPZA : Disangkal

D. Riwayat Gangguan Pribadi

1. Riwayat prenatal, dan perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien

dilahirkan secara normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan. Pasien
merupakan anak yang diharapkan orangtuanya dan tidak ada riwayat
cacat bawaan.

2. Riwayat masa anak awal (0-3th)

Pasien dirawat oleh orang tuanya. Pasien mendapat ASI hingga 6

bulan. Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.

3. Riwayat masa anak pertengahan (3-11th)

 Pasien tumbuh sesuai anak seusianya.

4. Riwayat masa anak akhir

Pasien memiliki banyak teman dan tumbuh kembang sesuai anak

seusianya.

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan : Pasien tidak bekerja

b. Riwayat pernikahan : Belum menikah

c. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir adalah SD

d. Riwayat Agama : Islam

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Saat keluhan tidak muncul, pasien dapat berperilaku dan

bersosialisasi dengan baik dengan keluarganya, dan lingkungannya.

f. Riwayat hukum

Pasien belum pernah mengalami masalah hukum

g. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, kakak, dan kedua

adiknya.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Terdapat anggota

keluarga yang sakit jiwa yaitu ibu pasien.

F. Genogram
III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan : Pasien usia 14 tahun, sesuai usia, mengenakan baju dan

celana rumah sakit

Kesadaran : Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

Kualitatif : berubah

Perilaku dan : Normoaktif

aktivitas
psikomotor

Pembicaraan : Spontan, volume cukup, intonasi cukup dan

Artikulasi jelas.

Sikap : Kooperatif, kontak mata dengan pemeriksa

terhadap
bertahan lama
pemeriksa

B. Alam Perasaan
Mood : Hipotimik
 Afek : Menyempit

Keserasian : Tidak serasi

Empati : Tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Visual

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
Bentuk Pikir : Non realistic

Arus Pikir : Koheren

Isi Pikir : Tidak ada

E. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik

Tempat : baik

Waktu : baik

Suasana : baik

2. Daya Ingat

Jangka segera : baik

Janga pendek : baik

Jangka Panjang : baik

3. Kemampuan abstrak : baik

4. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baik
 Perhatian : baik

5. Pengendalian Impuls : dapat mengendalikan impuls

6. Daya Nilai
Nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realita : terganggu

7. Tilikan : derajat 3

8. Taraf kepercayaan : dapat dipercaya

IV. STATUS INTERNA

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Nadi : 75 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Sistem cardiovascular : dalam batas normal

Sistem respirasi : dalam batas normal

Sistem musculoskeletal : dalam batas normal

Sistem gastrointestinal : dalam batas normal

System urologenital : dalam batas normal

V. STATUS NEUROLOGIS

Gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-)

Gejala tekanan intrakranial : nyeri kepala (-), muntah (-)

Mata : gerakan bola mata dalam batas normal,

nistagmus (-), pupil bulat, letak sentral,

isokor 3 mm, reflek cahaya (+)

Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal

 Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal

Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal

Gangguan khusus : dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang anak laki-laki berusia 14 tahun diantar ayahnya pada tanggal 23

Maret 2023 ke IGD RSJD Kota Surakarta karena pasien mengamuk dan
mencekek serta menonjok orang di sekitarnya.

Hasil pemeriksaan status mental didapatkan kontak mata dengan

pemeriksa tidak bertahan lama, mood hipotimik, afek menyempit, keserasian
tidak serasi, halusinasi visual, bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren,
penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

A. Axis I : F06.8 Gangguan mental lain YDK akibat kerusakan dan

disfungsi otak dan penyakit fisik

B. Axis II : ciri kepribadian antisosial

C. Axis III : riwayat epilepsi

D. Axis IV : masalah dengan keluarga dan lingkungan sosial

E. Axis V : GAF scale 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain,

disabilitas sangat berat dalam komunikasi & mengurus

diri).

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- F 91.0 Gangguan tingkah laku yang terbatas pada lingkungan keluarga

- F 91.9 Gangguan sikap menentang (membangkang)

IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka
- Risperidone 2x2 mg
 - Seroquin 1x400 mg

- Divalproat 2x500 mg

- Frimania 2x200 mg

B. Psikoedukasi
1. Pasien

- Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan mengendalikan

diri
2. Keluarga

- Menjelaskan pada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien

- Menyarankan keluarga memberi suasana yang kondusif bagi

penyembuhan pasien
X. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam : Bonam

B. Quo ad sanam : dubia ad bonam

C. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam