KAPSULOTOMI POSTERIOR PRIMER PADA OPERASI KATARAK YANG

DIBANTU LASER FEMTOSECOND: STUDI TOMOGRAFI OPTIK SPEKTRAL-

DOMAIN OPTIK IN VIVO

Tujuan : untuk mengevaluasi apakah besarnya ruang Berger dapat terprediksi secara aman
pada pasien yang dilakukan operasi katarak dengan menggunakan analisis gambar 3
dimensional spectral-domain optical cohoerence tomographic (3-D SD-OCT).
Latar : Ruhr University Eye Hispital, Bochum, German
Desain : Prospektif intervensional case series
Metode : Mata yang menjalani operasi katarak dibantu femtosecond secara rutin disertakan.
Setelah penutupan luka, segmen mata anterior divisualisasikan dengan menggunakan SD-OCT
3-D. Visualisasi ruang Berger dilakukan pada bidang aksial dan sagital.
Hasil : Penelitian ini terdiri dari 165 mata. Pada 155 mata, SD-OCT 3-D memvisualisasikan
ruang Berger dan dimensinya dianalisis. Dalam 72% kasus, ruang Berger cukup besar untuk
dilakukan capsulotomy posterior primer yang dibantu laser femtosecond. Pada 24 mata
(15,5%) dengan panjang aksial minimum 25,0 mm, ruang Berger nya adalah 500 m atau lebih
besar.
Simpulan : Sistem laser femtosecond yang menggabungkan SD-OCT real-time yang
memungkinkan visualisasi langsung ruang Berger secara intraoperatif, memberikan informasi
yang dibutuhkan ahli bedah untuk melakukan kapsulotomi posterior dengan aman setelah
implantasi lensa intraokular.
Dalam beberapa tahun terakhir, para peneliti telah mengevaluasi berbagai pendekatan
untuk mengeradikasi penguraian kapsul posterior (PCO). Namun demikian, hal ini terus
menjadi komplikasi jangka panjang operasi katarak modern yang paling umum.

Neodymium: YAG (Nd: YAG) laser capsulotomy telah menjadi pengobatan pilihan
untuk PCO. Namun, teknik ini berhubungan dengan kerusakan atau dislokasi lensa intraokular
(intraocular lens-IOL), edema makula kistik (cystoid macular edema-CME), terlepasnya retina
(Retinal Detachment), atau peningkatan tekanan intraokular. Pada kasus yang lebih jarangm
perlakuan ini juga dapat menyebabkan endoftalmitis.

Dalam upaya untuk mencegah migrasi dan proliferasi sel epitel lensa residual (lens
epithelial cells-LECs) di sumbu visual pusat, beberapa ahli bedah melakukan posterior
continuous curvilinear capsulorhexis primer sebelum implantasi IOL. Manuver ini, secara
teknis membutuhkan ahli bedah yang berpengalaman. Hyaloid anterior rentan terhadap
kerusakan, dan dengan pertahanan vitreous, merupakan predisposisi traksi retina dengan risiko
CME dan RD. Oleh karena itu, mengetahui ukuran intersel kapsul-hyaloid, yang juga dikenal
sebagai ruang Berger, sangat penting untuk membuat tempat membuka kapsul posterior secara
aman.

1
 Sistem laser femtosecond telah terbukti memungkinkan pemotongan kapsul lensa
anterior dan posterior yang akurat. Namun, membran hyaloid bisa saja tertusuk selama operasi.

Mengingat varian anatomi ruang Berger di mata orang dewasa dan beberapa publikasi
telah membahas masalah ini, masih belum diketahui pasien mana yang cocok untuk dilakukan
capsulotomy primer yang dibantu dengan laser femtosecond.

Untuk menentukan apakah ukuran ruang Berger dapat diprediksi dengan mudah pada
pasien yang menjalani operasi katarak, kami menganalisis gambar tomografi koherensi domain
spektral domain 3-dimensi optik (3-D SD-OCT) yang diperoleh selama prosedur dengan
bantuan laser femtosecond rutin.

Pasien dan metode

Dalam seri kasus prospektif ini, mata yang sebelumnya dijadwalkan akan dilakukan
fakoemulsifikasi standar di Ruhr University Eye Hospital, Bochum, Jerman, diikutsertakan.
Studi ini dilakukan sesuai dengan prinsip Deklarasi Helsinki, dan semua peserta memberikan
informed consent tertulis.

Pasien yang terdaftar diperiksa dengan slitlamp biomikroskopik dan dapat mendeteksi
katarak secara visual, yang dinilai dengan menggunakan Lens Opacities Classification System
III (LOCS III). Kriteria eksklusi terdiri dari riwayat penyakit mata yang parah (misalnya trauma
okular, glaukoma tidak terkontrol, atrofi optik, atau tumor okular), kekeruhan kornea yang
signifikan, usia di bawah 22 tahun, dan berpartisipasi dalam studi klinis lainnya.

Sistem laser dipasang secara permanen di kamar bedah. Seluruh prosedur dilakukan dalam
kondisi steril pada meja bedah yang sama. Semua operasi dilakukan oleh ahli bedah yang sama.

Tehnik bedah

Sebelum operasi, silatasi pupil dicapai dengan menggunakan obat tropikamid 0,5%
tetes mata topikal (Mydriaticum) dan tetes mata phenylephrine 5,0% (Neo-Synephrine).
Pertama, dilakukan operasi katarak dengan femtosecond femtosecond rutin. Setelah
penempatan draping steril dan pemasangan spekulum yang disesuaikan untuk cincin suction,
mata pasien di tempatkan pada sistem laser (Catalys Precision laser System) dengan
menggunakan Liquid Optics Interface (keduanya merupakan produk Abbott Medical optics,
Inc). Setelah itu, dilakukan kapsulotomi anterior dan fragmentasi lensa; jika ada astigmatisme
kornea sebesar lebih dari 1,0 dioptri (D), dilakukan insisisi secara melengkung. Pasien

2
kemudian diposisikan dibawah mikroskop bedah. Dilakukan parasintesa secara manual sebagai
insisi utama. Tehnik dimple down digunakan untuk memstikan kapsulotomi anterior yang
bebas. Nukleus yang sudah terpecah diaspirasi menggunakan alat fakoemulsifikasi Stellaris
(ujung tipis; diameter dalam 0,67 mm, diameter luar 0,90 mm; Baushc & Lomb Inc). Sisa
korteks dibuang secara bimanual dengan menggunakan irigasi/aspirasi (I/A). Setelah kantong
kapsular dan ruang anterior diisi dengan ophtalmic viscosurgical device (OVD), lensa intra
okular (CT Asphina409 MP, Carl Zeiss Meditec AG) diinjeksikan dengan satu tangan.
Selanjutnya, OVD dihilangkan dengan cara A/I. insisi korniea dihidrasi, dan mata kemudian
ditempatkan ke sistem laser.

Perolehan gambar

Setelah memastikan penutup luka bersifat kedap air, interface sistem fako perlahan
dipasangka pada mata pasien kembali untuk mendapatkan gambar. Untuk tujuan ini, cincin
suction ditempatkan pada mata dan diisi dengan larutan gram seimbang (balanced salt solution-
BSS, Alcon Laboratories, Inc), membuat banyak cairan yang keluar melalui saluran kecil pada
permukaanya. Selanjutnya, pasien diposisikan dibawah sistem laser dan vacum kedua
digunakan untuk memastikan hubungan antara cincin suction ke pencelupan lensa. Segmen
mata anterior divisualisasikan dengan menggunakan SD-OCT 3-D. Analisis gambar dilakukan
dengan menggunakan software Gimp (versi 2.8.10, Gimp Development Team). Visualisasi
ruang Berger dilakukan dalam pandangan aksial dan sagital. Pada gambaran yang diperoleh, 3
titik anatomis dan jarak referensi (Gambar 1) didefinisikan sebagai jarak linier paling tengah
antara kapsul lensa posterior dan permukaan hialoid anterior (tengah) dan 2 titik paracentral
yang berdampingan, masing-masing terletak 1,75 mm Dari pusat (paracentral a dan paracentral
b). Semua pengukuran dan pembacaannya dilakukan oleh dokter berpengalaman yang sama.

