BACAAN JURNAL

Pengeboran berturut-turut dikombinasikan dengan phaco chop

untuk segmentasi full thickness nukleus yang sangat keras dalam
operasi katarak mikroinsisional koaksial

Chen et Al. BMC Oftalmologi (2019) 19:20 https://doi.org/10.1186/s12886-019-1033- 1

Wanzeler A, Barbosa I, Chen D, Tang Q, Yu F, Cai X, Lu F

Diterjemahkan oleh:
Michael Leaniel (112022101)
Eggy Fherdyansa (112022102)

Pembimbing:
dr. Rinanto Prabowo Sp.M (K)., M.Si

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MATA DR. YAP YOGYAKARTA
PERIODE 21 NOVEMBER 2022 – 24 DESEMBER 2022
 Abstrak
Latar Belakang: Pembongkaran lengkap nuklir adalah langkah yang paling saya miliki
tantangan dalam Tindakan operasi katarak keras melalui microincision . Teknik phaco chop
klasik seringkali tidak berhasil, menghasilkan segmentasi nuklir yang tidak lengkap. Para penulis
menggambarkan teknik untuk meningkatkan keamanan dan keamanan pemotongan awal.
Metode: Pengeboran berturut-turut dikombinasikan dengan teknik phaco chop dirancang untuk
katarak yang sangat keras melalui microincision 1,8-2,2 mm. 3-4 lubang dibor secara berurutan
ke dalam endonukleus dengan ujung phaco miring ke bawah, pada sudut sekitar 60 derajat dan
kedalaman sekitar dua pertiga dari ketebalan lensa. Pengeboran awal mendekati tepi
capsulorhexis dan pengeboran terakhir mendekati pusat lensa geometris. Nukleus sangat tertusuk
dengan pengeboran terakhir dan terlibat erat dengan vakum tinggi, dan kemudian dipotong
dengan chopper secara sentripetal dari lensa khatulistiwa. Pemotongan dan ujung phaco tersebar
terpisah secara lateral setelah mereka mendekati pusat nukleus, untuk menciptakan fraktur
lengkap di seluruh nukleus. Teknik ini telah diadopsi pada 80 mata dari 65 pasien dengan katarak
lebih keras daripada opalescence nuklir 5 pada skala Lens Opacities Sistem Klasifikasi III atau
katarak putih dewasa dengan nukleus keras dalam 12 bulan terakhir.
Hasil: Dalam semua kasus, segmentasi ketebalan penuh dari nuklir keras termasuk pelat
posterior yang dicapai dengan berturut-turut berturut-turut ini dikombinasikan dengan teknik
phaco potong . Fakoemulsifikasi dan implantasi lensa intrakapsular intraokular dilakukan dengan
aman dalam setiap kasus. Tidak ada komplikasi intraoperatif seperti cedera iris, robekan kapsul
anterior, zonulysis atau pecahnya kapsul posterior dengan kehilangan vitreous yang terjadi
selama operasi. Tidak ada komplikasi pasca operasi seperti pembentukan fibrin, sinekia ,
kehilangan sel endotel yang parah, atau endoftalmitis yang diderita dalam hal apa pun pada 6
bulan pasca operasi.
Kesimpulan: Teknik ini adalah prosedur yang efisien, aman, sederhana, dan cepat untuk
segmentasi ketebalan penuh, memberikan keuntungan fakoemulsifikasi mikroinsisional untuk
katarak keras dengan sedikit komplikasi okular.
Kata kunci: Fakoemulsifkasi , Inti keras , Mikroinsisi , Phaco potong , Phaco bor .
Pendahuluan
Katarak nu klear keras ( katarak nuklir ) umumnya terlihat pada banyak orang, terutama
di sejumlah pedesaan Cina. Karena kemajuan dalam mesin fakoemulsifikasi dan teknik bedah,
fakoemulsifikasi katarak lebih banyak dilakukan daripada ekstraksi katarak ekstrakapsular .
Namun, selalu menjadi tantangan untuk melakukan fakoemulsifikasi mikrosisi koaksial katarak
lebih keras daripada opalescence nuklir 5 pada Lens Opacities Sistem Klasifikasi III . 1 Energi
ultrasound yang lebih tinggi, vakum yang lebih tinggi, dan kekuatan yang lebih kuat untuk
memecah nuklir mungkin diperlukan, yang dapat meningkatkan risiko komplikasi seperti luka
bakar kerutan, trauma endotel, robekan zonular , dan pecahnya kapsuler . 2
Operasi yang berhasil melalui microincision untuk ka tarak mungkin tergantung pada
seberapa baik ahli bedah membagi inti lensa menjadi beberapa fragmen kecil. Segmentasi
lengkap dari nuklir padat menjadi 2 belahan menjadi langkah penting dan paling menantang
selama ini semua prosedur. Phaco chop dianggap sebagai salah satu teknik terbaik untuk
menangani katarak keras. 3
Namun, teknik phaco memotong sering cukup tidak berhasil ,
menghasilkan segmentasi nuklir yang tidak lengkap dan pelat posterior yang utuh. Ahli bedah
dapat mencoba melakukan pemotongan berikutnya di daerah lensa yang tidak dipotong dengan
memutar lensa tetapi dapat memberikan tekanan ekstra pada serat zonular dan kapsul lensa.
Kami telah merancang teknik yang efisien "pengeboran berturut-turut dikombinasikan
dengan phaco chop " untuk segmentasi ketebalan penuh nukleus yang sangat keras dalam operasi
katarak mikroinsisional koaksial. Teknik ini dapat sepenuhnya memecahkan nuklir keras
menjadi dua segmen lengkap termasuk pelat posterior dengan sangat mudah dan yang juga bebas
dari guncangan dan intensitas tinggi.

