Anda di halaman 1dari 40

1

BAB 1. PENDAHULUAN

Laser merupakan akronim dari Light Amplification of Stimulated


Emission of Radiation yang berarti menghasilkan sumber cahaya dengan
intensitas yang besar dan fase koheren. Laser memiliki intensitas sinar yang
tinggi, dengan pulse energies sebesar 104 joule dan pulse durations 6 x 10-15
detik. Penggunaan laser dalam bidang oftamologi dimulai sejak tahun 1963, C.
Zweng melakukan percobaan laser medis pertama yaitu pada koagulasi retina.
Selanjutnya pada tahun 1965, W.Z Yarn melakukan operasi laser klinis pertama
(Rumelt, 2012).
Jenis laser yang digunakan dalam bidang oftamologi dibedakan
berdasarkan tujuan dan fungsi terapetik masing-masing laser. Aplikasi laser dalam
bidang oftamologi secara garis besar dibedakan menjadi tiga bagian yakni
fotokoagualasi, fotodisrupsi dan fotorefraksi. Aplikasi dalam bidang fotokoagulasi
contohnya adalah penggunaan laser dalam terapi perdarahan retina. Sedangkan
pada bidang fotorefraksi adalah penggunaan LASIK pada sebagai terapi kelainan
refraksi (Lang, 2006; Rumelt, 2012).
Kelainan refraksi adalah keadaan bayangan tegas tidak dibentuk pada
retina. Secara umum, terjadi ketidakseimbangan sistem penglihatan pada mata
sehingga menghasilkan bayangan yang kabur. Sinar tidak dibiaskan tepat pada
retina, tetapi dapat di depan atau di belakang retina dan tidak terletak pada satu
titik fokus. Kelainan refraksi dapat diakibatkan terjadinya kelainan kelengkungan
kornea dan lensa, perubahan indeks bias, dan kelainan panjang sumbu bola mata.
Jenis kelainan refraksi diantaranya miopia, hipermetropia, presbiopi dan
astigmatisma (Ilyas, 2010).
Koreksi terhadap kelainan refraksi dapat dilakukan dengan penggunaan
kacamata, lensa kontak dan pada keadaan tertentu kelainan refraksi dapat diatasi
dengan pembedahan pada kornea antara lain keratotomi radial, keratektomi
fotorefraktif, Laser Asissted In situ Interlamelar Keratomilieusis (LASIK).
LASIK adalah prosedur yang berkembang dari berbagai variasi teknik bedah
refraktif. Pertama kali diseksi kornea lamelar diperkenalkan oleh Barraquer pada
2

tahun 1949 dan kemudian dimodifikasi menjadi bagian terintegrasi dalam


Automated Lamellar Keratoplasty (ALK). Sejak tahun 1983 ablasi kornea dengan
laser excimer telah digunakan dalam keratektomi fotorefraktif (Photorefractive
Keratektomy/PRK). Tahun 1990, Pallikaris pertama kali melakukan prosedur
LASIK dengan menggunakan laser excimer. Perkembangan selanjutnya dalam
teknologi laser excimer dan mikrokeratom membuat bedah refraktif lamelar
berkembang dari prosedur yang hanya dilakukan oleh seorang ahli menjadi
tindakan yang dapat dilakukan oleh dokter mata umum (Habsyiyah et al., 2015).
Bedah LASIK merupakan salah satu pembedahan yang paling banyak
dilakukan di dunia. Diperkirakan hampir satu juta pasien menjalani pembedahan
refraktif kornea tiap tahunnya di Amerika Serikat, dengan 700.000 diantaranya
merupakan bedah LASIK. Lebih dari 90% pasien yang telah menjalani LASIK
mencapai tajam penglihatan 6/6 sampai 6/12 (Solomon et al., 2009). LASIK
merupakan jenis yang paling sering digunakan dan paling terkenal dibandingkan
operasi dengan bantuan laser (laser-assisted) lainnya, seperti PRK (photorefractive
keratectomy) atau yang lebih dikenal dengan Lasek (laser-assisted sub-ephitelial
keratectomy). Jenis ini umumnya tergolong aman dan menghasilkan penanganan
yang lebih efektif untuk jenis kelainan pengelihatan yang lebih besar. Secara
spesifik, LASIK melibatkan fungsi dan kemampuan dari laser untuk merubah
bentuk kornea secara permanen. LASIK telah memperbaiki secara total kelainan
pada mata dan mengurangi ketergantungan pada kacamata dan lensa kontak
(Reinstein, 2012).
3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Laser


Laser adalah singkatan dari kata Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation yang berarti menghasilkan sumber cahaya dengan
intensitas yang besar dan fase koheren. Laser memiliki sinar yang tinggi
dengan pulse energies sebesar 10 4 Joule dan pulse durations 6 x 10 -15
detik (Kaparang et al., 2012). Sebuah laser berisi materi yang melepaskan
foton. Proses ini diperkuat sehingga foton yang dipancarkan berada dalam fase
dan menghasilkan cahaya koheren monokromatik terpolarisasi dengan intensitas
tinggi. Kekuatan dimodulasi dengan mengubah energi atau waktu ( P = E / t ) . Q -
switching dan modus-locking mengacu pada metode meningkatkan daya laser
dengan menggunakan celah yang menyinkronkan fase cahaya, mengompresi
output dalam waktu (Lang, 2006; Friedman, 2009).

2.2 Sistem LASER Mata


Suatu laser terdiri atas sebuah batang kristal transparan (solid state
laser) atau rongga/tabung berisi gas atau cairan (laser gas atau cairan) yang
dibuat dengan sebuah cermin pemantul total di salah satu ujung dan sebuah
cermin pemantul parsial di ujung yang lain. Terdapat suatu sumber energi
optis atau listrik di sekeliling batang atau rongga yang akan menaikkan
tingkat energi atom di dalam batang atau rongga ke tingkat yang tinggi dan
tidak stabil, suatu proses yang dikenall sebagai inversi populasi. Saat atom -
atom yang telah tereksitasi tersebut secara spontan meluruh kembali ke
tingkat energi yang lebih rendah, kelebihan energinya akan dikeluarkan
dalam bentuk sinar. Sinar ini dapat dipancarkan ke segala arah. Namun, di
dalam rongga laser, sinar yang dipancarkan sepanjang sumbu panjang
rongga dapat memantul bolak-balik di antara dua cermin, menghasilkan
suatu gelombang tegak yang merangsang atom-atom lain untuk melepaskan
energinya ke dalam gelombang tegak tersebut sehingga tercipta berkas
sinar kuat yang keluar dari rongga melalui cermin pemantul parsial.
4

Berkasi sinar yang dihasilkan memiliki panjang gelombang yang sama


(monokromatik) dan semua gelombang sinar memiliki fase yang sama satu
sama lain (koheren). Gelombang sinar mengikuti lintasan yang sejajar,
dengan hampir tanpa kecenderungan untuk menyebar. Energi sinar laser ini
dapat dipancarkan secara kontinue atau pulsasi (in pulse), dengan durasi
pulsasi dalan nanodetik atau kurang (Reird, 2011; Vaughan dan Asbury,
2014).

2.3 Mekanisme Efek LASER


a. Fotokoagulasi
Laser-laser utama yang digunakan dalam terapi oftalmologi adalah
laser termal; pigmen jaringan menyerap sinar laser dan mengubahnya
menjadi panas sehingga terjadi peningkatan suhu jaringan sasaran yang
cukup untuk menyebabkan koagulasi dan denaturasi komponen -komponen
selular.
Laser-laser ini digunakan untuk fotokoagulasi retina, untuk
pengobatan retinopati diabetik, oklusi vena retina dan retino pati
prematuritas; untuk menutup lubang-lubang retina; untuk fotokagulasi
anyaman trabekular, iris dan corpus ciliare dalam terapi glaukoma, dan
untuk terapi tumor intraokular baik jinak (hemangioma koroid) maupun
ganas (melanoma koroid dan retinoblastoma).
Laser fotokoagulator tersebut bekerja dalam mode kontinu atau
pulsasi yang sangat cepat. Laser argon hijau merupakan andalan golongan
ini. Lainnya adalah laser kripton merah, laser dioda solidstate, yang
menghasilkan panjang gelombang yang mendekati inframerah; tunable dye
laser, yang menghasilkan panjang gelombang dari hijau sampai merah;
frequency-doubled Nd:YAG laser, yang menghasilkan sinar hijau dan
thermal mode Nd:YAG laser yang menghasilkan sinar inframerah. Karena
sinar laser yang bersifat monokromatik, dapat terjadi penyerapan yang
selektif- panjang gelombang tertentu oleh jaringan tertentu, sementara
jaringan di sekitarnya tidak terganggu. Penyerapan sinar laser oleh jaringan
5

tertentu ditingkatkan dengna penyuntikan intravena zat-zat warna


penyerap, misalnya fluoresein untuk laser gelombang pendek atau hijau
indosianin untuk laser gelombang panjang (Vaughan dan Asbury, 2014).

LASER Panjang Epitel Darah Xantofil


Gelombang Pigmen
(nm) Retina
Hijau 514 ++++ ++ +
Double 532 ++++ ++ +/--
frequency
YAQ
Kuning 570 +++ ++ --
Merah 647 ++ -- --
Dioda 810 + -- --

Tabel 2.1. Penyerapan energi berbagai jenis laser oleh jaringan yang berbeda
(Vaughan dan Asbury, 2014)

b. Fotodisrupsi (Photodisruption)
Laser fotodisrupsi melepaskan pulsasi energi raksasa dengan lama
pulsasi beberapa nanodetik. Apabila pulsasi ini difokuskan ke titik
berukuran 15-25 m sehingga pulsasi sinar yang nyaris instan ini melebihi
titik kritis densitas energi, akan terjadi optical breakdown dengan suhu
yang meningkat sangat tinggi (sekitar 10.000 K) sehingga elektron-
elektron dilucuti dari atom-atomnya dan terbentuk keadaan fisis yang
dikenal sebagai plasma. Plasma ini membesar dengan tekanan sesaat
setinggi 10 kilobar (150.000 psi), menghasilkan efek memotong pada
jaringan mata. Karena ukuran awalnya sangat kecil, plasma ini memiliki
sedikit energi total dan menimbulkan sedikit efek di luar titik fokus
(Vaughan dan Asbury, 2014).
6