Analisis statistik

Hasilnya dianalisis dengan Student t test. Perbedaan tersebut dianggap signifikan secara
statistik jika nilai P kurang dari 0,05. Semua perhitungan dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak Statistical Package for Social Sciences (versi 15, SPSS, Inc.).

Hasil

Penelitian ini terdiri dari 165 mata. Pada 155 mata, 3-D SD OCT dapat
memvisualisasikan ruang Berger dan dilakukan analisis ruang Berger. Tabel 1 menunjukkan
data demografis. Gambar 2 menunjukkan ruang Berger sentral yang diukur pada bidang aksial

3
dan sagital. Dalam 112 kasus (72%), ruang Berger > 400 mm, dan dalam 119 kasus (77%) >
200 mm. Tabel 2 menunjukkan jarak tengah dan jarak paracentral.

Keterikatan vitreous hadir terdapat pada 12 kasus (7,7%), dan benar benar melekat
pada 7 mata (4,5%) dan hanya terikat di pusat pada 5 mata (3,2%).

Tidak ada korelasi antara jarak dan umur, AL, atau tingkat katarak (LOCS III). Namun,
pada 24 mata (15,5%) dengan AL minimal 25,0 mm, ruang Berger sekitar 500 mm pada semua
mata. Tidak ada komplikasi intraoperatif selama proses pemindaian.

Pembahasan

Sampai saat ini, visualisasi ruang Berger hanya dimungkinkan melalui suntikan OVD
di interspace kapsul-hyaloid. Baru-baru ini, SD-OCT telah menjadi semakin populer sebagai
alat non-invasif, beresolusi tinggi, dan tepat sehingga memungkinkan penelitian sistematis
terhadap segmen anterior dan posterior dalam praktik klinis.

Sepengetahuan kami, penelitian SD-OCT ini adalah yang pertama yang mengevaluasi
fitur morfologi ruang Berger in vivo pada pasien katarak dan untuk mengkorelasikan temuan
SD-OCT dengan kondisi demografis dan anatomis. Hal ini memungkinkan kami untuk
menentukan kelayakan untuk melakukan capsulotomy posterior intraoperatif primer dengan
laser femtosecond.

Dalam operasi katarak, mencegah opacifikasi pada sumbu visual terus menjadi
masalah. Penelitian terbaru di lapangan telah menghasilkan modifikasi desain IOL, seperti
teknik bag-in-the-lens yang sudah terbukti yang dijelaskan dan diperkenalkan oleh Tassignon
et al., optik bertepi tajam versus tumpul, atau IOL berbentuk diskus. Namun, beberapa desain
yang menjanjikan ini memerlukan penyempurnaan dan pengujian lebih lanjut, dan sifat
material baru terus dilakukan evaluasi.

Meskipun telah dilakukan berkali-kali pada pasien katarak anak-anak, operasi

pengangkatan kapsul lensa posterior bukanlah bagian dari perawatan rutin katarak terkait usia.
Namun, beberapa ahli bedah memilih untuk melakukan langkah tambahan ini selama prosedur
operasi primer dengan harapan mencegah kebutuhan akan kapsulotomi laser Nd: YAG pada
tahap selanjutnya. Dalam studinya yang terdiri dari 1000 mata dewasa berturut-turut,
Menapace menyimpulkan bahwa menggabungkan pembukaan kapsul posterior primer dengan
membuat lubang pada posterior optik adalah teknik yang aman dan efektif untuk mencegah

4
PCO. Kim et al. Menemukan bahwa tingkat perpindahan IOL pascaoperasi yang terkait dengan
kontraksi kapsul lebih rendah saat operasi katarak yang diikuti capsulorhexis posterior.

