Halaman 1

P ERSPEKTIF
Laser Femtosecond dalam Oftalmologi
H. KAZ SOONG DAN JOÃO BAPTISTA MALTA
● TUJUAN:
● DESAIN
● HASIL: Laser FS menggunakan pulsa inframerah-dekat
untuk memotong jaringan dengan kerusakan jaringan jaminan minimal.
Meskipun penggunaan utamanya saat ini adalah dalam pemotongan
laser in situ keratomileusis flap, laser telah terbukti
keserbagunaannya dalam anterior dan posterior berbantuan laser
keratoplasti pipih, pemotongan tombol donor di
keratoplasti endotel, tresinasi tersesuaikan di
menembus keratoplasti, pembuatan terowongan untuk intracor-
segmen cincin neal, keratotomi astigmatik, dan kornea
biopsi. Studi laboratorium saat ini termasuk semua-FS laser
keratomileusis bias flap, memotong kornea
kantong untuk memasukkan biopolimer keratoprostheses,
operasi glaukoma transscleral noninvasif, imun retina
penuaan dan fotodisupsi, operasi presbiopia, dan
capsulorrhexis lensa anterior.
● KESIMPULAN: Kemajuan dalam teknologi laser ultra-cepat
ogy terus meningkatkan keselamatan bedah, efisiensi,
kecepatan, dan fleksibilitas laser FS di oftalmologi.
(Am J Ophthalmol 2009; 147: 189–197. © 2009 oleh
Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.)
T HE PERKEMBANGAN RUBY LASER HAMPIR A
setengah abad yang lalu oleh TH Maiman adalah pencerahan
yang membuka berbagai pandangan baru di bidang oftalmologi,
mengakibatkan banjir aplikasi klinis praktis
laser dalam operasi mata. 1 Perkembangan argon klinis,
kripton, karbon dioksida, yttrium alu yang didoping neodymium
minum garnet (Nd: YAG), dan sistem laser excimer di
optalmologi memungkinkan untuk mengobati beragam mata
penyakit dan gangguan ( Meja ).
LASER INFRAMERAH DEKAT DI
OPHTHALMOLOGY
LAPISAN REFRAKTIF YANG TRANSPARAN YANG OPTIK
mata, seperti kornea dan lensa, tidak menyerap elektro-
radiasi magnetik dalam spektrum yang terlihat atau hampir inframerah
pada kepadatan daya rendah, memungkinkan cahaya untuk melewatinya
tanpa perubahan jaringan ini. Pada daya yang lebih tinggi
Namun, struktur-struktur ini menyerap energi cahaya,
menyebabkan generasi plasma dan gangguan jaringan. Itu
penggunaan praktis pertama dari laser inframerah-dekat pada klinis ophthal-
mology adalah fokus Nd: YAG laser, banyak digunakan untuk
pembukaan kapsul lensa posterior opacified setelah katarak
pembedahan, iridotomi pada glaukoma blok pupil, dan lebih sedikit
umumnya, lisis membran atau tanda vitreous. Itu
Nd: Laser YAG memiliki durasi pulsa dalam nanodetik
(10 9 detik) berkisar dan menghasilkan fotodisupsi pada
titik fokus dalam jaringan, menghasilkan awan yang berkembang cepat
elektron bebas dan molekul terionisasi ("plasma"), pada gilirannya
menciptakan gelombang kejut akustik yang mengganggu yang dirawat
tisu. Proses ini, juga dikenal sebagai photoionization atau
kerusakan optik akibat laser, menguapkan volume kecil
jaringan dengan pembentukan gelembung gas kavitasi
terdiri dari karbon dioksida dan air, yang akhirnya
menghilang ke jaringan sekitarnya. 2 Zona collat-
eral kerusakan jaringan dengan nanodetik Nd: YAG laser
dapat dengan mudah melebihi 100 m, seperti yang diilustrasikan dengan sering
kerusakan pada lensa intraokular ruang posterior selama
Nd: YAG laser capsulotomy posterior. Volume besar ini
kerusakan jaminan membuat laser ini tidak praktis untuk digunakan dalam
operasi kornea, yang menuntut ketelitian yang jauh lebih tinggi.
Dengan memperpendek durasi pulsa dekat-inframerah
laser dari nanosecond ke picosecond (10 12
kedua) domain dan kemudian ke femtosecond (10 15
kedua) domain, zona kerusakan jaringan jaminan adalah
berkurang secara progresif. Laser femtosecond (FS) adalah sama
ilar ke Nd: YAG laser, tetapi dengan pulsa ultra-pendek
Durasi yang mampu menghasilkan gelombang kejut yang lebih kecil
dan gelembung kavitasi yang mempengaruhi volume jaringan
10 3 kali lebih kecil dari pulsa durasi picosecond. 3
Prototipe laser FS bedah mata pertama
sistem dirancang dan dibangun oleh Dr Juhasz dan rekannya
rekan di University of Michigan College of Engi-
neering Center untuk Ultra-fast Optical Sciences (CUOS) di
awal 1990-an melalui sumbangan $ 14,3 juta dari
Yayasan Sains Nasional dan negara bagian
Diterima untuk publikasi 19 Agustus 2008.
Dari Departemen Oftalmologi dan Ilmu Visual (HKS,
JBM), WK Kellogg Eye Center, Universitas Michigan Medical
Sekolah, Ann Arbor, Michigan; dan Departemen Oftalmologi
(JBM), Divisi Kornea dan Penyakit Luar, Santa Casa de São
Paulo, São Paulo, Brasil.
Pertanyaan untuk H. Kaz Soong, WK Kellogg Eye Center, 1000 Wall
Street, Ann Arbor, MI 48105; e-mail: hksoong@umich.edu
© 2009 OLEH E LSEVIER I NC . LL HAK DILINDUNGI .
