CASE BASE DISCUSSION

NON PSIKOTIK

Pembimbing:

dr. Aliyah, Sp. KJ

Disusun oleh:

1. Ardiani Okky Novitasari (01.208.5608)

2. Arif Agung Wibowo (01.208.5612)
3. Asih Rahmawati (01.208.5614)
4. Ave Marya Pamilih (01.208.5615)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 25 FEBRUARI 23 MARET 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
 Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah Diterima dan Disetujui

Pada Maret 2013
Oleh Pembimbing Sebagai Salah Syarat Menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Prof. DR. Soerojo, Magelang

Mengetahui
Magelang, 18 Maret 2013

Dr. Aliyah, Sp. KJ

No. Rekam Medis : 82439

Tanggal Kunjungan : 9 Maret 2013

Case Base Discussion Psikotik 1

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Temanggung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku/ Warganegara : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 9 Maret 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal : 9 Maret 2013
Alloanamnesis pada tanggal : 9 Maret 2013

Diperoleh dari
Nama Ny. R
Alamat Temanggung
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SMP
Umur 40 tahun
Agama Islam
Hubungan dengan penderita Tante Penderita
Lama kenal Sejak lahir sampai sekarang
Sifat perkenalan Baik

A. Keluhan Utama
Penderita datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Dr. Soerojo, Magelang (RSJSM)
dengan keluhan tadi siang pasien melakukan percobaan bunuh diri.

Case Base Discussion Psikotik 2

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke RSJS Magelang diantar oleh keluarga pasien (suami, anak,
paman dan tante pasien), dengan keluhan tadi siang sekitar pukul 14.00 pasien melakukan
percobaan bunuh diri. Pasien baru saja pulang dari RSUD Temanggung, pasien dirawat
selama 3 hari sejak tanggal 6-9 Maret 2013 karena percobaan bunuh diri dengan cara
memakan obat nyamuk bakar. setelah pulang dari RSUD Temanggung, pasien menangis
terus menerus sambil mencurahkan isi hatinya pada tantenya dan setelah itu pasien tidak
sadarkan diri. Ketika pasien sudah sadar, pasien marah-marah dan ketika melihat
suaminya pasien langsung mencekik suaminya kemudian dilerai oleh keluarganya. Tidak
lama setelah itu pasien mengambil pisau dapur dan ingin bunuh diri dengan pisau
tersebut kemudian keluarga langsung merebut pisau tersebut dan membawa pasien ke
RSJS Magelang. Menurut pengakuan tante pasien, sekitar 1 bulan terakhir ini pasien
jarang keluar rumah seperti biasanya.Pasien terlihat lebih capai, kurang tidur, lebih
pendiam dan badannya juga terlihat lebih kurus.
Saat ditanya apa keluhannya, pasien langsung menangis. Pasien sadar jika dirinya
berada di RSJ magelang dan pasien sadar dirinya sakit dan pasien datang ingin berobat
.kemudian pasien ditanya bagaimana perasaannya saat ini, Pasien mengatakan bahwa
dirinya saat ini sedang sedih karena suaminya menghamili wanita lain. Pasien
mengetahui hal tersebut sekitar 1 bulan yang lalu, dan sejak saat itu pasien tidak ber
semangat lagi untuk menjalankan pekerjaanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien
merasakan bahwa badannya sekarang mudah lelah dan nafsu makannya menurun oleh
sebab itu pasien sekarang terlihat lebih kurus, pasien mengaku sekarang sering melamun
dan sering kehilamgan konsentrasi, pasien merasa tidurnya tak senyenyak dulu sekarang
pasien sering terbangun tengah malam dan tidak bisa tidur lagi. Pasien merasa bersalah
pada anak-anaknya karena merasa gagal menjadi seorang ibu sehingga tidak mempunyai
arti lagi untuk hidup. Pasien merasa malu kepada tetangganya sehingga dirinya lebih
senang tinggal di rumah. Karena perasaan tersebut pasien sering berpikir untuk bunuh
diri dan beberapa kali melakukan percobaan bunuh diri. Pasien sadar akan akibat yang
timbul setelah pasien bunuh diri, pasien menyangkal mendengar suara-suara atau melihat
sesuatu yang menyuruhnya untuk bunuh diri. Pasien juga menyangkal ada yang

Case Base Discussion Psikotik 3

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 mempengaruhi pikirannya atau mengendalikan dirinya untuk melakukan tindakan bunuh
diri. Semua itu di lakukan pasien dengan sadar tanpa ada control dari orang lain.