Namun, secara manual melepaskan bagian tengah kapsul posterior dengan mode
lengkung adalah manuver yang menantang dan agak sulit. Pembukaan posterior harus memiliki
ukuran dan sentrasi optimal untuk mencegah pergeseran IOL. Selain itu, menghindari
penusukan dari membran hyaloid anterior secara tidak sengaja adalah hal yang sangat penting.
Dalam merencanakan dan melakukan pembukaan kapsul anterior dan posterior sehingga
keduanya saling berhadapan satu sama lain, sistem laser dapat digunakan dengan aman dengan
hasil yang akurat. Dalam penelitian kami, pencitraan beresolusi tinggi menggunakan SD-OCT
terpadu memberikan visualisasi dan diferensiasi kapsul posterior dan permukaan hyaloid
anterior yang optimal. Kami dapat menggambarkan fitur ruang Berger secara adekuat dalam
tampilan aksial dan sagital, yang tampak sangat besar sesuai dengan pengukuran kami. Di
antara penjelasan yang mungkin adalah pencairan vitreous dalam penuaan dikombinasikan
dengan aliran cairan intraoperatif yang melewati serat zonular, keduanya menyebabkan
perluasan kapsul-hyaloid. Selain itu, dengan pasien terlentang selama operasi dan efek gravitasi
yang dihasilkan, vitreous bergeser ke arah posterior. Akhirnya, mengganti lensa yang berumur
dengan IOL yang relatif tipis menciptakan lebih banyak ruang antara kapsul posterior dan
permukaan hyaloid anterior. Kami percaya semua skenario ini dapat menyebabkan pendalaman
ruang Berger, yang memfasilitasi pembuatan laser femtosecond dari kapsulotomi posterior.

Dalam pengalaman kami, ruang minimal Berger 400 mm diperlukan untuk memastikan
penempatan titik laser yang aman dan lengkap di anterior hyaloid, mengingat bahwa Catalys
Precision Laser System tidak menawarkan informasi mengenai posisi kapsul posterior di antara
2 bagian yang ditunjukkan pada layar. Dalam penelitian kami saat ini, 72% mata menunjukkan
jarak yang cukup dan dapat diobati bersamaan dengan menjaga hyaloid anterior tetap utuh.

Di semua mata dengan AL lebih besar dari 25,0 mm, ruang Berger lebih besar dari 500
mm. Dengan menunjukkan betas keamanan yang cukup antara IOL dan permukaan hyaloid
anterior, SD-OCT menghasilkan informasi berharga untuk langkah-langkah operasi
selanjutnya. Data kami mendukung hipotesis bahwa ukuran ruang Berger dapat diperkirakan
secara akurat.

Keuntungan dari pendekatan baru ini adalah bahwa pembukaan kapsul posterior untuk
pemasangan OVD ke ruang Berger tidak diperlukan untuk visualisasi. Dengan demikian, risiko
ini lebih rendah untuk komplikasi intraoperatif. Telah dikemukakan bahwa pembukaan kapsul