0002-9394 / 09 / $ 36,00
189
doi: 10.1016 / j.ajo.2008.08.026

Halaman 2
gan. Desain, pengembangan, dan analisis klinis
parameter laser untuk digunakan dalam operasi kornea dilakukan di
kolaborasi dengan Dr Kurtz dan rekan dari WK
Kellogg Eye Center, Universitas Michigan Medical
Sekolah. IntraLase Corporation didirikan pada tahun 1997 di Jakarta
Michigan dan menyertakan beberapa anggota asli ini
tim peneliti.
Prototipe laser durasi ultra-pendek CUOS adalah
berdasarkan penciptaan pulsa dengan kondisi padat Nd: YAG
laser, yang menjalani amplifikasi pulsa kicau, sebuah teknologi
yang dikembangkan oleh Dr Gerard Mourou, yang saat itu profesor di
teknik listrik dan direktur CUOS. Pulsa laser
diregangkan dalam durasi dari 200 femtoseconds hingga 50
picoseconds, diamplifikasi, dan dikompres ulang ke 500 femtosec-
onds, dimana mereka dikirim pada tingkat pengulangan
1 hingga 10 kHz melalui sistem mirror yang kompleks. 4 Sebagai laser
daya didefinisikan sebagai energi yang dikirim per satuan waktu ( P
E /), mengurangi durasi pulsa tidak hanya meningkatkan
memberikan daya tanpa menambah energi, tetapi juga
mengurangi ambang fluence (energi per unit area) untuk
kerusakan optik akibat laser. Pada gilirannya, puncaknya tinggi
Intensitas laser FS diterjemahkan menjadi kavitasi yang lebih kecil
ukuran gelembung (mikrokavitasi) dan jaringan yang kurang aman
kerusakan dari laser nanosecond atau picosecond. 5 yang dekat
laser inframerah FS dapat difokuskan di mana saja di dalam atau di belakang
kornea, tidak seperti excimer ultra-jauh-ultraviolet yang tidak fokus
laser, yang diserap pada permukaan anterior
kornea. Untuk tingkat yang terbatas, laser FS juga mampu
melewati media yang kabur secara optik seperti edematous
kornea dan bahkan perilimbal yang relatif tembus
sclera, karena energi panjang gelombang infra merahnya mengalami
redaman jauh lebih sedikit dari cahaya tampak.
Laser FS klinis IntraLase dipindai di atas target
jaringan dengan presisi tinggi, optik yang dikendalikan komputer
sistem pengiriman, mencapai akurasi sekitar 1
m 6 dan memungkinkan penempatan pulsa laser yang berdekatan
baik spiral raster (zigzag) atau memperluas (sentrifugal)
pola ( Gambar 1 ). Laser IntraLase Pulsion FS adalah
disetujui untuk digunakan oleh Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS
tion (FDA) untuk operasi kornea pipih pada Januari 2000
dan laser komersial pertama diperkenalkan ke pasar
pada tahun 2001 untuk digunakan dalam memproduksi laser in situ keratomileusis
(LASIK) mengepak. Tidak seperti microkeratome mekanik, tidak
bilah atau bagian yang bergerak digunakan dalam pemotongan tutup LASIK
proses. Meskipun pertama kali diperkenalkan sebagai laser 10-kHz di
2002, sistem IntraLase saat ini menyala pada denyut nadi 60
kHz, memungkinkan waktu pemotongan sayap lebih pendek, lebih sedikit energi
untuk
potong tutupnya, dan pemisahan lebih dekat dari bintik-bintik dan garis. Di
sistem IntraLase FS generasi kelima 150-kHz baru,
dengan kontrol komputer presisi tinggi dari parameter,
sistem pengiriman dapat membuat pemotongan berbagai variasi
bentuk geometris, kedalaman, diameter, konfigurasi luka-
tions, energi, ukuran tempat, dan pemisahan tempat. Itu mampu
menciptakan flap LASIK dalam waktu kurang dari 10 detik.
Sistem IntraLase menggunakan tekanan rendah (35 hingga 45)
mm Hg) cincin isap dengan kontak kaca applanating datar
lensa untuk menyelaraskan dan menstabilkan globe, untuk bertindak sebagai kelopak
mata
spekulum, dan untuk meratakan kornea menjadi lebih sederhana secara fisik
bentuk planar. Tekanan ini lebih rendah dari yang digunakan di
microkeratoma mekanis dan karenanya, mungkin
mengurangi risiko oklusi retinovaskular dan saraf
infark. Untuk flap LASIK, cut antarmuka lamellar adalah
terhubung ke permukaan kornea dengan potongan samping vertikal
dengan engsel busur dan meridian yang diinginkan ( Gambar 1 dan 2 ).
Untuk keratoplasti lamelar anterior (ALKP), flap engsel
opsi dimatikan untuk membuat batas bebas disengaja dari
tombol kornea anterior. Parameter laser juga mungkin
dikontrol untuk menghasilkan: 1) penetrasi keratoplasty (PKP)
memotong dengan persimpangan graft-host berbentuk, terdiri dari com-
plex, konfigurasi luka yang saling terkait; 2) posterior melakukan-
atau tombol pipih dalam endotel pipih dalam
keratoplasty (DLEK) dan Descemet stripping dengan auto-
pembedahan endotelial keratoplasty (DSAEK); 3) tun-
nels untuk pemasangan cincin intracorneal (INTACS); 4) tutup untuk
inlays lenticular kornea; 5) arkuata keratotomi astigmatik
sayatan; dan 6) pemotongan kornea penerima untuk permanen
implantasi keratoprosthesis.
Baru-baru ini, tiga laser FS baru yang disetujui FDA AS
sistem telah memasuki pasar Amerika: 1) Femtec
(20/10 Visi Sempurna, Heidelberg, Jerman); 2) itu
Femto LDV (sebelumnya Da Vinci, Ziemer Ophthalmic
Sistem, Port, Swiss); dan 3) VisuMax (Carl
Zeiss Meditec AG, Jena, Jerman). Laser Femtec
mempekerjakan lensa applanating melengkung, membutuhkan hisap lebih sedikit
tekanan selama perawatan. Potongan lamelar kornea dibuat
sejajar dengan kelengkungan lensa applanating dan dalam
pola spiral centripetal ( Gambar 1 , Benar), memungkinkan
lapisan gelembung buram, dibentuk oleh gas kavitasi, untuk tinggal
di pinggiran luka. Kehilangan hisap selama
proses pemotongan mungkin tidak sepenting pada lensa datar
sistem, karena kornea kurang terdistorsi secara paksa selama
proses applanation. VisuMax, seperti Femtec,
mempekerjakan lensa applanating melengkung. The Femto LDV
beroperasi dalam kisaran laju penembakan mHZ, daripada kHz,
memungkinkan untuk mengurangi waktu pembuatan tutup dan kemungkinan
perbaikan
MEJA. Laser dalam Oftalmologi
Laser
Panjang gelombang (nm)
Efek dalam Jaringan
Karbon dioksida
10 600 (inframerah jauh)
Fototermal
Nd: YAG
1064 (dekat inframerah)
Gangguan foto
Femtosecond
1053 (dekat inframerah)
Gangguan foto
Krypton
(647–531 cahaya tampak)
Fotokimia
(pembekuan)
Argon
(514–488 cahaya tampak)
Fotokimia
(pembekuan)
Excimer
(193 ultraviolet jauh)
Photoablation
Nd: YAG
garnet aluminium yttrium yang didoping neodymium.
A MERICAN J OURNAL O PHTHALMOLOGY
190
F EBRUARI 2009

Halaman 3
Peningkatan kelancaran dan presisi dengan penggunaan
lebih banyak, energi lebih rendah, diatur dengan ketat, lebih kecil
bintik-bintik. Ini mempekerjakan lengan cermin yang fleksibel dan memiliki yang
kompak
mempersiapkan. Namun, pengaturan yang ringkas dapat membatasi sistem
fleksibilitas dalam memotong geometri sampai tingkat tertentu. 7
Sistem laser Femtosecond memiliki ambien yang ketat
persyaratan suhu dan suhu untuk operasi yang tepat
tetapi kemajuan teknologi laser FS sedang membuat
mesin yang lebih baru kurang sensitif terhadap gangguan lingkungan
bations. Laser FS juga dengan cepat mendapatkan popularitas di
GAMBAR 1. Diagram skematik penampang melintang (atas) laser cut in situ
keratomileusis (LASIK) dengan titik laser yang berdekatan
penempatan untuk pembuatan side cut dan lamellar (interface). (Bawah) LASIK
flap cut menggunakan pola raster (kiri), spiral sentrifugal
pola (tengah), dan pola spiral sentripetal (kanan).
GAMBAR 2. (Kiri) Diagram skematis dari pembuatan tutup LASIK dengan
pola raster, sementara kornea diratakan dengan menggunakan lensa.
(Kanan) Tutup setelah mengangkat.
F EMTOSECOND L ASERS
V OL . 147 , NO . 2
191
 Halaman 4
banyak bidang kedokteran lainnya, seperti kedokteran gigi dan
bedah saraf.
LASER FEMTOSECOND DI SITU
FLAPS KERATOMILEUSIS
SAAT INI, PEMBUATAN FLAP CORNEAL DI BIDANG LASIK
adalah aplikasi paling umum dari laser FS. Sejak itu
Pengantar pasar pada tahun 2002, penggunaannya telah terus
berkembang dan jajak pendapat diambil pada tahun 2006 8 menunjukkan bahwa lebih
30% dari semua penutup LASIK dibuat dengan laser FS, di bawah
monikers seperti "IntraLASIK," "all-laser LASIK," dan
"LASIK tanpa cacat."
Pulsa laser FS ditembakkan dalam pola raster atau spiral
pada kedalaman yang telah ditentukan dalam stroma kornea untuk dibuat
potongan pipih dan kemudian dalam pola melingkar perifer
(pergi ke arah posteroanterior) untuk membuat
potongan samping vertikal ( Gambar 1 ). Stroma patuh yang tersisa
jembatan melintasi antarmuka flap mudah dilisis dengan
sapuan instrumen yang lembut, seperti Barraquer iris
menyapu. Dengan ketersediaan laju penembakan yang semakin cepat
dengan kemajuan teknologi baru-baru ini, menyapu dan
mengangkat flap menjadi lebih mudah karena bintik yang lebih kecil
ukuran dan pemisahan tempat yang lebih ketat. Potongan sisi vertikal
mengurangi selip samping dari penutup LASIK dan juga memfasilitasi
penempatan flap yang tepat kembali ke posisi semula,
agak mirip dengan penutup lubang yang pas.
Keuntungan utama dari pembuatan flap laser FS atas
microkeratome mekanik adalah: 1) mengurangi insiden
komplikasi flap, seperti lubang kancing, abrasi epitel
sions, flap pendek, tutup gratis, tanda pisau, dan tidak beraturan
pemotongan; 9,10 2) pilihan ahli bedah yang lebih besar dari diameter dan
ketebalan, sudut potong samping, posisi dan panjang engsel, tempat
ukuran dan pemisahan, dan pola penembakan (spiral vs raster);
3) tidak adanya bagian yang bergerak; 4) peningkatan presisi dengan
keamanan flap dan ketebalan yang lebih baik dapat diprediksi; 9,10 dan
5) kemampuan memotong flap yang lebih tipis (90 m atau bahkan kurang)
untuk mengakomodasi kornea tipis dan / atau kesalahan bias tinggi.
Di sisi lain, harganya tinggi, ukuran fisiknya besar, dan
kurangnya portabilitas menghalangi laser FS dari sepenuhnya
menggantikan microkeratome mekanik. Terbaru saya
sistem microkeratome chanical, seperti Amadeus II
(Ziemer Ophthalmic Systems, AG) dan Carriazo-
Pendular (Schwind Eye-tech Solutions, Kleinostheim,
Jerman), telah meningkatkan presisi pemotongan dan
mampu membuat flap tipis yang dapat menyaingi FS
laser (Holzer MP. Aspek saat ini: Bedah kornea dengan
laser Femtec. Operasi Katarak & Refraktif Hari Ini
Eropa. Tersedia di: http://www.crstodayeurope.com/
Masalah / 0407 / 0407_f6_holzer.html ).
Kecepatan menembak laser 60-kHz yang lebih tinggi telah mengurangi
kebutuhan energi, sehingga mengurangi gelembung kavitasi
ukuran dan durasi, peradangan jaringan, waktu flap cre-
asi, dan kemudahan mengangkat penutup. The Femto LDV dan yang baru
laser IntraLase FS generasi kelima baru-baru ini tercapai
kecepatan menembak lebih cepat dari domain mHz dan 150 kHz,
masing-masing. Gelembung kavitasi konfluen selama intras
pengobatan tromal (lapisan gelembung opaque [OBL]) ( Gambar 3 )
dapat mengacaukan kemampuan ahli bedah dan excimer
perangkat pelacak mata laser untuk menemukan pupil untuk konsentrasi
tujuan. Durasi dan luas OBL dikurangi oleh
penggunaan pola spiral raster atau centripetal, periferal
selokan diprogram ke dalam potongan yang mengalihkan OBL
jauh dari pusat, dan tingkat energi yang lebih rendah
dibutuhkan dengan kecepatan menembak yang lebih cepat. Kecepatan menembak
lebih cepat
juga memungkinkan perawatan terdepan untuk tetap unggul
OBL yang menyebar. Dengan pengiriman pulsa yang cepat,
waktu yang diperlukan untuk pembuatan tutup laser sekarang menyaingi
mikrokeratoma mekanik.
Komplikasi LASIK femtosecond jarang terjadi, tetapi termasuk
masalah unik, seperti gangguan operasi oleh kavi-
tasi gelembung gas selama perawatan dan sementara
sindrom sensitivitas cahaya (TLSS) setelah operasi. Bubb gas
bles secara rutin terakumulasi dalam antarmuka flap selama FS
perawatan laser, tetapi kadang - kadang mereka dapat membedah ke dalam
deep stromal bed, mengakibatkan OBL stroma posterior itu
tidak luput saat flap diangkat ( Gambar 4 ), bertahan
selama berjam-jam sebelum reabsorpsi. Jika pusat dan padat, maka
OBL dapat sangat menghambat pendaftaran dan murid iris
lokalisasi oleh pelacak mata. Dalam kasus yang jarang terjadi, gelembung
dapat melarikan diri ke ruang subepitel kornea ( Gambar 4 )
tanpa konsekuensi buruk yang berlangsung lama, tetapi pusat lebih besar
Terobosan gas vertikal berpotensi menghasilkan flap
lubang kancing. 11 Gelembung gas yang mungkin dibedah secara anterior juga
mungkin
terperangkap di antara lensa applanating dan kornea
permukaan, menghalangi bintik laser berikutnya ke daerah tersebut. SEBUAH
faktor risiko utama untuk komplikasi ini adalah insiden sebelumnya
operasi kornea nasional, seperti keratotomi dan kerato-
GAMBAR 3. Lapisan gelembung buram [OBL] (panah) selama LASIK
pembuatan tutup.
A MERICAN J OURNAL OF O PHTHALMOLOGY
192
F EBRUARI 2009

Halaman 5
plasty. Hal ini, pada gilirannya, dapat menyebabkan retensi tebal
jembatan stromal melintasi antarmuka. Dalam peristiwa seperti itu, itu benar
disarankan untuk tidak secara paksa mengangkat penutup, tetapi untuk menghitung
ulang
kornea pada kedalaman yang berbeda setelah beberapa minggu
penyembuhan. Rembesan gelembung gas intrastromal ke dalam
ruang anterior (AC) sangat jarang dan diperkirakan
disebabkan oleh diseksi perifer dari gas intrastromal
melalui mesh trabecular dan masuk ke AC ( Angka
4 ) . 12 Meskipun gelembung diserap kembali selama periode
jam, keberadaannya di AC menghalangi pelacak mata
perangkat dari memusatkan sinar laser excimer di atas
pupil, sehingga memaksa ahli bedah untuk memusat secara manual
perawatan ablatif atau sebagai alternatif untuk menunda mengangkat
mengepak sampai gelembung hilang.
Sindrom sensitivitas cahaya sementara biasanya terjadi berhari-hari
hingga beberapa minggu setelah laser FS LASIK dan ditandai oleh
fotofobia ekstrem dengan ketajaman visual yang baik dan absen
temuan klinis pada pemeriksaan. Itu diselesaikan tanpa
sisa sisa setelah beberapa minggu perawatan dengan
kursus agresif kortikosteroid topikal. 13 Meskipun demikian
mekanisme pasti tidak diketahui, itu diyakini sebagai a
respon biokimia dari keratosit ke
energi laser inframerah atau respons peradangan pada
jaringan sekitarnya ke gelembung gas.
Keratitis lamelar difus (DLK) pada antarmuka flap
relatif umum pada operasi laser FS sebelumnya, 14
tetapi telah menjadi jauh lebih jarang dengan munculnya
semakin cepat sistem penembakan. Keratitis lamelar sementara yang ringan
terbatas pada pinggiran masih ditemui kesempatan-
sekutu, mungkin terkait dengan energi tinggi yang digunakan
untuk membuat potongan sisi vertikal. Lamellar ini meradang
mation tampaknya berbeda dari DLK yang terlihat di LASIK
dilakukan dengan microkeratome mekanik dan itu
kemungkinan disebabkan oleh fotodisupsi yang disebabkan mikro
cedera jaringan scopic, diperburuk oleh inflamasi permukaan okular
mediator matory. 15
Silau pelangi sebagai efek samping optik dari sebaran cahaya
dari tempat tidur posterior antarmuka baru-baru ini
dilaporkan pada 19% pasien setelah IntraLASIK. 16 The
dampak visual tidak penting di sebagian besar
pasien dan kejadiannya tampaknya menurun dengan
optik pemfokusan bukaan numerik yang lebih tinggi. Itu
pola spektral dan sudut visual pelangi subyektif
silau sesuai dengan ukuran kisi yang diparalelkan
pemisahan titik raster dari pulsa IntraLase.
Hilangnya vakum di cincin hisap selama flap laser FS
penciptaan biasanya tidak sesulit komplikasi dengan
microkeratome mekanik, dan cincin isap mungkin
diterapkan kembali dan pengobatan segera dilanjutkan di banyak
kasus. Jika ruang hampa hilang selama fase pemotongan samping, baru
potongan samping dibuat tepat di dalam diameter antarmuka
memotong. Sistem lensa applanating melengkung, di sisi lain
tangan, kurang terpengaruh oleh kehilangan vakum prematur.
Karena kornea tidak diratakan secara paksa, lebih sedikit pengisapan
diperlukan dan sedikit atau tidak ada perubahan bentuk kornea terjadi di
acara hilangnya hisap.
FEMTOSECOND LASER – ASSISTED
LAMELLAR KERATOPLASTY
● ANTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY: Untuk ALKP,
laser diprogram untuk membuat anterior lamellar antar
wajah dan pemotongan trephination perifer dari kedalaman yang diinginkan dan
diameter. Lensa applanating standar yang digunakan untuk membuat
Flap LASIK juga digunakan dalam ALKP berbantuan laser. Laser
pengobatan dimulai dengan pembentukan potongan lamellar di a
kedalaman ditentukan oleh kekeruhan kornea yang akan dihapus.
Pemotongan trephination (diameter 6,0 hingga 9,0 mm) kemudian dilakukan
dilakukan dengan memprogram pola lingkaran yang berdekatan
bintik-bintik laser untuk bergerak secara berurutan di posteroanterior
arah, mulai dari bidang antarmuka lamellar
dan berakhir sedikit di depan epitel kornea.
Pengaturan energi untuk antarmuka lamellar dan
pemotongan trephination mirip dengan yang digunakan dalam LASIK.
Trinasiinasi membutuhkan tingkat energi yang sedikit lebih tinggi daripada
sayatan pipih karena luka di seberang, bukan
sepanjang, serat stroma. Untuk ALKP yang lebih dalam, laser
GAMBAR 4. Gas kavitasi kadang-kadang dapat memasuki stroma posterior,
ruang subepitel, dan ruang anterior (AC).
F EMTOSECOND L ASERS
V OL . 147 , NO . 2
193

Halaman 6
tingkat energi ditingkatkan dan pemisahan tempat diatur
lebih dekat bersama untuk mengatasi hamburan laser dan
redaman yang disebabkan oleh tambahan ketebalan
stroma. Kornea donor (dari seluruh bola mata dunia atau
tombol corneoscleral pada AC buatan) dirawat di
cara yang sama.
Tombol-tombol pipih anterior dipisahkan dari
kornea di tuan rumah dan donor dengan menyapu membuka
antarmuka pipih dengan instrumen. Pemberi donor lamellar
tombol ditransfer ke host pipih host dan dijahit
dengan jahitan nilon yang terputus atau berjalan 10-0. 17
Studi awal ALKP tanpa jahitan yang dibantu oleh FS ditunjukkan
janji. 18
● POSTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY (DEEP LAMELLAR
KERATOPLASTY ENDOTHELIAL DAN PENGGANTIAN DESCEMET
KERATOPLASTY ENDOTELIAL OTOMATIS): Bantuan FS
teknik diseksi lamelar posterior ( Gambar 5 ) miliki
telah dipelajari di mata bank mata manusia. 19,20 dan pada kelinci. 21
Urutan perawatan laser untuk DLEK dan DSAEK adalah
kebalikan dari ALKP: pemotongan trephination posterior
mendahului cut antarmuka lamellar lebih anterior. Ini
mencegah gelembung kavitasi intrastromal dalam lamel-
antarmuka lar dari memblokir laser yang kemudian tiba
energi untuk memotong trephination posterior. Aplikasi yang lebih pendek
perakitan lensa digunakan sebagai ganti standar
menerapkan sistem lensa yang dirancang untuk membuat tutup LASIK
dan tombol ALKP. Panjang yang lebih pendek memungkinkan laser
fokus pada level yang lebih dalam daripada di LASIK dan ALKP.
Trephination posterior (diameter 6,0 hingga 9,0 mm)
dimulai di AC dan semakin bergerak ke depan
melalui endotelium, membran Descemet, dan posterior
stroma. Untuk memastikan potongan lengkap di dalam edematous
kornea, tingkat energi trefinasi yang lebih tinggi daripada di LASIK
atau ALKP harus digunakan. Pesawat pipih kemudian dipotong
sekitar 150 hingga 350 m di depan permukaan endotel
( Gambar 5 ). Tombol kornea donor di DLEK dan
DSAEK dipotong dari seluruh bola dunia atau corneoscleral
tombol dipasang di AC buatan. Diameter
diseksi lamelar sengaja dibuat 1,0 hingga 2,0 mm
lebih lebar dari diameter trephination ( Gambar 5 ), dalam urutan
untuk memastikan bahwa dua pemotongan ini bertemu. Ini juga memungkinkan
GAMBAR 5. Diagram skematis dari pembuatan tombol lamellar posterior untuk
keratoplasti endotelial dalam dan pemotongan donor dalam
Descemet stripping dengan keratoplasti endotel otomatis.
GAMBAR 6. Beberapa contoh konfigurasi trephination berbentuk untuk
keratoplasti penetrasi berbantuan femtosecond.
A MERICAN J OURNAL OF O PHTHALMOLOGY
194
F EBRUARI 2009

Halaman 7
gelembung kavitasi untuk melarikan diri ke AC dan posterior
disc akan sepenuhnya terpisah dari trephination
ujung-ujungnya.
Di DLEK, antarmuka lamellar dimasukkan dari
permukaan anterior kornea atau sklera melalui laser-cut
sayatan terowongan. Tombol kornea posterior host adalah
diganti dengan tombol lamellar posterior donor.
Studi histologis cahaya-mikroskopis dari potongan laser
kornea posterior menunjukkan potongan pipih yang halus
tepi trephination lurus. Memindai elektron mikroskopis
Namun, penelitian menunjukkan sesekali seperti plesteran ringan
tekstur permukaan pipih, 20 kemungkinan disebabkan oleh laser
hamburan dan pelemahan dalam stroma yang dalam. Laser FS adalah
saat ini sedang diselidiki dalam pemotongan posisi donor
tombol kornea terior oleh bank mata untuk digunakan dalam DSAEK
operasi. 22-24
FEMTOSECOND LASER – ASSISTED
KERATOPLASTY PENETRASI
FS LASER MAMPU MENCIPTAKAN TREPH- LURUS
pemotongan inasi atau pemotongan trephination pola-kompleks untuk
peningkatan integritas luka pada persimpangan graft-host. Itu
yang terakhir termasuk "top-hat" (dengan potongan berdiameter lebih besar
posterior), "jamur" (dengan potongan berdiameter lebih besar
anterior), alur lidah, zig-zag, dan
Pola "Pohon Natal" ( Gambar 6 ). Pilihan bentuk
dan diameter dalam laser FS PKP atau FS laser-assisted kerato-
plasty (FLAK) atau keratoplasty berkemampuan IntraLase (IEK) adalah
tergantung pada kebutuhan klinis individual. Itu
jamur mungkin menguntungkan dalam keratoconus oleh
permukaan refraksi anterior lebih besar, sedangkan top-top mungkin
menjadi menguntungkan dalam penyakit endotel dengan mengganti lebih banyak
sel endotel. Laser Femtec menggunakan trephi decagonal
bangsa, yang mengurangi selip rotasi graft.
Treninasi yang terpola dianggap tidak hanya
meningkatkan kekuatan dan integritas struktural
tuan rumah persimpangan, tetapi juga mengurangi jumlah yang diperlukan
jahitan, kurangi jumlah astigmatisme, dan mungkin
mempersingkat waktu pemulihan visual. 25–28 Sebagai prosedur
masih dalam tahap investigasi awal, metodologi adalah
masih mengalami evolusi dan tingkat keamanan penuh
masalah dan komplikasi belum diketahui.
PENGGUNAAN FEMTOSECOND LAINNYA
LASER DALAM OPHTHALMOLOGY
● SEGMEN CINCIN INTRAKTORAL: Cincin intracorneal
segmen adalah arcuate, implan polymethylmethacrylate,
untuk insersi intrastromal di kornea tengah untuk
koreksi hingga
3,50 dioptri miopia dan untuk
kasus keratoconus yang lebih ringan tanpa jaringan parut pusat. Itu
Laser FS dapat diprogram untuk membuat terowongan arcuate
penempatan implan pada kedalaman kornea sekitar 70%.
Pembuatan terowongan dengan laser tidak hanya lebih mudah dan
kurang canggung dibandingkan dengan mekanik tradisional
metode penyebar, tetapi juga lebih tepat, lebih memprediksi
mampu, dan kecil kemungkinan perforasi kornea. 29,30 Dalam keratoconus
pasien, Rabinowitz dan rekannya melaporkan tren to-
menangkal hasil visual yang lebih baik dengan laser FS di atas
penyebar mekanis. 30
● FEMTOSECOND LASER – ASSISTED ASTIGMATIC KERA-
RESEKSI WEDGE TOTOMY DAN ARCUATE: FS
laser dapat digunakan dalam keratotomi arkuata dan / atau irisan
reseksi untuk koreksi astigmatisme tinggi berikut
PKP atau operasi katarak. Astigmatik kornea berbasis laser
operasi lebih mudah, lebih tepat, dan membawa risiko lebih kecil
perforasi kornea dari pada pisau intan bebas
metode. Parameter laser, seperti lebar, panjang busur,
dan kedalaman sayatan, ditetapkan oleh dokter bedah. 31,32
● PENGGUNAAN LASER FEMTOSECOND LAINNYA DI BAWAH
INVESTIGASI LABORATORIUM: Laser FS mungkin
digunakan untuk memotong lentikula stroma kornea sentral menggunakan
fotodisupsi intrastromal dengan atau tanpa flap (all – FS
perawatan laser miopia) atau untuk memotong toroid midperiph-
eral stroma (pengobatan laser semua-FS untuk hiperopia). 33 The
Sistem Visumax termasuk FLEx (FS lenticular laser
kemampuan ekstraksi). Penggunaan microkeratome laser FS
untuk membantu dalam pembuatan kantong kornea untuk pemasangan
keratoprostheses biopolimer dalam kornea mata manusia
telah dipelajari. 34 Laser FS dapat digunakan untuk mendapatkan
biopsi kornea diagnostik (diameter 3-mm dan 120-ke)
Ketebalan 200 m) pada dugaan keratitis infeksi. 35
Pulsa laser ultra-pendek FS telah difokuskan di
bawah permukaan dari skilera perilimbal yang relatif tembus untuk
Operasi glaukoma “non-invasif” (Liu HL, et al. IOVS
2004: 45: ARVO E-Abstract 1002). Hasil awal dari
sebuah studi percobaan eksperimental retina berbantuan laser FS
pencitraan dan fotodisupsi jaringan retina menggunakan
sistem laser yang sama baru-baru ini dilaporkan. 36 Penggunaan
Laser FS dalam memproduksi capsulorrhexes lensa anterior pada katarak
operasi, modifikasi corneoscleral, lensa, dan ciliary untuk
pengobatan presbiopia, dan kantong intracorneal untuk
penanaman riboflavin pada keratoconus juga sedang diinvestigasi.
terjaga keamanannya di laboratorium (Juhasz T, Ruiz L, Kanellopoulos J,
Krueger R, komunikasi pribadi, 2008).
TREN MASA DEPAN
UANG MUKA CEPAT DALAM TEKNOLOGI LANJUTKAN UNTUK
MENINGKATKAN
keselamatan bedah, efisiensi, kecepatan, dan fleksibilitas FS
laser dalam oftalmologi. Sistem nanojoule berenergi rendah,
dikombinasikan dengan laju penembakan yang lebih cepat, dapat semakin berkurang
kerusakan jaringan tambahan di atas mikro saat ini
laser klinis joule. Sistem yang lebih baru juga akan diragukan
edly lebih kecil dalam ukuran dan berat, lebih portabel, lebih sedikit
rentan terhadap faktor lingkungan, dan lebih murah.
F EMTOSECOND L ASERS
V OL . 147 , NO . 2
195

Halaman 8
PENULIS MENUNJUKKAN TANPA DUKUNGAN KEUANGAN ATAU
KONFLIK KEUANGAN DENGAN BUNGA. KEDUA PENULIS YANG
TERLIBAT
dalam desain dan pelaksanaan studi; pengumpulan data; analisis, manajemen, dan
interpretasi data; dan peninjauan, persetujuan, dan persiapan
naskah.
Para penulis berterima kasih kepada Drs Michael R. Banitt, Universitas Michigan,
Ann Arbor, Michigan dan Tibor Juhasz, Universitas California, Irvine, Irvine,
California atas tinjauan kritis mereka yang luas terhadap naskah itu.
REFERENSI
1. Maiman TH. Simulasi radiasi optik di ruby. Alam
1960; 187: 493–494.
2. Juhasz T, Loesel FH, Kurtz RM, et al. Bias kornea
operasi dengan laser femtosecond. IEEE J Pilih Topik Quan-
tum Electron 1999; 5: 902–910.
3. Stern D, Schoenlein RW, Puliafito CA, dkk. Kornea
ablasi oleh nanosecond, picosecond, dan femtosecond
laser pada 532 dan 625 nm. Arch Ophthalmol 1989; 107:
587–592.
4. Perry MD, Mourou G. Terrawatt untuk memberlakukan subpico kelas
laser kedua. Sains 1994; 264: 917.
5. Ratkay-Traub I, Ferincz IE, Juhasz T, dkk. Klinis pertama
hasil dengan laser kaca neodymium femtosecond dalam
operasi fraktif. J Refract Surg 2003; 19: 94–103.
6. Jonas JB, Vossmerbäumer U. Femtosecond penetrasi laser
keratoplasty dengan irisan kerucut dan paku posisi. J
Refract Surg 2004; 20: 397.
7. Lubatschowski H. Ikhtisar femto- tersedia secara komersial
laser kedua dalam operasi refraktif. J Refract Surg 2008; 24: S102–
107 ( http://www.journalofrefractivesurgery.com/showAbst.asp?
hal16633 ).
8. Slade SG. Penggunaan laser femtosecond dalam
zasi flap kornea pada laser in situ keratomileusis. Curr
Opini Ophthalmol 2007; 18: 314–317.
9. Kezirian GM, Stonecipher KG. Perbandingan IntraLase
laser femtosecond dan microkeratome mekanik untuk laser dalam
situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 804–811.
10. Durrie DS, Kezirian GM. Laser Femtosecond versus mekanik-
tutup microkeratome ical dalam laser yang dipandu oleh gelombang muka in situ
keratomileusis: studi mata prospektif kontralateral. J Cata-
ract Refract Surg 2005; 31: 120-126.
11. Srinivasan S, Herzig S. Terobosan gas sub-epitel
selama pembuatan flap laser femtosecond untuk LASIK. Br J
Ophthalmol 2007; 91: 1373.
12. Lifshitz T, Levy J, Klemperer I, dkk. Gas ruang anterior
gelembung setelah pembuatan tutup kornea dengan laser femtosecond.
J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2227–2229.
13. Stonecipher KG, Dishler JG, Ignacio TS, Binder PS. Tran-
sensitivitas cahaya sient setelah penciptaan flap femtosecond laser:
Temuan dan manajemen klinis. J Cataract Refract Surg
2006; 32: 91–94.
14. Binder PS. Dimensi tutup dibuat dengan IntraLase FS
laser. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 26–32.
15. Gil-Cazorla R, Teus MA, de Benito-Lopis L. Insiden
keratitis lamelar difus setelah laser in situ keratomileusis asosiasi
diciptakan dengan laser IntraLase 15 kHz femtosecond dan Moria
M2 microkeratome. J Cataract Refract Surg 2008;34:28–31.
16. Krueger RR, Thornton IL, Xu M, et al. Rainbow glare as an
optical side effect of IntraLASIK. Ophthalmology 2008;115:
1187–1195.
17. Hoffart L, Proust H, Matonti F, et al. Femtosecond laser-
assisted anterior lamellar keratoplasty. J Fr Ophthalmol
2007;30:689 – 694.
18. Yoo S, Kymionis G, Koreishi A, et al. Femtosecond laser-
assisted sutureless anterior lamellar keratoplasty. Ophthal-
mology 2008;115:1303–1307.
19. Seitz B, Langenbucher A, Hofmann-Rummelt C, Schlotzer-
Schrehardt U, Naumann GO. Nonmechanical posterior lamel-
lar keratoplasty using the femtosecond laser (femto-plak) for
corneal endothelial decompensation. Am J Ophthalmol 2003;
136:769–772.
20. Soong HK, Mian S, Abbasi O, Juhasz T. Femtosecond laser-
assisted posterior lamellar keratoplasty: Initial studies of surgical
technique in eye bank eyes. Ophthalmology 2005;112:44–49.
21. Mian SI, Soong HK, Patel SV, Ignacio T, Juhasz T. In vivo
femtosecond laser-assisted posterior lamellar keratoplasty in
kelinci. Cornea 2006;25:1205–1209.
22. Cheng YY, Pels E, Nuijts RM. Femtosecond-laser-assisted
Descemet's stripping endothelial keratoplasty. J Cataract
Refract Surg 2007;33:152–155.
23. Jones YJ, Goins KM, Sutphin JE, et al. Perbandingan
femtosecond laser (IntraLase) versus manual microkeratome
(Moria ALTK) in dissection of the donor in endothelial kerato-
plasty: Initial study in eye bank eyes. Cornea 2008;27:88–93.
24. Suwan-Apichon O, Reyes JM, Griffin NB, et al. Microkera-
tome versus femtosecond laser predissection of corneal grafts
for anterior and posterior lamellar keratoplasty. Cornea
2006;25:966 –968.
25. Farid M, Kim M, Steinert RF. Results of penetrating kerato-
plasty performed with a femtosecond laser zigzag incision: Initial
melaporkan. Ophthalmology 2007;114:2208–2212.
26. Por YM, Cheng JY, Parthasarathy A, et al. Outcomes of
femtosecond laser-assisted penetrating keratoplasty. Apakah J
Ophthalmol 2008;145:772–774.
27. Price FW Jr, Price MO. Femtosecond laser shaped penetrat-
ing keratoplasty: One-year results utilizing a top-hat config-
uration. Am J Ophthalmol 2008;145:210–214.
28. Steinert RF, Ignacio TS, Sarayba MA. “Top-hat”-shaped
penetrating keratoplasty using the femtosecond laser. Apakah J
Ophthalmol 2007;143:689–691.
29. Ertan A, Kamburoglu G, Bahadir M. Intacs insertion with the
femtosecond laser for the management of keratoconus: One-
year results. J Cataract Refract Surg 2006;32:2039–2042.
30. Rabinowitz YS, Li X, Ignacio TS, Maguen E. Intacs inserts
using the femtosecond laser compared to the mechanical
spreader in the treatment of keratoconus. J Refract Surg
2006;22:764 –771.
31. Ghanem RC, Azar DT. Femtosecond-laser arcuate wedge-shaped
resection to correct high residual astigmatism after penetrating
keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2006;32:1415–1419.
32. Harissi-Dagher M, Azar DT. Femtosecond laser astigmatic
keratotomy for postkeratoplasty astigmatism. Can J Ophthal-
mol 2008;43:367–369.
A MERICAN J OURNAL OF O PHTHALMOLOGY
196
F EBRUARY 2009

Halaman 9
33. Sletten KR, Yen KG, Sayegh S, et al. An in vivo model of
femtosecond laser intrastromal refractive surgery. Ophthal-
mic Surg Lasers 1999;30:742–749.
34. Sarayba MA, Kurtz RM, Nguyen TT, et al. Femtosecond
laser-assisted intracorneal keratoprosthesis implantation: A
laboratory model. Cornea 2005;24:1010–1014.
35. Kim JH, Yum JH, Lee D, Oh SH. Novel technique of corneal
biopsy by using a femtosecond laser in infectious ulcers.
Cornea 2008;27:363–365.
36. Hild M, Krause M, Riemann I, et al. Femtosecond laser-
assisted retinal imaging and ablation: Experimental pilot
belajar. Curr Eye Res 2008;33:351–363.
F EMTOSECOND L ASERS
V OL . 147 , N O . 2
197

Halaman 10
Biosketch
H. Kaz Soong, MD, received his undergraduate degree in electrical engineering from
Massachusetts Institute of
Technology in 1971 and graduate degree in bioengineering and neurophysiology from
Cornell University in 1974. Dr
Soong received his medical degree from Columbia University and completed his eye
residency at Wilmer Ophthalmo-
logical Institute, Johns Hopkins Hospital. After a two-year cornea fellowship at
Massachusetts Eye and Ear Infirmary, he
joined the University of Michigan Department of Ophthalmology and Visual
Sciences, where he is currently a Professor.
Dr Soong is a member of the American Academy of Ophthalmology, Pan-American
Association of Ophthalmology, and
Ophthalmological Society of the West Indies. He is interested in international
ophthalmology and is a recipient of the
American Academy of Ophthalmology Honor Award. Dr Soong's research interests
include femtosecond laser corneal
surgery and ocular surface healing.
A MERICAN J OURNAL OF O PHTHALMOLOGY
197.e1
F EBRUARY 2009

Halaman 11
Biosketch
João Baptista Nigro Santiago Malta, MD, received his medical degree from Catholic
University of São Paulo, Brazil. Dia
completed his residency in ophthalmology and clinical fellowship in cornea at Santa
Casa Medical School, clinical
fellowship in refractive surgery at the Federal University of São Paulo, and research
fellowship in cornea, external disease,
and refractive surgery at WK Kellogg Eye Center, University of Michigan. Currently,
Dr Malta is an Assistant Professor
of the Department of Ophthalmology, Division of Cornea and External Disease, Santa
Casa de São Paulo, Brazil.
F EMTOSECOND L ASERS
V OL . 147 , N O . 2
197.e2