Laser jenis ini digunakan untuk membuat insisi pada penebalan


kaspsul posterior (kapsulotomi posterior) atau pada pengerutan kapsul
anterior setelah bedah katarak, iridotomi perifer dengan laser, dan
vitreolisis anterior dengan laser. Laser utama dalam golongan ini adalah
laser Q-swithced neodymium:YAG(Vaughan dan Asbury, 2014).
Durasi pulsasi suatu laser femtosecond bahkan lebih pendek lagi,
dalam kisaran 10 -15 detik. Dihasilkan oleh laser solid-state neodymium:
glass, IntraLase tidak diserap oleh jaringan-jaringan yang jernih secara
optis. Oleh karena itu, IntraLase dapat difokuskan, misalnya u ntuk
membuat insisi yang akurat di dalam kornea, baik sebagai bagian dari
bedah refraksi kornea maupun saat membantu diseksi kornea pada
keratoplasti penetrans atau lamelar (Vaughan dan Asbury, 2014).

c. Fotoevaporasi
Laser fotoevaporasi menghasilkan suatu berkas panas inframerah
bergelombang panjang yang diserap oleh air sehingga tidak akan masuk ke
bagian dalam mata. Laser ini digunakan untuk menghilangkan lesi
permukaan seperti tumor palpebra, membuat insisi pada kulit atau sklera
tanpa mengeluarkan darah, foto-insisi dan fotokoagulasi kontak di dalam
mata yang disalurkan melalui probe khusus, bakaran terkendali pada
permukaan kulit yang dapat mengencangkan kulit palpebra untuk perbaikan
kosmetik dan koreksi hiperopia dengan mengubah permukaan kornea.
Laser golongan ini meliputi laser karbon dioksida, laser erbium dan laser
holmium.

d. Photodecomposition
Lase jenis ini menghasilkan sinar ultraviolet bergelombang sangat
pendek yang berinteraksi dengan ikatan kimia bahan biologis, memutus
ikatan-ikatan tersebut dan mengubah polimer biologik menjadi molekul-
molekul kecil yang kemudian berdifusi. Laser jenis ini secara kolektif
disebut excimer karena rongga/tabungnya mengandung dua gas, misalnya
7

argon dan fluorin yang bereaksi menjadi molekul tak stabil yang kemudian
memancarkan sinar laser. Laser ini digunakan untuk mengoreksi kelainan
refraksi dengan menata kembali kontur permukaan kornea secara seksama
(fotorefraktif keratektomi [PRK], laser epithelial keratectomy [LASEK],
dan laser in situ keratomuileusis [LASIK]), menghilangkan kornea
superfisial yang keruh akibat cedera atau distrofi, dan menyembuhkan erosi
kornea rekuren (fototerapeutik keratektomi [PTK]) (Vaughan dan Asbury,
2014).

2.4 Penerapan LASER untuk Terapi


1. Retinopati Diabetik
Pada RDNP, penglihatan dapat terganggu oleh edema makula dan
eksudat yang terbentuk akibat rusaknya sawar retina-darah bagian dalam di
tingkat endotel kapiler retina. Penderita diabetes melitus dalam jangka
waktu lama akan mengalami obliterasi difus mikrosirkulasi retin a secara
bertahap, terutama kapiler, sehingga terjadi iskemia retina generalisata.
Keadaan iskemik ini mendorong terjadinya neovaskularisasi retina dan iris
yang diperantai sebagian oleh faktor-faktor vasoproliferatif yang
dikeluarkan oleh retina iskemik untuk berdifusi ke dalam cairan mata.
Neovaskularisasi retina yang tidak diterapi menyebabkan perdarahan
vitreus dan ablasio retina traksional. Neovaskularisasi iris yang
menimbulkan glaukoma neovaskular jarang terjadi, kecuali bila pasien
telah menjadi bedah vitreoretina (Crick et al., 2003; Vaughan dan Asbury,
2014).
Makulopati diabetik diterapi dengan fotokoagulasi laser fokal atau
grid pattern yang terutama bekerja dengna cara meningkatkan fungsi epitel
pigmen retina. Konsep dasar berupa penutupan langsung mikroaneurisma
dengan sinar laser kurang mendapat dukungan ilmiah. Dibuat bakaran
berdiameter 50-100m tanpa mengenai daerah avaskular fovea yang
berdiameter sekitar 500m. Daerah-daerah kebocoran yang akan diterapi
dapat diidentifikasi dengan angiografi fluoresein (daerah daerah
8

