Effective treatment for secondary angle-closure glaucoma

caused by traumatic lens subluxation: phacoemulsifcation

with capsular-tension-ring implantation combined with
ophthalmic endoscopecontrolled goniosynechialysis
Abstrak

● TUJUAN: Untuk mempertimbangkan keamanan dan kemanjuran fakoemulsifikasi dengan

implantasi capsular-tension-ring dan implantasi lensa intraokular bilik posterior yang
dikombinasikan dengan goniosynechialysis endoskopi controled (PhacoCTR-IOL-OE-GSL)
untuk pengobatan skunder glaukoma sudut tertutup yang disebabkan oleh subluksasi lensa
traumatis.

● METODE: Sebuah studi retrospektif dan deskriptif dilakukan pada pasien dengan
subluksasi lensa, sudut tertutup, goniosynechia, dan tekanan intraokular dievaluasi (IOP)
yang tidak dapat dikontrol dengan obat-obatan, yang menjalani Phaco-CTR-IOL-OE-GSL.
Ketajaman visual terkoreksi terbaik pasca operasi (BCVA), TIO, kisaran goniosynechia dan
komplikasi diamati secara retrospektif.

● HASIL: Sembilan pasien dengan glaukoma sekunder sudut tertutup yang disebabkan oleh
subluksasi lensa traumatis dimasukkan. Periode tindak lanjut adalah 51,1 ± 8,6 bulan. Kisaran
ruptur zonula sebelum operasi adalah 158,2°±33,0°, dan kisaran goniosynechia adalah
220,0°±92,5°. BCVA awal adalah 0,9±1,0 logMAR, TIO adalah 30,7±17,3 mm Hg, dan
jumlah obat anti-glaukoma adalah 3,2±1,1. Hifaemia intraoperatif ringan dengan 8 mata
(88,8%) di bilik mata depan, dan diserap dua hari pascaoperasi. Satu mata (11,1%)
mengalami pelepasan badan silia pasca operasi dan pulih asetelah lima hari pengobatan
topikal. BCVA adalah 0,2 ± 0,2 logMAR pada 3 bulan pasca operasi. rata-rata TIO pada
tindak lanjut terakhir adalah 16,7 ± 2,0 mmHg, dan tidak ada obat anti-glaukoma yang
digunakan. Kisaran ratarata goniosynechia berulang adalah 54,9° ± 33° pada pemeriksaan
gonioskopi akhir pasca operasi.

● KESIMPULAN: Phaco-CTR-IOL-OE-GSL aman dan efektif dalam pengobatan glaukoma

sudut tertutup sekunder yang disebabkan oleh subluksasi lensa traumatis. Penggunaan
endoskop memberikan pemeriksaan yang lebih langsung dan jelas untuk GSL, dan diseksi
360° mudah dicapai.
PENDAHULUAN

Beberapa tahun terakhir, fakoemulsifikasi (Phaco) dengan implantasi lensa

intraokular (IOL) yang dikombinasikan dengan goniosynechialysis (GSL) telah menjadi
pilihan pengobatan utama untuk glaukoma sudut tertutup primer. Tingkat keberhasilan yang
dilaporkan dari operasi ini adalah 85,9%. GSL bertujuan untuk memisahkan sinekia anterior
iris perifer dari sudut bilik dan memulihkan fungsi anyaman trabekula. Penanganan menjadi
lebih mudah dengan kerusakan jaringan yang lebih sedikit karena operasi dapat dilakukan
langsung di bawah endoskopi mata. Untuk glaukoma sudut tertutup karena subluksasi lensa,
phaco dengan capsular tension ring (CTR) dan implantasi IOL saat ini merupakan
pengobatan utama untuk lensa subluksasi. Cionni dan Osher melaporkan penggunaan klinis
CTR pada tahun 1995, implantasi IOL menggunakan CTR dapat ditempatkan dalam kapsul
dan dipasang dengan aman di zona pupil sentral, yang sesuai dengan struktur segmen anterior
normal. Namun, suspensi IOL masih menjadi kasus ruptur zonula dengan rentang yang lebih
besar.
Oleh karena itu, kami mengusulkan bahwa kombinasi satu tahap dari Phaco-CTR-IOL
dan ophthalmic endoscope-controlled goniosynechialysis (OE-GSL) dapat menyelesaikan
subluksasi lensa dan penutupan sudut sekunder secara bersamaan. Kami menyelidiki efek
kombinasi Phaco-CTR-IOL dan OE-GSL untuk mengobati glaukoma sudut tertutup sekunder
karena subluksasi lensa traumatis. Perubahan dalam kisaran goniosynechia dan komplikasi
juga dievaluasi.

SUBJEK DAN METODE

Persetujuan Etis Penelitian ini mengikuti prinsip Deklarasi Helsinki dan telah
disetujui oleh Institutional Review Board (IRB) dari Wenzhou Medical University. Inform
consent diperoleh dari pasien.
SUBJEK Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif dan deskriptif. Sembilan
mata dari sembilan pasien dengan glaukoma sudut tertutup sekunder karena subluksasi lensa
traumatis dari Rumah Sakit Mata, Universitas Kedokteran Wenzhou antara November 2014
dan Desember 2016 dimasukkan. Informasi umum pasien tercantum dalam Tabel 1. Semua
pasien menerima Phaco-CTR-IOL-OE-GSL, dengan lima dari mereka menerima implantasi
CTR dan empat lainnya menerima suspensi CTR. Ada enam pasien laki-laki dan tiga pasien
perempuan. Usia rata-rata adalah 66,1±5,9 tahun (kisaran 57-77 tahun). Pengukuran pra
operasi termasuk ketajaman visual terkoreksi terbaik (BCVA), tekanan intraokular (TIO)
dengan tonometer Goldmann, fundoskopi, gonioskopi, pencitraan tubuh silia dengan optical
coherence tomography (OCT), dan USG A dan B. Jika pemeriksaan pra-operasi tidak dapat
dilakukan karena edema kornea, pemeriksaan endoskopi intraoperatif sinekia anterior perifer
(PAS) dilakukan, dan fundus diperiksa pascaoperasi. Durasi rata-rata periode tindak lanjut
adalah 51,1±8,6 bulan (kisaran 43-68 bulan).
METODE Semua operasi dilakukan oleh ahli bedah yang sama (Pan WH). Anestesi
topikal 0,5% alcaine diterapkan, dan 2% lidokain disuntikkan untuk anestesi peribulbar. Insisi
kornea transparan pertama kali dibuat menggunakan keratome 2,0 mm, dan kemudian agen
viskoelastik disuntikkan ke dalam bilik mata depan. Ini memungkinkan pengamatan kisaran
pecahnya zonula. Selanjutnya, agen viskoelastik disuntikkan ke sudut ruang anterior untuk
memisahkan PAS terlebih dahulu, diikuti oleh capsulorhexis melingkar terus menerus. Satu
pasien (satu mata) ditemukan memiliki hernia vitreous anterior, dan badan vitreous dipotong
dari sayatan utama; bagian dari itu dikembalikan ke rongga vitreous dengan injeksi agen
viskoelastik. In Situ, Kemudian dilakukan phaco tanpa hidrodiseksi. Korteks perifer
kemudian ditarik keluar, diikuti dengan implantasi CTR dalam kapsul. Jika pecahnya zonula
lensa lebih dari 150 ° dan terletak pada posisi superior, scleral flap dibuat 2x2 mm2 besar dan
ketebalan 1/2 pada jam 12. Jarum dimasukkan pada 1,5 mm posterior limbus inferior di
bawah scleral flap, melewati sklera dan kapsul lensa ekuator di bawah iris, dan keluar dari
sisi berlawanan dari limbal kornea. Selanjutnya, jahitan suspensi Prolene 10-0 (Alcon,
Sinking Spring, PA, USA) ditarik keluar dari sayatan utama dan diikat di lubang kepala CTR
(Croma, Austria). CTR perlahan-lahan didorong ke dalam kapsul dari sayatan kornea utama,
dan kepala cincin ditempatkan pada posisi yang sesuai, dikencangkan dengan jahitan, dan
diamankan ke sulkus siliaris. Selanjutnya, IOL ditanamkan ke dalam kapsul. Agen
viskoelastik kemudian disuntikkan ke ruang anterior, dan sudut ruang diperiksa dengan OE
(Gambar 1). Bagian PAS yang tersisa dipisahkan dengan pemulih iris (Gambar 2). Untuk sisa
PAS di bawah sayatan utama, pemisahan tumpul diterapkan oleh agen viskoelastik atau
pemulih iris melalui sayatan lateral sampai pemisahan PAS 360° sempurna. Agen
viskoelastik, bekuan darah, dan pigmen sudut dihilangkan dengan I/A.
Semua pasien diberikan tetes mata topikal tobramycin dexamethasone pasca operasi
empat kali sehari (5 mL; SA, ALCON-COUVREUR NV, Belgia) selama dua minggu. Selain
itu, pilocarpine 0,5% digunakan dua kali sehari pada bulan pertama setelah operasi.
Komplikasi intra dan pasca operasi yang diamati dicatat. BCVA, TIO dan jenis obat yang
digunakan dicatat. Para pasien diikuti setiap bulan selama setengah tahun dan setiap 3 bulan
sesudahnya