Metode
teknik bedah
Semua operasi katarak mikroinsisional koaksial (MICS koaksial) dilakukan
dengan anestesi topikal melalui sayatan kornea yang jelas dengan port samping. Ukuran
sayatan utama dapat berupa 1,8mm atau 2,2 mm tergantung pada sistem MICS koaksial
yang diambil . Pewarnaan hijau indosianin diperlukan untuk melihat kapsul anterior
ketika katarak berwarna putih dengan nukleus keras. Menggunakan teknik cangkang
lunak, ruang anterior diisi dengan alat ophthalmic viscosurgical device (OVD). Kapsul
anterior dibuka menggunakan continuous melengkung capsulorhexis (CCC) dengan
diameter sekitar 6,0 mm. Hydrodissection dilakukan untuk memisahkan korteks dari
kapsul. Untuk Stellaris Vision Enhancement System ( Bausch & Lomb , Bridgewater , NJ,
USA), digunakan phaco tip lurus dengan mode ultrasound longitudinal, sedangkan untuk
sistem fakoemulsifikasi Alkon Tak terhingga Pemberani ( Alcon Laboratories , Inc ., Fort
Worth , TX, USA), digunakan miniflared 0,9 mm 30 derajat Kelman tip dengan mode
torsional . Ujung phaco dimasukkan ke dalam ruang anterior, dan korteks superfisial dan
lempeng epinuklear dihilangkan.
Langkah selanjutnya adalah melakukan kontraksi berturut-turut ke dalam
endonukleus dengan ujung phaco miring ke bawah. Pengaturan mesin fakoemulsifcasi
yang digunakan adalah vakum 400 mmHg , laju aliran aspirasi 30 mL /menit, daya fako
90%, dan tinggi botol infus 90 cm. Pengeboran awal dilakukan dari tepi capsulorhexis di
bawah sayatan utama, diikuti 2-3 dril berturut-turut berikutnya menuju pusat nukleus.
( Gbr .1 a ) Sudut kira pengeboran-kira 60 derajat, dan kedalamannya approksimat dua
pertiga kedalaman ketebalan lensa anteroposterior ( Gbr . 1 b), yang dapat diukur dengan
menempatkan ujung phaco dengan diameter yang diketahui. Untuk memaksimalkan
bagian yang lebih dalam, lengan silikon ditarik untuk mengekspos ujung phaco pada
panjang sekitar 3mm. Oleh karena itu, alur yang dalam dari tepi capsulorhexis ke pusat
terlarang diciptakan oleh peregangan. Pada pengeboran terakhir, nukleus sangat tertusuk
dan ditumpuk dengan kuat dengan vakum tinggi. Kemudian pemotong dimasukkan di
bawah kapsul melalui port samping dan ditempatkan di op- posit sayatan utama di tepi
nukleus. Secara sama , pemotongan pemindahan dari pangkal nukleus menuju ujung
phaco secara horizontal untuk membelah nukleus ( Gbr . 1 c) Baik ujung phaco dan
chopper kemudian disebarkan secara lateral karena mereka sangat dekat untuk membagi
nukleus menjadi dua bagian. Ketika bagian belakang kasar menjaga fragmen nuklir tetap
melekat satu sama lain, pemotongan dan ujung phaco mengembalikan kembali di bagian
bawah retakan untuk memecahkan untaian dan menyebarkan pembagian lengkap di
seluruh ketebalan penuh seluruh nukleus. ( Gbr . 1 d) Ujung fakoemulsifikasi ditusuk
dalam setengah nukleus in situ tanpa memutar nukleus, dan perajang digunakan untuk
memecah setengah ini menjadi 2 atau lebih fragmen yang lebih kecil, yang kemudian
diemulsikan dan disedot dalam kantong kapsular . Prosedur ini diulangi di bagian lain
 dari nu - cleus dengan cara yang sama dan nukleus fragmentaris diputar bila perlu.
Setelah kation fakoemulsifi nuklir selesai, ujung irigasi / aspirasi digunakan untuk
membersihkan sisa bahan kortikal , diikuti dengan penyisipan dan penempatan lensa
intraokular di dalam tas. OVD dihilangkan, dan sayatan kornea disegel air.