kebocoran fluoresein diskret atau difus, dan daerah-daerah nonperfusi


kapiler akibat menebalnya retina) atau melalui pemeriksaan klinis (daerah
dengan penebalan retina). Intensitas bakaran (pengaturan kekuatan laser)
tergantung pada jenis laser yang dipakai. Dengan laser yang gelombangnya
lebih pendek (hijau atau kuning) dilakukan hingga terjadi sedikit
perubahan warna. Dengan laser yang gelombangnya lebih panjang (dioda),
bakaran yang dihasilkan harus nyaris tak terlihat. Laser dioda dapat
diprogram untuk mengirimkan pulsasi energi laser yang sangat pendek
(mikropulsasi). Setiap pulsasi terdiri atas mode on yang singka t untuk
menyalurkan energi dan mode off yang lebih lama sehingga memberikan
kesempatan pada jaringan sasaran untuk mendingin. Untuk makulopati
diabetik, terapi laser mikropulsasi sama efektifnya dengan laser hijau. Pada
kebanyakan kasus tidak ada jaringan parut yang terlihat, membuat terapi
ini semakin sulit dikerjakan. Secara teori, daerah-daerah yang rusak
cenderung menurun progresivitas perluasannya, tetapi hal ini masih harus
dipastikann (Crick et al., 2003).
Terapi yang paling efektif untuk neovaskularisasi iris dan retina
adalah fotokoagulasi panretina (PRP) yang biasanya mencakup seluruh
retina, kecuali daerah di dalam jalur vaskular temporal, dengan bakaran
diameter 200-500m terpisah sejarak 5 -1 kali diameter gambaran. PRPR
memerlukan sedikitnya 2000 dan terkadang 6000 atau bakaran lebih,
biasanya diberikan dalam dua sesi atau lebih dengan selang waktu 1 -2
minggu. Kadang diperlukan anestesi retrobulbar, peribulbar atau subtenon
terutama bila daerah-daerah retina harus dilaser ulang akibat
neovaskularisasi rekuren atau sulit ditangani.
Terapi dibuat bertahap untuk mengurangi insidens, uveitis, edema
makula, ablasio retina eksudatif dan bahkan mendangkalnya BMD yang
menyebabkan penutupan sudut sekunder. Jika edema makula cukup besar,
biasanya dilakukan fotokoagulasi makula fokal sebelum atau bersama
dengan PRP untuk menghindari bertambahnya edema. Penyuntikan
triamcinolone intravitreal atau ke dasar orbita dapat mencegah edema
9

makula rebound setelah PRP. Saat ini penggunaanya hanya terbatas untuk
pasien yang dilakukan PRP dan laser makula pada waktu bersamaan
(Vaughan dan Asbury, 2014).
Penggunaan PRP yang tepat sangat efektif dalam menimbulkan
regresi neovaskulariasi. Mekanisme kerja yang pasti masih belum
ditetapkan, tetapi penurunan derajat iskemia retina dan bekurangnya
pembentukan zat vasostimulatif yang berdifusi diduga berperan penting.
Setelah dilakukan PRP, didapatkan penunrunan aliran darah mata, yang
mengisyaratkan adanya penurunan kebutuhan oksigen di retina. Jenis laser
yang digunakan tampaknya tidak mempengaruhi efikasi PRP, te tapi sifat-
sifat tertentu dapat berguna dalam pengobatan, misalnya penggunaan laser
inframerah dioida lebih mudah pada perdarahan vitreus (Vaughan dan
Asbury, 2014).
PRP tidak menyebabkan regresi pada fibrosis yang menyertai
neovaskularisasi retina, fibrosis ini dapat menyebabkan ablasio retina
traksional. Lebih lanjut, PRP dapat dihambat oleh perdarahan vitreus.
Dengan demikian, PRP harus dilakukan segera setelah tanda-tanda risiko
tinggi timbul. Tanda-tanda ini mencakup setiap neovaskulariasi diskus
yang disertai perdarahan vitreus atau praretina, neovaskularisasi diskus
yang signifikan, dan neovaskularisasi yang signifikan di bagian retina
mana pun dengan perdarahan vitreus atau praretina. Terapi laser sangat
efektif dalam mencegah kebutaan pada pasien diabetes sehingga diperlukan
suatu program skrining yang efektif untuk mendeteksi lesi yang dapat
diterapi (Vaughan dan Asbury, 2014).

2. Oklusi Vena Sentralis Retina


Penyakit ini menimbulkan gambaran fundus klasik berupa edema
diskus, dilatasi vena yang mencolok dan perdarahan retina yang hampir
konfluens. Walaupun perubahan ini dapat berkembang menjadi
neovaskularisasi retina, perdarahan vitreus dan fibrosis, komplikasi yang
lebih umum adalah terjadinya rubeosis iridis dengan glaukoma
10

