I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. L
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Demak
No RM : KLJG012xxxxxxxx
Bangsal : Dahlia
Masuk RS : 3 Juni 2017

Nama Ayah : Tn. D Nama Ibu : Ny. M

Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD

II. DATA DASAR

Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 16 Juni
2017 pukul 16.00 WIB di ruang Dahlia dan didukung dengan catatan medis.
1. Keluhan Utama : Batuk
2. Keluhan Tambahan : Demam, kurus
3. Riwayat Penyakit Sekarang
 1 minggu SMRS
Pasien batuk sudah ± 1 minggu, batuk berdahak, bunyi nggrok-
nggrok, sesak (+), dahak dirasa sulit keluar. Batuk disertai panas
terutama di daerah kepala dan tengkuk. Panas tinggi dirasakan naik
turun tanpa disertai menggigil, kejang (-), panas turun jika menyusu
kuat dan minum obat turun panas. Pilek (+) sedikit, mual (-), muntah
(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien masih mau minum ASI
seperti biasa, tidur tidak bisa nyenyak. Pasien terlihat lemas dan
rewel, sehingga ibu khawatir lalu memeriksakan pasien ke dokter

1
 umum. Setelah itu pasien berobat jalan selama 3 hari dan
keadaannya membaik.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama : (+) 2 bulan
Riwayat demam lama : (+) 1 bulan
Riwayat pengobatan TB : (+) selesai pengobatan 6 bulan
pada Januari 2017
Riwayat rawat inap di RS : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat operasi : (-)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ada keluarga yang sakit seperti pasien, ada keluarga yang sakit
batuk lama dan mendapat pengobatan 6 bulan secara terus menerus.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak pertama, tinggal bersama kedua orangtua.
Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta, sedangkan ibu pasien
sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan ditanggung JamKesDa. Ayah
pasien merokok, rumah pasien berada di tepi jalan raya yang banyak asap
dari kendaraan berrmotor.
Kesan : Sosial ekonomi cukup
7. Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Saat hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan
sebulan 1x. Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu
G1P0A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis,
berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 34,
tidak ada kelainan bawaan. Setelah melahirkan ibu menggunakan KB
suntik 3 bulan secara teratur.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby

2
8. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat. Imunisasi TT
1 x saat menikah. Ibu pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit
selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

9. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan desa, namun tidak
teratur. Ibu pasien diberitahu bahwa berat badan anaknya tidak
bertambah dengan baik, dan dirujuk ke puskesmas.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal kurang baik

10. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan

Pasien dibawa kontrol ke posyandu untuk mengisi KMS, namun tidak

teratur.

Usia = 1 tahun; BBL = 3000 gram;

BB Sekarang = 6,5 kg; TB Sekarang = 70 cm

Perkembangan
Perilaku sosial :
 Menatap ibu (+)
 Tersenyum (+)
 Mengamati tangan sendiri (+)
 meraih mainan (+)
 daag daag dengan tangan (+)
Gerakan motorik halus :
 mengambil 2 barang (+)

3
  membenturkan 2 barang (+)
Bahasa :
 papa/mama spesifik
 3 kata (+)
 Menunjuk 2 gambar (+)
Gerak motorik kasar :
 duduk tanpa pegangan (+)
 berjalan dengan baik (+)
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

11. Riwayat Makan dan Minum Anak

4
 Usia 0 bulan sampai saat ini diberikan ASI tetapi mulai usia 2
bulan anak sudah disuapi pisang kerok. Pada usia saat ini pasien tidak
pernah habis jika diberi susu formula, asupan makanan hanya 1 mangkok
kecil nasi dan lauk dalam 1 hari, terkadang tidak habis.
Kesan : kualitas dan kuantitas buruk

12. Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : 1x, sesuai saran petugas kesehatan
BCG : 1x, sesuai saran petugas kesehatan
Polio : 2x, sesuai saran petugas kesehatan
DPT : 1x, sesuai saran petugas kesehatan
Campak : 1x, sesuai saran petugas kesehatan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Juni 2017 pukul 16.00 WIB.
1. Keadaan Umum : Composmentis, tampak lemah, tampak kurus
2. Tanda Vital
a. Nadi : 130 x / menit, isi dan tegangan cukup
b. Laju nafas : 26 x / menit
c. Suhu : 37,8o C
3. Status Gizi
BB : 6,5 kg
PB : 70 cm
LK : 45 cm

IMT : 6,5 / (0,70)2 = 13,26 kg/m2  Gizi Buruk (<-3SD)

5
WAZ : Usia = 1 tahun BB = 6,5 kg  Gizi Buruk (<-3 SD)

6
WHZ : Usia = 6,5 bulan PB = 70 cm  Perawakan sesuai usia

WHZ : BB = 6,5 kg PB = 70 cm  Gizi Buruk (<-3SD)