Pasien
Pengeboran berturut-turut yang dikombinasikan dengan teknik phaco chop telah diadopsi
pada 80 mata dari 65 pasien dengan katarak yang lebih keras daripada opalesensi nuklir 5 pada
skala Lens Opacities Sistem Klasifikasi III atau katarak putih dewasa dengan nukleus keras
dalam 12 bulan terakhir. Semua bersedia diberitahu persetujuan untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Semua pasien dirawat sesuai dengan pedoman kepatuhan yang digariskan oleh
Deklarasi Helsinki.
Hasil
Dalam semua kasus, segmentasi ketebalan penuh dari nu klear keras termasuk pelat
posterior yang dicapai dengan berturut-turut berturut-turut ini dikombinasikan dengan teknik
phaco potong . Fakoemulsifikasi dan implantasi lensa intrakapsular intraokular dilakukan dengan
aman dalam setiap kasus. Tidak ada komplikasi intra-operasi seperti cedera iris, robekan kapsul
anterior, zonulysis atau pecahnya kapsul posterior dengan kehilangan vitreous yang terjadi
selama operasi. Tidak ada komplikasi pasca operasi seperti pembentukan fibrin, synechias ,
kehilangan sel endotel yang parah, atau endophthalmitis yang diderita dalam hal apa pun pada 6
bulan pasca operasi.

Pembahasan
nukleus yang lengkap adalah langkah penting untuk mengakomodasi fakoemulsifikasi
yang tidak merata untuk katarak keras. Namun, pembongkaran menyeluruh pada nukleus keras
sedikit sulit karena serat nukleus kuat dan padat. Selain itu, katarak keras diperumit oleh
kekurangan korteks pelindung dan lapisan epinuklear , kelemahan zonule , dan fitur kapsul.
Semua faktor ini dapat meningkatkan risiko cedera pada struktur pendukung lensa selama
fakoemulsifikasi .
Banyak teknik telah diperkenalkan untuk mencapai fragmentasi nu -, seperti phaco chop
yang awalnya diperkenalkan oleh Nagahara , membayar dan mengalahkan yang diselesaikan
oleh Gimbel , dan berhenti dan memotong yang dipopulerkan oleh Koch dan Katzen . 3,4,5
Ada
juga teknik bedah modifikasi variabel yang diklaim dapat meningkatkan kemanjuran pembelahan
nu - cleus keras. 6-11 Teknik bedah ini sering berakhir dalam waktu yang lebih lama dari kekuatan
phaco tekan intensitas tinggi dan perluasan ekstensif. Beberapa manuver seperti memahat,
mengiris, menghancurkan, atau mengebor diadopsi untuk membuat alur atau parit untuk
pemotongan awal dan segmentasi lebih lanjut dari inti batu-keras. Mekanika fraktur yang penuh
tekanan untuk memecahkan nukleus padat, cukup sering tidak berhasil, menghasilkan segmentasi
nuklir yang tidak lengkap dan pelat posterior yang utuh.
Di antara teknik-teknik ini, phaco chop mungkin memiliki tag advan yang cepat dan
efektif untuk MICS koaksial dalam katarak keras. 12
Dalam teknik phaco chop asli, ujung phaco
terkubur di tengah epinukleus dengan vakum tinggi, pemotongan phaco kemudian menukarkan
di tepi nukleus berlawanan dengan sayatan utama dan ditarik ke arah ujung phaco secara
horizontal. Kedua instrumen tersebut kemudian disebarkan secara lateral untuk membagi nukleus
menjadi dua bagian. Namun, karena sifat fisik yang kuat dari nukleus padat dan penanganan
terbatas dari dua instrumen di wilayah yang dekat dengan sayatan utama, nukleus di wilayah ini
cukup sering tetap utuh secara mekanis setelah pemotongan awal, menghasilkan segmen nuklir
yang tidak lengkap. Ahli bedah harus memutar nukleus untuk memposisikan tempat yang tidak
dipotong berlawanan dengan ujung phaco dan potongan berulang setelahnya - yang dilakukan
untuk mencapai pembagian nukleus yang lengkap. Beberapa teknik seperti phaco-flip mungkin
bermanfaat dalam kasus di mana potongan pertama tidak berhasil. 13
Namun, gaya signifikan
diterapkan pada zonul dan lensa kapsul ketika penanganan tambahan diperlukan, yang mungkin
tidak cocok dalam kasus dengan zonul lemah atau kapsul rapuh.
Untuk mengatasi kelemahan phaco chop untuk MICS aksial bersama dalam katarak
keras, kami menjelaskan teknik yang memfasilitasi pembagian lengkap nukleus padat. Kami
mengadopsi ide berturut-turut dari teknik pertambangan. 14
Penambang mengebor beberapa
lubang dalam satu garis dan kemudian menggunakan jimmy untuk mengerahkan kekuatan luar-
dalam untuk memecahkan batu menjadi dua bagian. Biasanya bahan rapuh keras lebih kuat
dalam kompresi tetapi lebih lemah dalam kekuatan tarik menurut teori Griffiths tentang fraktur
rapuh. 15
Jadi selalu lebih mudah untuk mengelompokkan benda-benda keras ini dengan gaya
dispersif mekanis di luar-dalam daripada dengan gaya tekan. Inti pusat besar yang padat dari
katarak keras bahkan lebih keras dan tidak bisa mencerahkan. Para penulis pertama kali
melakukan pengeboran dalam ke dalam endonukleus untuk menghancurkan struktur mekanis
dari inti pusat besar yang padat. Melemahnya inti pusat yang paling keras akan membuat garis
fraktur merambat dengan mudah merambat ke belakang selama aksi berikut melenguh phaco
potong . Pengeboran berturut-turut juga menciptakan parit yang dekat dengan sisi sayatan, yang
memfasilitasi segmentasi penuh lebih lanjut dengan gaya dispersif gerakan dari lateral yang
berlawanan dari ujung phaco dan chopper . Selain itu, berturut-turut berturut-turut
mengkonsolidasikan bagian cen - tral nukleus, yang memungkinkan fakoemulsifikasi
endokapsular yang lebih aman dan lebih mudah dari fragmen nuklir setelah memotong atau
membelah.
 Pengeboran berturut-turut yang dikombinasikan dengan teknik phaco chop memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan pembongkaran nu kleus konvensional. Pertama, sangat
efisien dalam segmentasi ketebalan penuh nukleus padat dengan potongan pertama karena
struktur mekanika nukleus pusat dilemahkan oleh berturut-turut sebelum phaco potong . Kedua,
teknik ini memiliki keamanan tinggi karena menerapkan gaya minimal pada zonul dan lensa
kapsul. Selain itu, dapat meminimalkan energi ultrasound yang tidak diinginkan ke endotelium
kornea karena ujung phaco ditempatkan miring ke bawah dan sepenuhnya terkubur ke dalam
nukleus ketika energi ultrasound dikirim untuk pengeboran dan im -paling . Ini sangat penting
ketika pasien memiliki potensi serat zonular yang lemah dan jumlah sel endotel yang rendah.
Ketiga, teknik ini minimal invasif dan dapat dilakukan melalui microincision hingga 1,8 mm
dengan efikasi yang relatif tinggi. Keempat, teknik ini dapat dengan mudah dikuasai bahkan oleh
pemula dan tidak memiliki kurva belajar yang curam.
Berikut ini harus dipertimbangkan dengan cermat saat menggunakan teknik ini. Capsulor
- hexis sekitar 6,0 mm harus dibuat. CCC yang cukup besar ini akan memungkinkan pengeboran
awal dilakukan sebagai periferal mungkin tanpa merusak tepi capsulorhexis . Ahli bedah tidak
boleh mendorong nukleus dengan ujung phaco tetapi menggunakan vakum tinggi dan energi
ultrasound terus menerus, yang akan mencegah zonular stress . Saat ketebalan lensa meningkat
dari pinggiran ke tengah, kedalaman sungai berturut-turut meningkat secara bertahap. Sur - geon
dapat menutupi kedalaman kedalaman dengan panjang ujung phaco yang terbuka dari
selongsong silikon. Meskipun teknik ini dapat dilakukan dengan ujung phaco " bevel ". bawah "
atau " bevel up " tergantung pada preferensi ahli bedah, gaya " bevel down " direkomendasikan
saat melakukan pengeboran berturut-turut. Pertama, " bevel turun " lebih efisien karena ujungnya
sepenuhnya terhalang oleh vakum tinggi dan hampir semua energi ultrasound dikirim ke nuklir
saat mengebor. Kedua, " bevel down " mungkin lebih aman karena potensi kerusakan efek
kavitasi ultra - sound ke endotelium diminimalkan ketika bevel menghadap jauh dari endotelium
.