neovaskular. Apabila angiografi fluoresen mempelihatkan iskemia retina


yang parah, kemungkinan terjadinya komplikasi ini adalah sebesar 60%.
Pada glaukoma neovaskular, zat-zat yang dihasilkan oleh retina iskemik
berdifusi ke depan dan merangsang pembentukan suatu membran
fibrovaskular yang tumbuh melintasi permukaan iris dan menutupi
anyaman trabekular. Akibatnya, terjadi glaukoma yang ditandai tekanan
yang sangat tinggi, nyeri dan sangat resisten terhadap terapi medis dan
bedah sehingga mungkin diperlukan tindakan enukleasi mata yang buta dan
nyeri tersebut, PRP seperti yang dijelaskan sebelumnya pada terapi RDP
lebih disukai dengan laser kriptom merah atau laser dioda inframerah untuk
menghindari fibrosis praretina yang terjadi akibat penyerapan panas oleh
perdarahan dapat sangat mengurangin insiden glaukoma neovaskular pada
oklusi vena sentralis iskemik. PRP paling efektif dilakukan setelah adanya
neovaskularisasi iris, tetapi sebelum glaukoma neovaskular terjadi. Bila
glaukoma neovaskular sudah terjadi, fotokoagulasi panretina yang adekuat
biasanya akan menyebabkan regresi neovaskularisasi di segmen anterior,
memungkinkan glaukoma untuk dikontrol secara medis atau dengan
tindakan bedah. Terlebih jika glaukoma diukuti dengan edema kornea,
miosis atau hifema maka PRP tidak dapat dilakukan dan hanya dapat
digunakan sitofotokoagulasi atau enukleasi. Karena alasan ini, PRP
profilaksis mungkin dianjurkan pada semua kasus oklusi vena sentralis
retina iskemik. Defek pupil aferen relatif, visus 20/200 atau kurang, dan
adanya bercak cotton wool multipel di retina merupakan tanda kuat adanya
iskemia yang cukup parah yang mengindikasikan PRP profilaksis.
Elektroretinografi dan angiografi fluoresein dapat memberi lebih banyak
petunjuk jika diperlukan (Vaughan dan Asbury, 2014).
Terapi laser pada edema makula akibat oklusi vena sentralis retina
biasanya tidak efektif, tetapi dipertimbangkan bagi pasien yang berusia
<50 tahun. Terapi laser macular grid setelah terapi antiangiogenesis atau
streoid intravitreal mungkin bermanfaat (Vaughan dan Asbury, 2014).
11

3. Oklusi Vena Retina Cabang


Kelainan ini bervariasi mulai dari daerah kongesti dan perdarahan
vena setempat sampai kelainan hemiretina akibat oklusi bagian superior
dan inferior vena sentralis. Komplikasi utamanya adalah edema makula
kronik (dengan atau tanpa eksudat) dan neovaskularisasi retina yang diikuti
oleh perdarahan vitreus. Karena risiko terjadinya glaukoma neovaskular
sangat kecil, tidak ada bukti yang membenarkan tindakan PRP profilaksis,
akan tetapi bila nanti timbul neovaskularisasi retina, terapi laser harus
segera dilakukan, sebelum perdarahan vitreus (Vaughan dan Asbury,
2014).
Fotokoagulasi laser argon hijau fokal dan grid-pattern, dengan
mengobliterasi daerah-daerah kebocoran di retina seperti yang
diperlihatkan oleh angiografi fluoresein, digunakan untuk mengatasi edema
makula saat visus pasien < 20/40 dan telah lewat 3 bulan sejak terjadinya
oklusi vena (Vaughan dan Asbury, 2014).

4. Robekan Retina
Robekan retina perifer biasanya diakibatkan pelepasan vitreus
posterior yang menyebabkan traksi vitreus. Pasien akan mengeluh melihat
benda melayang (floaters) seperti titik secara mendadak. Robekan ini dapat
menyebabkan ablasi retina, tapi bila terdeteksi sebelum terjadi penimbunan
cairan subretina, kelainan ini dapat dibatasi dengan menempatkan bakaran
laser berbentuk cincin ganda di sekelilingnya sehingga terbentuk adhesi
retina sekitarnya ke epitel pigmen retina. Dengan lensa kontak modern,
misalnya Superquad 160, adhesi ini dapat dicapai pada kebanyakan kasus
dengan suatu sistem penyalur laser menggunakan slitlamp. Pada sebagian
kecil sisanya, perlu dipertimbangkan terapi laser yang indirek. Tindak an
bedah diperlukan bila telah terjadi ablasi retina (Vaughan dan Asbury,
2014).

5. Degenerasi Makula dan Penyakit Terkait


12

Membran Bruch membentuk lapisan sawar antara epitel pigmen


retina dan koriokapilaris. Jika membran Bruch mengalami gangguan atau
kerusakan, neovaskular koroid dapat tumbuh di sepanjang celah di bawah
epitel pigmen retina, mula-mula menyebabkan pelepasan epitel pigmen
eksudatif disertai distorsi dan edema retina di atasnya yang kemudian
menyebabkan perdarahan dan fibrosis di sertai destruksi fungsi retina di
bagian tersebut (Vaughan dan Asbury, 2014).
Terapi fotodinamik dapat digunakan pada neovaskularisasi koroid
klasik yang ditemukan di daerah subfovea. Penyuntikan intravena zat
warna (verteporfin), yang diyakinin terlokalisasi di dalam neovaskular
koroid, diikuti dengan sinar laser yang membantu mengaktifkan zat warna
tersebut, akan menyebabkan trombosis pada pembuluh darah yang
abnormal. Termoterapi transpupillar merupakan pilihan alternatif yang
masih diteliti untuk mengatasi neovaskularisasi koroid subfoveal. Dengan
menggunakan suatu laser dioda, energi yang relatif rendah ditembakkan ke
seluruh lesi secara perlahan dalam 60 detik. (Vaughan dan Asbury, 2014).

6. Glaukoma
a. Glaukoma Sudut Tertutup
Iridotomi laser dibuat menjadi lebih efektif dengan lensa kontak
Abraham dan lensa iridotomi-sfingterotomi Wise yang meningkatkan
kepadatan energi laser dan memperbaiki visualisasi iris. Dengan densitas
energi yang tinggi tersebut, iridotomi laser sering berhasil baik dengan
laser argon maupun laser Q-switched Nd:YAG dan hanya gagal jika kornea
telah keruh. Pada kasus kornea keruh maka diperlukan terapi laser lain
(Vaughan dan Asbury, 2014).
Dengan laser argon, berkas difokuskan melalui lensa iridotomi pada
serat iris perifer yang dipotong dalam bentuk garis sejajar limbus dengan
tembakan 0,01-0,02 detik dan tingkat energi 1-2 W. Laser argon lebih
dianjurkan untuk iris yang berwarna coklat tua dan tebal yang cenderung
mengalami perdarahan dengan laser Nd:YAG, sedangkan iris berwarna biru
13

muda kurang efektif menyerap energi laser argon dan lebih mudah
dilubangi dengan laser Nd:YAG. Jika kornea keruh, dapat dicoba irdopasti
perifer dengan laser argon (Vaughan dan Asbury, 2014)..
b. Glaukoma Sudut Terbuka
Trabekuloplasti laser selektif (STL) mengirimkan energi sangat
tinggi dalam waktu yang sangat singkat diarahkan pada anyaman
trabekular. Pada terapi STL ini hanya dapat merusak sedikit
anyaman trabekular sehingga dibutuhkan berulang.
Siklofotokoagulasi melalui konjungtiva dan sklera dilakukan dengan
penyaluran laser dioda atau laser Nd:YAG thermal-node melalui
probe fiberoptic yang menyentuh bagian mata. Efek samping berupa
nyeri, inflamasi, dan penurunan visus yang ditimbulkan jauh lebih
ringan dibandingkan efek samping cryosurgery (Vaughan dan
Asbury, 2014).

7. Kapsulotomi Anterior dan Posterior Pasca Bedah Katarak


Laser yang digunakan adalah laser Q-switched Nd:YAG. Jika kapsul
posterior yang menyangga lensa mengalami kekeruhan, maka dapat
dipulihkan dengan memfokuskan pulsasi laser Q-switched Nd:YAG tepat di
belakang kapsul untuk menghasilkan kapsulotomi sentral. Penggunaan
laser ini dapat meminimalkan proses bedah intraokular lanjutan. Meskipun
begitu, terdapat risiko terbentuknya lubang di retina dan ablasi retina
terutama pada pasien miopia tinggi (Vaughan dan Asbury, 2014).

8. Vaporisasi Tumor Palpebra


Laser karbon dioksida digunakan untuk mengangkat tumor palpebra
baik jinak maupun ganas tanpa perdarahan. Kekurangan dari vaporisasi ini
adalah terbentuknya jaringan parut, tidak ada spesimen untuk pemeriksaan
histopatologi dan ketidakmampuan menilai batas tumor (Vaughan dan
Asbury, 2014).
14

9. Bedah Refraksi
Laser excimer, terutama laser argon fluorida dengan panjang
gelombang 193 nm dapat menguapkan jaringan dengan sangat bersih nyaris
tanpa merusak sel di sekitar atau dibawah potongan. Salah satu bedah
refraksi, LASIK akan dijelaskan berikutnya (Ernest et al., 2006; Vaughan
dan Asbury, 2014).

10. Bedah Kosmetik


Laser YAG:erbium digunakan untuk mengurangi kerutan kecil serta
keriput di ujung mata. Selain itu laser hijau juga dapat digunakan untuk
menyingkirkan xantelasma. Tindakan ini sangat efektif namun dapat
menimbulkan depigmentasi dan sebaiknya dihindari pada kulit berpigmen
gelap (Vaughan dan Asbury, 2014).

11. Pencitraan Diagnostik


Pencitraan konkofal adalah suatu metode video yang menggunakan
suatu titik laser kecil pemindai cepat yang pantulan sinarnya dicitrakan
pada suatu detektor melalui sebuah lubang kecil semua pantulan, kecuali
yang berasa dari bidang fokal, diredam. Melalui scanning ini, dapat
dihasilkan gambaran tiga dimensi struktur mata. Alat ini digunakan
terutama dalam evaluasi dan follow up kelainan caput nervi optici yang
ditimbulkan oleh glaukoma, pencitraan kornea, lensa dan makula (Vaughan
dan Asbury, 2014).

2.5 LASIK
2.5.1 Definisi LASIK
LASIK (Laser Assisted In Situ Keratomileusis) adalah salah satu
operasi refraksi untuk memperbaiki kelainan refraksi pada mata seperti
miopia, hipermetropia, dan astigmatisma. Lasik merupakan jenis yang
paling sering digunakan dan paling terkenal dibandingkan operasi dengan
bantuan laser lainnya, seperti PRK (photorefractive keratectomy) atau yang
15

lebih dikenal dengan LASEK (Laser Assisted Sub-Epithelial Keratectomy).


Jenis ini umumnya tergolong aman dan menghasilkan penanganan yang
lebih efektif untuk jenis kelainan penglihatan yang lebih besar. Secara
spesifik, LASIK melibatkan fungsi dan kemampuan dari laser untuk
merubah bentuk kornea secara permanen. LASIK telah memperbaiki secara
total kelainan pada mata dan mengurangi ketergantungan pada kacamata
dan lensa kontak (Reinstein, 2012).

2.5.2 Cara Kerja LASIK


LASIK meggunakan laser disebut ultraviolet excimer laser, alat ini
menggunakan panjang gelombang () 193 nm dalam pembedahan lasik sehingga
energi yang di emisikan sebesar: E = hf = hc/ Dengan frekuensi dan
energi tertentu, laser digunakan untuk memindahkan sejumlah jaringan pada
kornea mata. LASIK merubah secara permanen bentuk dari bagian sentral
anterior pada kornea dengan memanfaatkan laser jenis excimer untuk mengablate
(mengikis suatu bagian dari jaringan hidup dengan penguapan) sebagian kecil
dari lapisan jaringan stroma kornea yang berada di bagian depan mata, tepat
dibawah lapisan jaringan epitelium kornea. Agar tidak terjadi kesalahan operasi
dan untuk menambah ketelitian hingga satuan mikrometer, saat operasi
sedang berlangsung, sistem komputer melacak pergerakan mata pasien 60
hingga 4000 kali perdetik, tergantung dari sistem yang digunakan, kemudian
menepatkan posisi laser pada peletakan yang presisi. Sistem modern saat ini
bahkan secara otomatis langsung memfokuskan berkas laser tepat pada posisi
visual axis pada mata pasien, dan akan berhenti dengan sendirinya apabila
pergerakan mata diluar jangkauan kemampuan sistem, dan akan lanjut
dengan sendirinya apabila mata pasien telah berada di posisi yang tepat.
Banyaknya jaringan yang dipindahkan tergantung dari tingkat kerusakan sistem
refraksi mata pada miopi, hipermetropi atau astigmatis (Reinstein, 2012).

Bagian lapisan luar dari kornea atau epitelium, merupakan jaringan yang
lunak, hidup, terus memperbarui diri (regenerasi), dan dapat pulih secara
16

sempurna apabila terjadi iritasi atau disayat untuk keperluan operasi mata
tanpa kehilangan kejernihannya dari keadaan semula. Bagian lapisan yang lebih
dalam disebut stroma kornea, terbentuk sebelum epitelium, dan memiliki
kemampuan regenerasi jauh lebih lambat dan terbatas dibanding lapisan
epitelium. Bagian ini, merupakan bagian yang diubah pada tindakan operasi
mata dengan LASIK maupun PRK/LASEK. Apabila bagian ini dibentuk
ulang oleh tindakan diatas menggunakan laser atau mikrokeratome
(sayatan halus), maka bagian ini akan mempertahankan bentuk tersebut
tanpa terjadi perubahan bentuk semula (Binder PS, 2005).

Gambar 2.1 Alat LASIK (Habsysisyah, 2015)

2.5.3 Faktor Risiko yang Mempengaruhi Hasil LASIK

Menurut American Academy of Opthamology (2008) faktor resiko yang


mempengaruhi hasil LASIK yaitu :
a. Mata Kering
Seseorang dengan kondisi mata kering yang tidak diobati sebelum operasi,
memberikan hasil yang tidak memuaskan sehingga diobati sebelum operasi
dilakukan. Biasanya mata kering ini pada orang yang sudah tua, wanita
yang sudah menopause, mempunyai penyakit yang berhubungan dengan
imunitas, mengonsumsi obat seperti anti- depresan atau obat penurun tekanan
darah.
17

b. Ukuran pupil besar


Ukuran pupil yang besar ditakutkan munculnya halo pada penglihatan.
Namun hal ini masih diperdebatkan hubungan ukuran pupil dengan gangguan
penglihatan setelah dilakukan LASIK.
c. Keratokonus
Penyakit mata progresif yang ditandai dengan benjolan pada kornea, sehingga
bentuk kornea terlihat seperti kerucut dan bukannya bulat. Saat hal
tersebut terjadi, mata tidak akan dapat memusatkan pandangan pada gambar
dengan baik.
d. Kornea yang tipis
Kondisi kornea tipis mungkin bukan kandidat yang baik untuk terapi dengan
LASIK namun dapat dipertimbangkan untuk bentuk operasi refraksi lainnya.
e. Kehamilan
Dalam kondisi hamil, bukan kandidat yang tepat LASIK, karena hasil dari
pemeriksaan refraksi berfluktuatif.