Grafik Perjalanan Penyakit

Symptom

2011 2012 2013

Role of function

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya, namun
sekitar 2 tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang serupa dengan
sebab yang hampir sama yaitu suaminya berselingkuh tetapi tidak sampai
menghamili selingkuhannya. Saat itu suami pasien langsung meminta maaf dan
pasien memaafkan, lalu pasien dan suaminya dapat hidup normal sperti
sebelumnya.
2. Riwayat Medis Umum
Hipertensi, kejang, trauma kepala disangkal.
3. Riwayat Obat obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pemakaian obat-obatan terlarang,
alcohol dan merokok.

Case Base Discussion Psikotik 4

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
D. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Tidak ada keluhan pada
saat ibu pasien hamil, pasien lahir dalam keadaan normal dan dibantu
kelahirannya oleh dukun desa.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, seperti: pertama kali
mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari,
memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan
memegang benda-benda di tangannya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah ada masalah
serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak teman selama disekolah.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien melanjutkan sekolah sampai ke jenjang SMA. Pasien tidak pernah
tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah ada
masalah serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak teman selama disekolah.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai SMA.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

c. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali, saat menikah pasien berumur 17 tahun. Pernikahan
ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien dikaruniai 2 anak. Anak
pertama dan kedua perempuan. Anak pertama usianya 16 tahun dan anak
kedua usianya 10 tahun.

Case Base Discussion Psikotik 5

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum.

e. Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelumnya pasien sering bersosialisai dengan tetangganya namun sejak
mengetahui suaminya menghamili selingkuhannya, pasien lebih sering
dirumah karena merasa malu melihat tingkah laku suaminya.

f. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama islam pertama kali
dari orang tua pasien. Pasien juga rutin solat 5 waktu dan terkadang mengikuti
pengajian di sekitar rumahnya.

g. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang perempuan dan selama ini
berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang perempuan, dan
memiliki ketertarikan terhadap laki-laki.

h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Pasien tinggal
di rumah layak huni. Sosialisasi dengan tetangga sekitar juga baik

Case Base Discussion Psikotik 6

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan
ayah pasien. Dalam keluarga pasien, tidak terdapat salah satu anggota keluarga yang
memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien.

Genogram: Pohon Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Gangguan Jiwa

= Meninggal

F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang

Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, keluarga pasien mengandalkan

penghasilan dari suami pasien. Keuangan keluarga pasien tergolong cukup untuk
mencukupi kehidupan sehari-hari.

Case Base Discussion Psikotik 7

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 G. Taraf Kepercayaan

Alloanamnesis : dapat dipercaya

Autoanamnesis : dapat dipercaya

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di IGD RSJS Magelang pada tanggal 9 Maret 2013.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan, wajah sesuai usia, rawat diri baik, cara berpakaian rapi,
kebersihan diri baik.
2. Kesadaran psikiatri : Jernih
3. Pembicaraan
Kualitas : Normal
Kuantitas : Normal
4. Tingkah laku :
Hipoaktif
5. Sikap
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Mudah ditarik, mudah dicantum.
B. Alam Perasaan
1. Mood :
Disforik
2. Afek
Appropriate
3. Emosi lain
Kecemasan

Case Base Discussion Psikotik 8

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi :-
2. Halusinansi :-
3. Depersonalisasi :-
4. Derealisasi :-
D. Proses Pikir
1. Isi pikir
Normal
2. Arus Pikir
a. Kuantitas
Remming
b. Kualitas
Miskin ide
3. Bentuk Pikir
Realistik
E. Sensorium dan Kognitif
1. Tingkat kesadaran : Jernih
2. Orientasi Waktu : Baik
Tempat : Baik
Personal : Baik
Situasional : Baik
3. Daya ingat jangka panjang : Baik
4. Daya ingat jangka pendek : Baik
5. Daya ingat segera : Baik
6. Konsentrasi : Kurang
7. Perhatian : Kurang
8. Kemampuan baca tulis : Baik
9. Pikiran abstrak : Baik
F. Tilikan
True insight

Case Base Discussion Psikotik 9

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Tampak sehat, kesan gizi cukup
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah : 100 mmHg (palpasi)
Nadi : 82x / mnt
Respirasi : 20x / mnt
Suhu : Afebris
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
5. Thorax
a. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak teraba
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
b. Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan=kiri
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler.
6. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+)
Case Base Discussion Psikotik 10
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Ekstremitas :

Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral hangat/ hangat hangat/hangat
Cappilary refill test < 2detik < 2 detik
Deformitas -/- -/-

B. Pemeriksaan Neurologis :
1. Kaku kuduk : Tidak ditemukan
2. Saraf kranialis : Dalam batas normal.
3. Motorik : Dalam batas normal.
Motorik Superior Inferior
Gerakan N/N N/N
Kekuatan 5/5 5/5
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E