Kesimpulan
Kami telah menjelaskan modifikasi teknik phaco chop asli bernama "pengeboran
berturut-turut dikombinasikan dengan phaco chop " dalam fakoemulsifikasi mikroinsisional
koaksial. Sejauh pengetahuan kami, teknik ini belum dijelaskan dalam literatur sebelumnya.
Teknik ini merupakan prosedur yang efisien, aman, sederhana, dan cepat untuk segmentasi
nukleus full-thickness , memberikan keuntungan fakoemulsifikasi mikroincisional untuk katarak
keras dengan komplikasi okular yang lebih sedikit. Studi klinis lebih diperlukan untuk
membandingkan teknik ini secara objektif lebih dengan teknik lain untuk mengelola katarak
keras .

Referensi

1. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Penyanyi DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey IL, Friend J,
McCarthy D, Wu SY. Sistem klasifikasi kekeruhan lensa III. Studi longitudinal kelompok
studi katarak. Arch oftalmol . 1993;111:831–6.
2. Teknik Pangputhipong P. Phaco untuk katarak sekeras batu. Di dalam: Buratto L, editor.
Fakoemulsifikasi ; prinsip dan teknik. Thorofare, NJ: SLACK Dimasukkan; 2003. hal.
549–50.
3. potongan Nagahara K. Phaco ; Video dipresentasikan di: ASCRS/ASOA kongres
internasional Amerika ke-3 tentang katarak. Seattle, WA: IOL dan Bedah Refraktif;
1993.
4. Gimbel HV. Membagi dan menaklukkan fakoemulsifikasi nukleofraktis : pengembangan
dan variasi. J Cataract Refract Surg. 1991;17:281–91.
5. Koch PS, Katzen LE. Hentikan dan hentikan fakoemulsifikasi. J Cataract Refract Surg.
1994;20:566–70.
6. Prasad R, Badhani A, Dogra GB. Terminal chop: teknik baru untuk segmentasi nuklir
dengan ketebalan penuh pada katarak keras matur. India J Ophthalmol . 2017;65:1415–8.
7. Vasavada AR, Raj SM. Teknik memotong bertingkat. J Cataract Refract Surg.
2011;37:2092–4.
8. Vanathi M, Vajpayee RB, Tandon R, Titiyal JS, Gupta V. Teknik Crater-and-chop untuk
fakoemulsifikasi katarak keras. J Cataract Refract Surg. 2001;27:659–61.
9. Hwang HS, Kim EC, Kim MS. Teknik bor-dan-retak untuk pembongkaran nuklir inti
keras. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1627–30.
10. Kim DY, Jang JH. Drill and chop: modifikasi teknik potong vertikal untuk katarak keras.
Pencitraan Laser Surg Mata . 2012;43:169–72.
11. Aslan BS, Muftuoglu O, Gayretli D. Teknik kawah-dan-split untuk fakoemulsifikasi:
modifikasi teknik kawah-dan-potong. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1526–30.
12. Park J, Yum HR, Kim MS, Harrison AR, Kim EC. Perbandingan teknik phaco -chop,
divide-and-conquer, dan stop-and-chop phaco dalam operasi katarak koaksial mikroinsisi.
J Cataract Refract Surg. 2013;39:1463–9.
13. Livernois RG. Phaco membalik dan memiringkan dan jatuh. Di dalam: Fishkind WJ,
editor. Komplikasi pada fakoemulsifikasi; penghindaran, pengakuan, dan manajemen.
New York: NY, Thieme Inc; 2002. hal. 100–4.
14. Jaeger JC, Masak NG. Dasar mekanika batuan. edisi ke-3. London: Chapman dan Hall;
1979.
15. Griffith A. Fenomena pecah dan aliran dalam padatan. 221-a. London. Philos Trans R
Soc. 1920:163–98.