HASIL

Ketajaman Visual Koreksi Terbaik Pra dan Pascaoperasi BCVA pra operasi dan
rata-rata tiga bulan pasca operasi adalah 0,9 ± 1,0 (logMAR) dan 0,2 ± 0,2 (logMAR),
masingmasing. BCVA meningkat di tujuh mata (77,8%) dan tidak berubah di dua mata yang
tersisa (22,2%) pada tiga bulan pasca operasi.
Tekanan Intraokular Pra dan Pasca Operasi TIO rata-rata pra operasi adalah 30,7
± 17,3 mm Hg (kisaran 12-50 mm Hg). Ratarata, 3,2 jenis obat tetes mata antiglaukoma
digunakan sebelum operasi. Tidak ada pengobatan yang diterapkan pada enam bulan pasca
operasi, dan dua jenis tetes mata anti-glaukoma topikal diperlukan karena hipertensi
intraokular sekunder akibat uveitis anterior pada salah satu kasus. Obat dihentikan secara
bertahap setelah dua bulan, dan TIO menjadi normal. Pada tindak lanjut terakhir, tidak ada
kasus yang memerlukan obat tetes mata antiglaukoma topikal. Rata-rata TIO berkurang
secara signifikan menjadi 16,9±3,5 mm Hg (kisaran 10-22 mm Hg) satu bulan setelah
operasi. Rata-rata TIO pada tindak lanjut terakhir adalah 16,7 ± 2,0 mm Hg, yang jelas lebih
rendah dari TIO pra operasi.

Sudut Ruang Anterior dan Rentang Ruptur Zonule Gambar 3 menunjukkan

kisaran ruptur zonula dan PAS di setiap mata. Lima dari sembilan mata memiliki
goniosynechia kurang dari atau sama dengan 180 ° sebelum operasi, dan empat mata lainnya
memiliki lebih dari 180 ° goniosynechia. Rentang rata-rata PAS adalah 220.0 ° ± 92,5 °.
Kisaran pecahnya zonula yang diamati selama operasi adalah 158,2°±33,0°. PAS terjadi pada
posisi yang sama atau berlawanan dari ruptur zonula pada lima kasus kami (kasus 3, 4, 5, 7,
dan 8). Setelah visco-GSL, sisa PAS adalah benar-benar dipisahkan oleh alat tumpul di
bawah endoskopi mata. Pada pemeriksaan gonioskopi akhir pascaoperasi, enam dari sembilan
kasus (66,6%) menunjukkan PAS berulang, dengan kisaran sinekia rata-rata 54,9°±33,0°.

Komplikasi Delapan dari sembilan mata (88,8%) mengalami hifaemia intraoperatif

ringan pada sudut bilik mata depan, dan darah diserap dua hari pascaoperasi. Satu dari
sembilan mata (11,1%) mengalami pelepasan badan silia pasca operasi dan pulih setelah lima
hari pengobatan topikal. Tidak ada komplikasi signifikan lainnya yang diamati.

DISKUSI

Phaco dengan trabekulektomi adalah pendekatan yang paling umum untuk mengobati
glaukoma sudut tertutup sekunder, yang disebabkan oleh subluksasi lensa. Namun, terkadang,
suspensi lensa sederhana atau penggantian iris-clip IOL tidak dapat membebaskan pasien dari
hipertensi intraokular. Selain itu, memijat bola mata setelah trabekulektomi mungkin
menginduksi melonggarnya suspensi IOL. Pendekatan terbaru yang disajikan dalam
penelitian ini terletak pada kombinasi Phaco-CTR-IOL dan OE-GSL untuk menyelesaikan
subluksasi lensa dan glaukoma sudut tertutup sekunder secara bersamaan. Sejauh
pengetahuan kami, kami adalah yang pertama mengusulkan operasi kombinasi ini untuk
mengobati glaukoma sudut tertutup sekunder yang disebabkan oleh subluksasi lensa. Dalam
kelompok penelitian kami, semua pasien mengalami peningkatan BCVA pasca operasi.
Dalam periode pengamatan rata-rata 51,1 ± 8,6 bulan (kisaran 43-68 bulan), enam kasus
memiliki goniosynechia berulang, tetapi perkembangan sinekia berhenti dalam waktu enam
bulan setelah operasi, dan TIO terkontrol dengan baik sampai tindak lanjut terakhir. Tak satu
pun dari pasien ini memerlukan obat anti-glaukoma pada tindak lanjut terakhir. Karena itu,
Phaco-CTR-IOL-OE-GSL adalah operasi yang efektif. Komplikasi intraoperatif utama yang
diamati adalah perdarahan ringan selama GSL (88,8%). Detasemen ciliary body pasca
operasi diamati pada salah satu kasus (11,1%). Insiden komplikasi serius jauh lebih sedikit
daripada trabekulektomi. Risiko kerusakan jahitan suspensi selama pijat bola mata pasca
operasi setelah trabekulektomi juga dihindari. Dengan demikian, Phaco-CTR-IOL-OE-GSL
adalah pendekatan yang lebih aman daripada trabekulektomi.

Penggunaan endoskopi dan CTR dengan pendekatan suspensi dalam penelitian ini
meningkatkan keamanan dan kemanjuran operasi. Penggunaan endoskopi oftalmik
memberikan visualisasi langsung untuk memeriksa hasil GSL secara efektif dan aman. Dalam
penelitian ini, kami menerapkan endoskopi untuk memeriksa status setelah visco-GSL secara
langsung, memastikan pembukaan lengkap sudut ruang periferal. Dengan menggunakan
endoskop, operasi dapat dilakukan secara lebih langsung dan jelas dengan daya perbesaran
yang lebih tinggi. Masuknya endoskop menggunakan kembali sayatan katarak; dengan
demikian, tidak ada luka tambahan yang dibutuhkan. Cincin penegang (CTR) yang
digunakan dalam penelitian ini memiliki lubang di kedua ujungnya, sehingga jahitan nilon
dapat dengan mudah melewatinya. Secara signifikan membantu menempatkan cincin pada
posisi yang diinginkan dalam kapsul lensa di bawah endoskopi. Penggunaan CTR ini
memiliki beberapa keunggulan. Pertama, meningkatkan keamanan implantasi IOL Phaco dan
ruang posterior. Sehingga mengurangi kejadian komplikasi retina vitreous potensial dari
suspensi IOL. Kedua, membantu menjaga kontur bulat kapsul lensa dan posisi tengah IOL.
Dan juga bisa menahan proliferasi dan migrasi sel epitel lensa, mengurangi kejadian opasitas
kapsul posterior (PCO). Ketiga, CTR ini telah digunakan secara luas, dan lebih umum dan
lebih mudah diperoleh di sebagian besar rumah sakit di Cina daripada cincin tensi kapsuler
yang dimodifikasi (MCTR). Werner dkk melaporkan terjadinya dislokasi IOL, bersama
dengan CTR dan kapsul lensa rata-rata 6,8 tahun setelah implantasi CTR saja. Dibandingkan
dengan metode suspensi IOL, pendekatan kami lebih sederhana dan menawarkan penarikan
kapsul yang lembut. Oleh karena itu, CTR dengan suspensi menyebabkan lebih sedikit
kerusakan pada kapsul lensa dan meningkatkan stabilitas IOL dalam kapsul, menghindari
penyusutan kapsul dan mencegah pembesaran dislokasi IOL dalam kantong yang disebabkan
oleh ruptur zonula selama pengamatan pasca operasi jangka panjang.

Kami menduga bahwa PAS mungkin berkorelasi dengan kisaran ruptur zonula. Dari
pasien kami, PAS terjadi pada posisi yang sama atau berlawanan dari ruptur zonula pada lima
kasus kami (kasus 3, 4, 5, 7, dan 8). Kami berspekulasi bahwa setelah ruptur zonula, lensa di
zona ruptur tidak stabil. Tepi lensa bergoyang dan terjepit ke arah bilik mata depan. Saat
lensa bergerak ke arah berlawanan, bagian tubuh yang tebal mendorong iris untuk bergerak
maju sehingga terjadi PAS pada posisi yang berlawanan dengan zonula yang ruptur. PAS
tersebut kemungkinan besar terkait dengan jenis trauma, arah pukulan ke bola mata, dan
kebiasaan posisi kepala pasien. Selain itu, kisaran PAS yang berulang sebagian besar terjadi
pada posisi yang sama dengan PAS sebelum operasi. Penyebabnya mungkin terkait dengan
kerusakan sekunder mekanis pada iris dan reaksi inflamasi pasca operasi. Namun, karena
ukuran sampel penelitian ini kecil, faktor dan mekanisme yang relevan dari pembentukan
PAS tersebut perlu diselidiki lebih lanjut.

Sebagai kesimpulan, kami menyarankan bahwa Phaco-CTR-IOL-OEGSL adalah

pengobatan yang aman dan efektif untuk glaukoma sudut tertutup sekunder yang disebabkan
oleh subluksasi lensa traumatis. Operasi langsung, sederhana, dan nyaman dengan komplikasi
ringan. Saluran humor aquos yang mengalir keluar normal dapat dipulihkan, dan IOP
pascaoperasi dikendalikan dalam kisaran normal. Baik kemanjuran jangka panjang Phaco-
CTR-IOL-OE-GSL dan perkembangan goniosynechia berulang memerlukan penyelidikan
lebih lanjut. Selanjutnya, karena penelitian ini dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil, maka
diperlukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah kasus yang banyak.
 CRITICAL APPRAISAL

Judul Jurnal : Effective treatment for secondary angle-closure glaucoma caused

by traumatic lens subluxation: phacoemulsifcation with capsular-
tension-ring implantation combined with ophthalmic
endoscopecontrolled goniosynechialysis
Nama Jurnal : Int J Ophthalmol
Penulis : Qi Dai, Lin Fu, Xin-Yi Liu, Wei-Hua Pan
Tahun : 2021

Analisis PICO
Patient / Glaukoma sudut tertutup skunder dengan sublukasi lensa
problem
Intervention phacoemulsifcation with capsular-tension-ring
implantation combined with ophthalmic
endoscopecontrolled goniosynechialysis
Comparison
Outcome Efficacy and Safety

ANALISIS JURNAL (CASP COHORT)

1. Apakah Ya Pada halaman 1 bagian abstrak telah menjabarkan secara jelas
peneliti
melakukan
[√] tujuan penelitian untuk mempertimbangkan efektifitas dan
penelitian Tidak kemanan (PhacoCTR-IOL-OE-GSL) untuk pengobatan skunder
sesuai
dengan [ ] glaukoma sudut tertutup yang disebabkan oleh subluksasi lensa
masalah Tidak traumatis.
yang sedang
terjadi/isu tahu
terkini ? [ ]

2. Apakah Ya Ya, pada bagian metode disebutkan Sembilan mata dari sembilan
kohort direkrut [√] pasien dengan glaukoma sudut tertutup sekunder karena
dengan cara Tidak subluksasi lensa traumatis dari Rumah Sakit Mata, Universitas
yang dapat [ ] Kedokteran Wenzhou antara November 2014 dan Desember 2016
diterima? Tidak
tahu
 [ ]
3 Apakah Ya
paparan diukur [ ]
secara akurat Tidak
untuk [ ]
meminimalkan Tidak
bias? tahu
[√ ]
4. Apakah Ya Ya, tekanan intraokular (TIO) diukur menggunakan tonometer
hasilnya [√ ] Goldmann, pencitraan siliar body dengan optical coherence
akurat diukur Tidak tomography (OCT). data dianalisis menggunakan analisis
untuk [ ] deskriptif SPSS v20.0
meminimalkan Tidak
bias? tahu
[ ]
5. (a) Apakah Ya
penulis [ ]
mengidentifik Tidak
asi semua [√]
faktor Tidak
pembaur yang tahu
penting? [ ]

5. (b) Apakah Ya
mereka [ ]
mengambil Tidak
keterangan [√]
dari faktor Tidak
pembaur tahu
dalam desain [ ]
dan atau
analisis?

6. (a) Apakah Ya a) ke sembilan pasien mengikuti alur penelitian hingga akhir

tindak lanjut [√ ] b)Durasi rata-rata periode tindak lanjut adalah 51,1±8,6 bulan
dari subyek Tidak (kisaran 43-68 bulan)
cukup [ ]
lengkap? Tidak
tahu
[ ]
(b) Apakah Ya
tindak lanjut
[√ ]
dari subyek
cukup lama? Tidak
[ ]
Tidak
tahu
[ ]
7. Apa hasil a) BCVA meningkat di tujuh mata (77,8%) dan tidak berubah di dua mata
penelitian ini? yang tersisa (22,2%) pada tiga bulan pasca operasi
b)TIO rata-rata pra operasi adalah 30,7 ± 17,3 mm Hg (kisaran 12-50 mm
Hg), Rata-rata TIO berkurang secara signifikan menjadi 16,9±3,5 mm Hg
(kisaran 10-22 mm Hg) satu bulan setelah operasi
c)pemeriksaan gonioskopi akhir pascaoperasi, enam dari sembilan kasus
(66,6%) menunjukkan PAS berulang, dengan kisaran sinekia rata-rata
54,9°±33,0°.
8. Bagaimana Tidak dijelaskan
tepatnya
hasilnya?
(confidence
interfal)
9. Apakah Ya Ya
Anda percaya [√ ]
hasilnya? Tidak
[ ]
Tidak
tahu
[ ]
10. Dapatkah Ya Ya, karena bahan bahan operasi tersedia di indonesia
hasil [√]
diterapkan
Tidak
pada
masyarakat [ ]
setempat? Tidak
tahu
[ ]
11. Apakah Ya Hasil penelitian ini sudah dilengkapi dengan hasil penelitian
hasil [√ ] terdahulu yang sudah ditulis pada jurnal.
penelitian ini
Tidak
sesuai dengan
bukti lain yang [ ]
tersedia? Tidak
tahu
[ ]
12.Apa implikasi dari penelitian ini terutama untuk dokter spesialis mata dalam
implikasi dari mengoperasi glaukoma sudut tertutup skunder dengan sublukasi lensa agar
penelitian ini
operasi bejalan lebih efektif dan minimal komplikasi.
untuk praktek?
 JURNAL READING
“Effective treatment for secondary angle-closure glaucoma caused
by traumatic lens subluxation: phacoemulsifcation with capsular-
tension-ring implantation combined with ophthalmic
endoscopecontrolled goniosynechialysis”
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Mata

Disusun Oleh:
Fathi Zainurahman
16711171

Pembimbing :
dr. Arifah Puji Astuti, Sp. M

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2022