7
 Usia = 1 tahun LK = 45 cm  normal

4. Status Internus
a. Kepala : Mesocephale, rambut merah (rambut jagung), jarang,
sulit dicabut
b. Kulit : Kering (-), turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-)
c. Mata : normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-), bercak Bitot (-/-)
d. Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
e. Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
f. Mulut : Sianosis (-), pendarahan gusi (-), kering (-)
g. Leher : Simetris, pembesaran limfe (-), kaku kuduk (-)
h. Thorax :
i. Pulmo

8
  Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor (+)
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan :
ronki (+/+), wheezing (-/-)
ii. Cor
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea midclavicula sinistra, tidak melebar, kuat angkat (-)
 Perkusi : redup
 Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
i. Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : defense muscular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), ascites (-)
j. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan
k. Ekstrimitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Edem ekstremitas -/- -/-
Pembengkakan sendi -/- -/-

9
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

3/ 6 / 2017 (cito Hasil Nilai normal

IGD)
Hb 7.0 g/dl 10-17
Ht 24.6% 35-47
Leukosit 7400/ml 9.6-11.6
Trombosit 431.000/ml 150-409

5 / 6 / 2017 Hasil Nilai normal

Hb L 6.3 g/dl 10-17
Ht L 23.4.5% 35-47
Leukosit 5.900/ml 9.6-11.6
Trombosit 42.700/ml 150-409
6/
Eritosit 5.26 x 10 ml 4.0-5.0
Neutrofil L 29.0 % 50-70
Limfosit 53.1 % 35-63
Monosit H 17.9 4-9
Eosinofil L 0.0 % 2-4
Basofil 0.0 % 0-1
MCH L 20.3 pg 27-31
MCHC L 30.1 % 32-92
MCV L 67.5 fl 82-92
RDW 14.0 % 11.8-14.5
MPV 9.3 fl 6.8-10.0
PDW 9.0 fl 10.0-18.0
LED 1 jam 10 mm/jam 0-10
LED 2 jam H 20 mm/jam 0-10
GDS 85 mg/dl 70-115
Kesan : Anemia hipokrom mikrositik, trombositosis

10
 Feses Rutin 6/6/2017
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Lendir (+) sedikit
Darah -
Lemak -
Leukosit +
Eritrosit +
Telur cacing -
Amoeba -
Bakteri +
7 / 6 / 2017 Hasil Nilai normal
Hb 10.7 g/dl 10-17
Ht 35.5% 35-47
Leukosit 6000/ml 9.6-11.6
Trombosit 272.000/ml 150-409

b. X Foto Thorak AP-LAT (3 April 2017)

COR : Ukuran, bentuk, dan letak normal. Retrocardiac dan retrosternal

space tak menyempit.
PULMO : Corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada perihiler
kanan kiri dan parakardial kanan. Hilus kanan menebal. Diafragma
normal. Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam.

11
 Kesan : Cor normal. Gambaran bronkhopneumonia DD/ proses
spesifik, bagaimana klinis dan penunjang lain?

V. DAFTAR MASALAH
1. Problem Aktif
a. Gizi buruk
b. Demam
c. Batuk
d. Rhonki
e. Anemia
2. Problem Pasif
a. Kualitas asupan menurun

VI. DIAGNOSA BANDING

a. Problem I : Gizi buruk
i. Marasmus
ii. Kwashiorkor
iii. Marasmus-Kwashiorkor
b. Problem II : Batuk dengan demam
i. ISPA
1. ISPB
a. Bronkopneumonia
b. Bronkiolitis

VII. DIAGNOSA KERJA

 Diagnosis utama : bronkopneumoni

 Diagnosis komorbid : gizi buruk, anemia
 Diagnosis komplikasi :-
 Diagnosis gizi : gizi buruk

12
  Diagnosis sosial ekonomi : cukup
 Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar lengkap
 Diagnosis Pertumbuhan : pertumbuhan tidak sesuai usia
 Diagnosis Perkembangan : perkembangan sesuai usia

VIII. INITIAL PLANNING

a. Ip. Dx
i. Subjektif :
ii. Objektif : laboratorium elektrolit darah
b. Ip. Tx
Medikamentosa
1. Inj. Ceftriaxon 1x350 mg
2. Inj. Dexametason 3x1/3 amp
3. PO Sanmol 3x ½ cth
4. PO Asam folat 1x1 mg
5. PO Vitamin A 1x100.000 IU

Non Medikamentosa

1. Diit F75 12x70 cc

c. Ip. Mx
1. Monitoring keadaan umum dan TTV
2. Monitoring diit, berat badan, lingkar kepala
3. Monitoring tanda dehidrasi, dan komplikasi penyakit
d. Ip. Ex
1. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien.
2. Memotivasi orang tua untuk membawa pasien kontrol
secara teratur ke pelayanan kesehatan.
3. Memberikan penjelasan mengenai pemberian diit di rumah.
4. Mengedukasi orang tua untuk menjauhkan anak dari polusi
udara seperti asap rokok dan lainya.
5. Menjaga kebersihan peralatan makanan dan minuman anak,
bila perlu merebusnya.

13
IX. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

14