5
lensa posterior intraoperatif akan menyebabkan berbagai efek samping. Namun, dalam
penelitian kami sebelumnya yang terdiri dari 53 kasus capsulotomy laser posterior primer, tidak
ada efek samping yang terkait dengan capsulotom Nd: YAG. De Groot dkk. menemukan bahwa
pembukaan curvilinear yang dikontrol melalui pembedahan pada kapsul posterior, membiarkan
membran hyaloid anterior tidak berubah, tidak mengganggu barrier aquoeus humor 1 tahun
setelah operasi katarak. Ada bukti bahwa meskipun mengeluarkan sebagian dari kapsul
posterior, permukaan anterior vitreous dapat berfungsi sebagai rangka, memungkinkan LEC
untuk bermigrasi melintasi sumbu visual dan menyebabkan opasifikasi baru. Namun, manfaat
potensial bagi pasien menjadi hilang. Mereka dapat terhindar dari kerusakan visual yang
disebabkan oleh PCO, pertemuan dengan dokter yang selanjutnya, dan prosedur operasi kedua
yang hampir selalu mempengaruhi permukaan hyaloid anterior. Temuan kami
menggarisbawahi anggapan bahwa dengan hanya memerlukan beberapa keterampilan
tambahan, penciptaan kapsulotomi posterior primer intraoperatif dengan laser femtosecond
dapat memperoleh penerimaan yang meluas dan lebih sering digunakan daripada pembuatan
kapsulorhexis posterior secara manual. Prasyarat untuk melakukan capsulotomy laser
femtosecond primer adalah waktu operasi tambahan kurang dari 2 menit dan diameter pupil
dilatasi minimum 4,0 mm. Semua jenis IOL, termasuk model torik dan multifokal, cocok untuk
implantasi sebelum penggunaan laser capsulotomy femtosecond primer. Prosedur ini tidak
memerlukan keterampilan bedah tambahan dan dapat dilakukan dengan menggunakan
pendekatan bedah yang berbeda.

Dengan teknik yang dijelaskan di sini, kapsulotomi posterior dapat dibuat dengan aman
sebagai langkah terakhir dalam prosedur operasi tanpa merusak membran hyaloid anterior.
Selanjutnya, hal itu berpotensi mengurangi terjadinya PCO secara signifikan. Dengan
mengoptimalkan perangkat lunak pendeteksi pencitraan, dan karenanya tekniknya, manfaat ini
dapat dicapai dengan dan dapat diandalkan secara konsisten.

Secara teori, menanamkan IOL sebelumnya dapat menyebabkan perubahan pada posisi
titik fokus dan mempengaruhi ketepatan aplikasi laser spot karena mencampuri jalur optik.
Dalam pengalaman kami, hanya ada sedikit penyimpangan dalam diameter target. Dalam
penelitian yang sama, kami menggunakan laser femtosecond untuk membuat capsulotomy
posterior primer sebelum implantasi IOL. Tidak ada kerusakan IOL dalam semua kasus.
Namun, untuk meminimalkan risiko komplikasi vitreoretinal, kami merekomendasikan untuk
menghilangkan tusukan posterior dan melakukan capsulotomy primer femtosecond laser
primer setelah implantasi IOL. Dalam kasus di mana ukuran ruang Berger tidak dapat dinilai

6
secara tepat, kami cenderung meninggalkan sejumlah OVD dalam kantong kapsul untuk
visualisasi kapsul posterior yang lebih baik.

Teknik ini juga menjanjikan peningkatan ketepatan, akurasi, dan keamanan operasi
katarak kongenital, yang sangat penting dalam pencegahan ambliopia. Karena anak-anak
biasanya tidak patuh dengan kapsulotomi Nd: YAG, dan karena itu diperlukan anestesi umum
untuk prosedur pelepasan, kapsulotomi laser posterior primer. Jika perlu, langkah ini bisa
dikombinasikan dengan vitrektomi anterior.

Kesimpulannya, sistem laser femtosecond yang menggabungkan real-time SD-OCT

memungkinkan visualisasi langsung ruang Berger secara intraoperatif in vivo. Dengan
demikian, teknik ini memungkinkan evaluasi kuantitatif objektif dan penilaian prospektif
anatomi yang relevan untuk menciptakan kapsulotomi anterior dan posterior yang akurat,
terpusat dengan baik, simetris. Analog dengan Nd: YAG capsulotomy, vitreoretinal dan
komplikasi lainnya mungkin terjadi. Studi perbandingan prospektif lebih lanjut sedang
dilakukan untuk mengevaluasi hasil jangka panjang.