4. Sensorik : Sensibilitas dalam batas normal

5. Refleks fisiologis : +/+
6. Refleks patologis : -/-

V. RESUME
Satu bulan yang lalu pasien mengaku sulit tidur. Pasien sering tebangun tengah
malam dan tidak bisa tidur lagi. Pasien merasa sedih karena suaminya menghamili wanita
lain sejak saat itu pasien tidak merasakan semangat lagi untuk menjalankan pekerjaanya

Case Base Discussion Psikotik 11

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 sebagai ibu rumah tangga. Pasien merasakan bahwa badannya sekarang mudah lelah dan
nafsu makannya menurun.
Pasien merasa bersalah pada anak-anaknya dan tidak mempunyai arti lagi
dikehidupan ini. Pasien merasa malu kepada tetangganya sehingga dirinya lebih senang
tinggal di rumah. Karena perasaan tersebut pasien sering berpikir untuk bunuh diri dan
beberapa kali melakukan percobaan bunuh diri. Oleh karena itu pasien dibawa oleh
keluarganya untuk berobat ke UGD RSJ Magelang.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan:

a. Tingkah laku: hipoaktif
b. Sikap: kooperatif
c. Mood: disforik
d. Afek: appropriate
e. Emosi lain: kecemasan
f. Kuantitas arus pikir: remming
g. Isi Pikir : normal
h. Konsentrasi: kurang
i. Perhatian: mudah ditarik, mudah dicantum
j. Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Kondisi Pada Pasien

Untuk diagnosis pasti:
a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus Terpenuhi
dipenuhi, dan episode sekarang harus memenuhi kriteria
untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik
(F32.2); dan Terpenuhi
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung Terpenuhi

Case Base Discussion Psikotik 12

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela
waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang Terpenuhi
bermakna

F34.1 Distimia
Pedoman diagnosis menurut PPDGJ III Pada pasien ini
Ciri esensial ialah afek depresif yang berlangsung sngat Tidak Terpenuhi
lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah
untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang
ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1).
Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan
berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun,
kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.
Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini
seringkali merupakan kelanjutan suatu episode depresif
tersendiri (F32.) dan berhubungan dengan masa
berkabung atau stres lain yang tampak jelas.

Case Base Discussion Psikotik 13

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 F43.2 Gangguan Penyesuaian

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Kondisi Pada Pasien

Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan Terpenuhi
antara:
a. Bentuk, isi, dan beratnya gejala
b. Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan
c. Kejadian, situasi yang stressful, atau krisis
kehidupan.
Adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang Tidak Terpenuhi
kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi
seandainya tidak mengalami hal tersebut.
Manifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek Tidak Terpenuhi
depresif, anxietas, campuran anxietas-depresif, gangguan
tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan
rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut
yang spesifik untuk mendukung diagnosis.
Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya
kejadian yang stressful, dan gejala-gejala biasanya Tidak Terpenuhi

tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi

depresif berkepanjangan (F43.21)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS I : F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa
Gejala Psikotik
AXIS II : R46.8 Diagnosa Aksis II Tertunda
AXIS III : Tidak ada (none)
AXIS IV : Masalah Keluarga (suami menghamili selingkuhannya)
Case Base Discussion Psikotik 14
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 AXIS V : GAF admission: 20-11

IX. PENATALAKSANAAN
A. Non Farmakoterapi
Edukasi pasien dan keluarga
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, perjalanan
penyakitnya dan prognosisnya
Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar minum obat secara
teratur.
Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.
Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari
jalan keluar secara bersama-sama.
Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada
pasien
Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan
mengantar pasien kontrol
B. Farmakoterapi
1. Anti-depresan
Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi)
Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk
pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat
reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam pre-sinap saraf
terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin
kemudian menimbulkan efek antidepresan.
Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah
obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun.
Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada
pagi hari.Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per
hari, karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan.Sementara itu,
dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari.Kemudian

Case Base Discussion Psikotik 15

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu
paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi
sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis.
Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine
adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia.Ini
mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan
serotonin-2C (5-HT2C).Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung
singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.Pemberian temporer
bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang
juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.

X. PROGNOSIS
Faktor Resiko
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga (-) Baik
Dukungan keluarga dan lingkungan (+) Baik
Status sosial ekonomi: cukup Baik
Stressor: (+): Baik
Onset usia : 40 tahun Baik
Perjalanan penyakit: Kronis Buruk
Jenis penyakit: Gangguan depresi Baik
Penyakit organik: (-) Baik
Regresi: (-) Baik
Respon terapi (obat-obatan) Baik
Kepatuhan minum obat (+) Baik
Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionum: Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Case Base Discussion Psikotik 16

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.
Edisi Ketujuh. Jakarta : Binarupa Aksara. 2010.
2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Kliis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh
Jaya. Jakarta. 2007. H : 23-30.
3. Muslim R. Diagnosis Gangguan jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003.

Case Base Discussion Psikotik 17

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang