Teknik modifikasi untuk fiksasi transscleral

lensa intraokular ruang posterior

Abstrak
Latar Belakang: paparan Jahitan tetap menjadi masalah potensial pada fiksasi
transscleral ruang posterior lensa intraokular (PCIOL). Kami melaporkan teknik
modifikasi untuk meminimalkan risiko paparan jahitan untuk fiksasi transscleral dari
PCIOL.
Metode: teknik bedah yang dimodifikasi adalah sebagai berikut: pada awalnya, dua
kantong scleral persegi 3 mm x 4 mm dibuat dari sayatan alur pada posisi yang
berlawanan. Sebuah jarum melekat langsung pada jahitan 10-0 polypropylene
melalui satu sayatan alur. Kemudian, jarum berongga ukuran 27 melewati sisi
berlawanan dari sayatan sclera untuk mengambil sebuah jarum halus melalui barel
nya. Jahitan diikat setelah satu atau lebih jahitan dilakukan di scleral. Akhirnya,
ujung jahitan yang tersisa panjang (sekitar 4 mm) dan meletakkan datar ke kantong
sesuai scleral laminar. Teknik ini diubah dari PCIOL dilakukan di 48 aphakic pascatrauma mata vitrectomized dari 48 pasien (47 laki-laki, satu perempuan) dengan
usia rata-rata 34,8 14,8 tahun. Hasil pengukuran utama termasuk korektif
ketajaman visual terbaik (BCVA), IOL decentration, IOL tilt, dan komplikasi pasca
operasi.
Hasil: Rerata follow-up adalah 32,3 10,8 bulan (3-67 bulan). The LogMAR BCVA
tetap stabil, dari nilai pra operasi dari 0,46 0,34 untuk pasca operasi 0,44 0,34
(p = 0.69). Mild IOL tilt (5-10 ) diamati pada lima mata, dan sedikit IOL
decentration (0,5-1,0 mm) terlihat dalam tiga kasus. Tidak ada kasus paparan
jahitan, jahitan kerusakan, IOL dislokasi, atau endophthalmitis diamati selama
periode
tindak
lanjut.
Kesimpulan: Teknik modifikasi memungkinkan penempatan stabil PCIOLs di mata
aphakic pasca-trauma dengan berbagai tindak lanjut. Prosedur kami memiliki
potensi manfaat untuk menghindari paparan jahitan di implantasi IOL scleral-fiksasi.
Kata kunci: mata aphakic, posterior lensa intraokular ruang, Transsclera fiksasi
jahitan, paparan jahitan

Latar belakang
Ada beberapa teknik bedah untuk implantasi lensa intraokular (IOL) dengan
tidak adanya dukungan kapsuler [1]. Transsclerally fiksasi ruang posterior lensa
intraokular (PCIOL) adalah cara yang efektif untuk memperbaiki aphakia [11/02],
terutama bagi mereka penderita penyakit kornea, kerusakan jaringan iris, kelainan

sudut, atau glaukoma. Yang terletak di posisi paling dekat dengan lensa asli, PCIOL
memiliki beberapa keuntungan: tidak kontak dengan endotel kornea atau trabecular
meshwork; bertindak sebagai penghalang mekanis antara rongga vitreous dan
ruang anterior. Namun, erosi jahitan dan paparan jahitan tetap menjadi masalah
potensial jahitan transsclerally PCIOL [12, 13]. Tingkat kejadian yang dilaporkan dari
paparan jahitan adalah 6,7-73,0% [18/12].
Beberapa teknik telah menerangkan untuk menghindari erosi jahitan karena
ada risiko potensial untuk mengembangkan endophthalmitis dan dislokasi IOL,
termasuk rotasi knot jahitan ke mata [8, 19], menjahit dalam alur scleral [20],
mengubur jahitan berakhir menjadi terowongan scleral [21], yang meliputi jahitan
berakhir dengan fasia lata [6], tenons kapsul [22], flap scleral [10, 23-27] atau saku
scleral [28]. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keamanan jangka
panjang dan kemanjuran variasi teknik scleracovering untuk jahitan fiksasi PCIOLs
dalam serangkaian mata aphakic pasca-trauma, di mana ujung benang yang tersisa
panjang dan diletakkan datar di laminar saku scleral, meminimalkan risiko paparan
jahitan.
Metode
Penelitian ini dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki dan
telah disetujui oleh Komite Etik dari Zhongshan Kedokteran Pusat, Sun Yat-sen
University. Informed consent tertulis diperoleh dari semua pasien atau wali sebelum
operasi.
Kriteria inklusi: Jumlah kapsul lensa adanya di mata pasca-trauma; waktu
minimal antara operasi primer (pars vitrectomy plana atau penutupan luka) dan
PCIOL implantasi adalah 3 bulan; retina mata aphakic tetap melekat; ada
peradangan aktif ditemukan di mata aphakic. Sebuah review grafik retrospektif
dilakukan dari transscleral dijahit implantasi PCIOL di mata aphakic pasca-trauma
yang dilakukan oleh ahli bedah tunggal (CL) dari Mei 2007 sampai Desember 2013
dengan menggunakan teknik baru, yang dirancang untuk meminimalkan risiko
paparan jahitan. Kapsul, termasuk posterior dan kapsul anterior, benar-benar
dikompromikan dalam semua kasus. Data yang dikumpulkan meliputi, sejarah mata
trauma, sebelum operasi dan terakhir BCVA, pra operasi dan pasca operasi tekanan
intraokular (TIO), dan komplikasi pasca operasi.
Teknik bedah
Semua operasi dilakukan oleh ahli bedah yang sama (CL). Teknik bedah
adalah individual karena sejarah trauma dan sifat rumit dari mata hasil dari operasi
sebelumnya. Untuk mata dengan sejarah pars plana vitrectomy 42/48 (87,5%),
kanula 23- atau 20-Gaugue infus dimasukkan untuk menjaga tekanan intraokular
pada 3,5 mm posterior ke limbus ke dalam mata untuk mencegah runtuhnya dunia
intraoperatif. Langkah-langkah bedah (file tambahan 1) adalah sebagai berikut:
Dua 3 mm limbus-paralel setengah ketebalan sayatan scleral (1,5 mm di
belakang limbus bedah posterior) dibuat langsung berlawanan satu sama lain
(Gambar. 1a). Kemudian, dua 3 mm x 4 mm kantong scleral diciptakan dengan
pisau untuk memperpanjang tidur sayatan posterior (Gambar. 1b dan 2a).
Sebuah jarum langsung melekat pada jahitan 10-0 polypropylene disahkan
melalui tidur satu sayatan scleral laminar (pukul 1). Jarum ditempatkan tegak lurus
terhadap dinding sklera dan kemudian sejajar dengan iris sampai ujungnya muncul
di tengah pupil. Sebuah jarum 27-Gauge melewati tidur sclera sayatan berlawanan
(1,5 mm di belakang limbus bedah posterior pukul 7) digunakan untuk mengambil

jarum halus lurus melalui barel nya (Gambar. 1c dan 2b). Jarum halus langsung
ditarik dari mata dipandu oleh jarum, meninggalkan 10-0 jahitan melintasi mata
dari satu tempat tidur scleral ke yang lain.
Sebuah sayatan corneoscleral superior yang dibentuk untuk implantasi dari
IOL. Sutura lingkaran itu diambil melalui luka limbal superior (Gambar. 1d). Loop
dipotong dan ujung diikat dengan haptics dari masing-masing IOL (Gambar. 1e). The
IOL dimasukkan ke dalam ruang posterior melalui sayatan superior (Gambar. 2c),
dan ditempatkan di sulkus silia diikuti dengan menarik jahitan ke pusat optik. Iris
dan kerusakan murid diperbaiki. Luka corneoscleral superior ditutup (Gbr. 2d).
Jahitan ditarik lembut dan diikat ke diri setelah satu gigitan lebih di tempat tidur
scleral (Gambar. 2e). Gigitan ditempatkan 1,5-2 mm di belakang limbus bedah
posterior. Simpul diikat tepat di tingkat sayatan atau sedikit di belakang alur
sayatan. Jahitan ujung yang tersisa panjang (4 mm) dan meletakkan datar ke
kantong scleral siap (Gambar. 1f dan 2f).
Infus kanula telah dihapus, yang peritomy konjungtiva ditutup. Sebuah injeksi
subconjunctival dengan 20.000 unit yang tobramycin dan 2,5 mg deksametason
dilakukan pada akhir prosedur. Pasca operasi, antibiotik / steroid topikal tetes diberi
empat kali sehari, antibiotik / steroid salep itu ditanamkan di malam hari, selama 4
minggu.
Hasil
Informasi dari mata termasuk disajikan pada Tabel 1. Teknik ini berhasil digunakan
di 48 pasien (47 laki-laki, satu perempuan; usia SD berarti, 34,8 14,8 tahun;
kisaran, 8-60 tahun) yang mengalami adanya kapsul lensa karena trauma (open
dunia cedera 43/48, tertutup dunia cedera 5/48) antara Mei 2007 dan Desember
2013. Kornea bekas luka disajikan di 35/48 (72,92%) pasien. Interval rata-rata dari
operasi primer, pars plana vitrectomy atau penutupan luka, dengan implantasi IOL
sekunder 4,5 1,9 bulan. Tiga jenis PCIOL digunakan dalam kelompok kami,
termasuk lensa ruang PMMA satu bagian posterior (CZ70BD, Alcon) di 35/48 mata,
lensa ruang posterior akrilik dilipat (AR40e, Advanced Medical Optics) di 8/48 mata,
dan diafragma hitam aniridia lensa intraokuler (Type 67g, Morcher) di 5/48 mata.
Mean tindak lanjut adalah 32,3 10,8 bulan (kisaran 3-67 bulan), 37/48 (77,08%)
pasien memiliki masa tindak lanjut selama 12 bulan.
Komplikasi pasca operasi ditunjukkan pada Tabel 2. Pasca operasi, edema kornea
sementara di 37/48 mata (77,1%), hypotony sementara (6-10 mmHg) di 11/48 mata
(22,9%), perdarahan vitreous di 4/48 kasus (8,3 %), sementara elevasi tekanan
intraokular di mata 8/48 (16,7%), dan edema makula cystoid di 5/48 kasus (10,4%)
yang diamati. Semua komplikasi ini diselesaikan dalam waktu 4 minggu. Perdarahan
Suprachoroidal diamati pada 2/48 mata (4,2%). Dalam masa tindak lanjut, ablasi
retina ditemukan di 2/48 mata (4,2%), yang disambungkan oleh pars plana
vitrectomy dan silikon tamponade minyak. Mean terbaik dikoreksi ketajaman visual
(LogMAR) tetap stabil, dari 0,46 0,34 sebelum operasi untuk 0,44 0,34 pasca
operasi (T-test, p = 0,69). Mild IOL tilt (5-10 ) diamati pada lima mata, dan sedikit
IOL decentration (0,5-1,0 mm) terlihat dalam tiga kasus, terdeteksi oleh USG
Biomicroscope. Gambar 2g menunjukkan pasca operasi pencitraan UBM khas, IOL

baik berpusat tanpa miring. Dalam seri kasus kami, tidak ada kasus paparan
jahitan, jahitan kerusakan, IOL dislokasi, atau endophthalmitis selama periode
tindak lanjut.
Diskusi
Banyak teknik transscleral fiksasi PCIOL telah dikembangkan [1]. Meliputi akhir
jahitan dengan flap scleral segitiga adalah salah satu teknik yang paling umum.
Namun, flaps sclera untuk cakupan simpul cenderung atrofi dengan waktu [1, 1218], mungkin karena daerah flap terlalu kecil. Teknik kami memungkinkan
penempatan jangka panjang stabil PCIOLs, atap saku scleral menawarkan area
permukaan yang lebih besar untuk menutupi jahitan berakhir dibandingkan dengan
flap scleral tradisional segitiga. Hoffman et al. [28] dijelaskan teknik yang sama
pada tahun 2006, di mana kantong sclera yang dimulai dari sayatan kornea jelas
perifer. Namun, teknik mereka diperlukan dua jahitan melewati sclera untuk setiap
haptic, menciptakan dua kali lebih banyak peristiwa potensi perdarahan vitreous
dibandingkan dengan teknik penjahitan tunggal. Prosedur dimodifikasi kami
memfasilitasi fiksasi haptic dengan transscleral single pass, dan juga
menghilangkan kebutuhan untuk penutupan jahitan flap scleral.
Panjang sesuai jahitan akhirnya adalah penting untuk menjaga integritas simpul.
Secara teori, akhir jahitan lagi kurang mungkin untuk melepaskan spontan, dan
lebih mudah untuk diletakkan datar, sehingga memiliki sedikit kesempatan untuk
istirahat atau menembus penutup-sclera. Menggunakan akhir jahitan lebih lama
untuk menghindari erosi di PCIOL fiksasi telah dijelaskan oleh Smiddy dkk. [4] pada
tahun 1990 dan Chen et al. [27] pada tahun 2007. Dengan panjang menjadi sekitar
4 mm, akhir jahitan dapat ditutup sepenuhnya oleh saku scleral, dan kami
menemukan akhir jahitan tidak selalu tetap lurus di bawah atap sclera. Dengan
teknik ini, tidak ada kasus jahitan kerusakan diamati dalam seri kami selama
periode tindak lanjut.
Dalam kebanyakan kasus, kami menggunakan IOLs (Alcon CZ70BD dan Jenis 67g)
dengan optik besar, haptics lagi dan dua lubang tali untuk melewati benang jahitan.
Mereka adalah IOLs yang sesuai dirancang khusus untuk fiksasi transscleral. Namun
keterbatasan juga tetap di semacam kaku IOL: perlu sayatan yang jauh lebih besar
untuk IOL memasuki ruang anterior. Hal ini diketahui bahwa sayatan yang lebih
besar dikaitkan dengan kemungkinan lebih dari tekanan rendah intraokular,
perdarahan choroidal, dan pasca-operasi astigmatisme kornea. AR40e tidak
dirancang khusus untuk fiksasi transscleral, tetapi telah dilaporkan fiksasi berhasil
melalui sclera [29]. Kami menggunakan dilipat IOL (AR40e) untuk alasan berikut: itu
bisa ditanamkan melalui sayatan kecil, yang berhubungan dengan kontrol tekanan
intraokular yang lebih baik, dan lebih sedikit kemungkinan perdarahan choroidal;
haptics yang cukup lama untuk falicitate fiksasi jahitan; akhir haptics bisa
diperbesar melalui melakukan prosedur yang sedikit untuk menghindari jahitan
selip.

Keterbatasan laporan ini meliputi: itu adalah penelitian retrospektif; ada berbagai
periode tindak lanjut di antara pasien; mungkin kelemahan teknik kami meliputi
sclera saku terkait perdarahan selama operasi, dan komplikasi potensial berkorelasi
dengan jahitan intraokular berakhir pada haptics situs fiksasi; satu kekurangan
lainnya, dibandingkan dengan Hoffman kantong, sebuah peritomy konjungtiva
diperlukan dalam teknik kami. Kantong Hoffman cenderung untuk menjadi lebih
baik dalam melestarikan konjungtiva, yang dapat meningkatkan kenyamanan pasca
operasi dan membantu jika operasi glaukoma diperlukan di kemudian hari.
Baru-baru ini, teknik sutureless untuk PCIOLs implantasi [30-36] menjadi populer.
Agarwal et al. dicapai sutureless dengan menggunakan lem fibrin untuk menutup
flaps scleral [36] tanpa komplikasi-jahitan terkait. Namun, lem fibrin mungkin tidak
tersedia di mana-mana. Wilgucki dkk. [37] menggunakan pisau 20 pengukur untuk
membuat silia sclerotomies berbasis sulkus untuk memfasilitasi haptics melewati.
Peristiwa potensi perdarahan vitreous mungkin lebih dari prosedur kami sebagai
jumlah sayatan dan lebar lebih besar dari kita. Tiga dari 12 kasus menunjukkan IOL
dislokasi satu tahun setelah operasi. Ohta et al. [35] melaporkan teknik Yfixation
tanpa menggunakan fibrin sealant. Tapi flap dan alur ditutup dengan jahitan
nonabsorbable untuk mencegah slip, yang diduga menjadi teknik jahitan
dimodifikasi. Kami lebih memilih teknik fiksasi jahitan di mata aphakic trauma
karena: tidak ada IOLs tersedia secara komersial saat ini dirancang khusus untuk
sutureless fiksasi; Teknik sutureless memerlukan penetrasi lebih transscleral, yang
mungkin berhubungan dengan lebih banyak kesempatan intra-operasi dan pasca
operasi hypotony, perdarahan vitreous, dan peradangan pasca-operasi; sebagian
besar pasien yang menderita adalah penduduk tempat kerja atau di usia yang lebih
muda, kurang penetrasi transscleral mungkin terkait dengan penurunan
peradangan-jahitan terkait; fiksasi jahitan lebih aman untuk menahan prosedur
operasi ulang potensi termasuk retachment retina, kompresi sclera, dan silikon
tamponade minyak di mata aphakic pasca-trauma. Modifikasi dari IOLs dilipat hadir
mungkin memfasilitasi prosedur fiksasi jahitan di mata aphakic. Prospektif uji klinis
lebih lanjut mungkin memberikan lebih bukti untuk ahli bedah klinis dengan
membandingkan kaku IOLs keras dan IOLs dilipat, dan membandingkan teknik kami
terhadap teknik sutureless pada IOL decentration, IOL tilt, dan komplikasi pasca
operasi.
Kesimpulan
Teknik ini dimodifikasi memungkinkan penempatan stabil PCIOLs dalam serangkaian
mata aphakic pasca-trauma dengan berbagai masa tindak lanjut. Menurut data
kami, meliputi jahitan berakhir dengan kantong scleral adalah cara alternatif untuk
menghindari paparan jahitan di implantasi IOL scleral-fiksasi. Pendekatan kami
dapat dimodifikasi dan digunakan untuk jenis lain dari IOL atau perangkat
intraokular yang membutuhkan transscleral fiksasi jahitan.