2.5.4 Kandidat Pasien LASIK


Meskipun banyak individu dianggap memiliki kriteria yang baik
untuk LASIK, namun terdapat beberapa yang tidak memenuhi kriteria medis
umum yang diterima untuk memastikan prosedur LASIK sukses. Berdasarkan
berbagai kondisi dan keadaan, semua kandidat LASIK akan terpilih ke dalam
salah satu dari tiga kategori besar berikut (Matillon, 2010):
Kandidat Ideal LASIK
a. Sudah berusia di atas 18 tahun dan telah memiliki kacamata atau lensa
kontak yang stabil setidaknya selama dua tahun.
b. Memiliki ketebalan kornea yang cukup. Pasien LASIK harus memiliki
kornea yang cukup tebal sehingga dokter dapat dengan aman membuat
flap kornea yang bersih dengan kedalaman yang sesuai.
c. Pasien memiliki salah satu atau lebih dari tiga kelainan pengelihatan, seperti
miopia (rabun jauh), astigmatism (penglihatan kabur yang disebabkan
18

oleh kornea berbentuk tidak teratur), hyperopia (rabun jauh), atau kombinasi
keduanya (misalnya, miopia dengan silindris).
d. Tidak menderita penyakit pengelihatan atau yang lainnya, yang
dapat mengurangi efektivitas operasi atau kemampuan pasien untuk sembuh
dengan baik dan cepat.

Kandidat Kurang Ideal LASIK


a. Pasien memiliki riwayat mata kering, yang mungkin dapat memburuk
setelah operasi dilakukan.
b. Pasien yang sedang menjalani pengobatan dengan steroid atau
imunosupresan, yang dapat mencegah penyembuhan, atau menderita penyakit
yang melambatkan penyembuhan, seperti gangguan autoimun.
c. Memiliki jaringan parut kornea.
d. Berumur di bawah usia 18.
e. Memiliki pengelihatan yang tidak stabil, biasanya terjadi pada usia muda.
f. Sedang hamil atau menyusui.
g. Memiliki sejarah herpes okular dalam satu tahun sebelum operasi.
h. Kesalahan refraksi terlalu berat untuk pengobatan dengan teknologi saat ini.
i. Meskipun laser disetujui FDA tersedia untuk memperlakukan salah satu
dari tiga jenis utama kesalahan refraksi miopia, hyperopia dan silindris.
Indikasi yang disetujui FDA menetapkan pasien yang tepat untuk
penanganan dengan miopia 1 sampai dengan -12 D, astigmatisme sampai
dengan 6D dan hyperopia hingga 6 D.

Kandidat Non LASIK


Kondisi dan keadaan individu yang tidak cocok untuk mendapatkan
penanganan LASIk yaitu pasien yang memiliki katarak, glaukoma, penyakit
kornea, gangguan penipisan kornea , kelainan mata yang ada.

2.5.7 Kontraindikasi pada LASIK


Kontraindikasi dari LASIK diantaranya (Reinstein DZ, 2012):
19

- Kornea yang tidak normal (terlalu tipis)


- Penyakit kolagen vaskuler (lupus/rheumatoid arthritis)
- Penyakit pembuluh darah
- Ambliopia penggunaan antihistamin
- Penyakit autoimun (rheumatoid arthritis/sjgrens syndrome/systemic
lupus erythematosus/fms)
- Blepharitis
- Kehamilan dan menyusui
- Katarak (katarak yang sedang berkembang/sebelum operasi katarak,
jaringan parut pada kornea)
- Ketidakseimbangan otot mata
- Ptosis
- Glaucoma
- Herpes zoster pada mata
- Riwayat abrasi kornea/ erosi berulang/ epithelial dystrophy
- Gangguan penutupan kelopak mata (misalnya pada pasien tiroid dengan
exopthalmus)
- Pupil yang lebar
- Abnormalitas kelengkungan kornea (lebih dari 47k/kurang dari 38-41k)
- Abnormalitas retina
- Uveitis

2.5.6 Prosedur LASIK


a. Pra-operasi

Pemeriksaan pra operasi meliputi penilaian riwayat kesehatan mata


dan pemeriksaan mata yang meliputi :

1. Penilaian riwayat kesehatan mata


- Riwayat pemakaian kacamata. Hal ini penting untuk menentukan visus
pasien stabil atau berubah. Jika memang tidak stabil, LASIK mungkin
tidak tepat saat ini.
20

- Riwayat penggunaan lensa kontak. Lensa kontak dapat mengubah bentuk


kornea sehingga sebagian besar dokter mata meminta agar lensa kontak lunak
dihentikan paling sedikit 3 hari dan lensa kontak kaku 2 sampai 3 minggu
sebelum evaluasi. Jika timbul kekhawatiran tentang perubahan akibat lensa
kontak pada kornea, pasien diminta untuk berhenti memakai lensa kontak
selama beberapa bulan untuk mengkondisikan kornea.
- Riwayat penyakit mata atau penyakit sistemik dan riwayat penggunaan
obat-obatan.
- Riwayat gangguan mata sebelumnya seperti mata malas, strabismus atau
kebutuhan kacamata khusus untuk mencegah penglihatan ganda.
- Riwayat trauma mata.
2. Pemeriksaan lengkap pada mata
Penentuan penglihatan sebelum dan sesudah dikoreksi dengan kacamata
atau lensa kontak.
Penentuan besarnya kesalahan penglihatan dalam setiap mata untuk
menetapkan jumlah koreksi bedah yang diperlukan dan mengembangkan
strategi operasi yang tepat.
Penilaian permukaan kornea dengan topografi (kurvatur kornea atau
bentuk), untuk mengkorelasikan bentuk kesalahan dalam fokus
(berkorelasi bentuk kornea untuk astigmatisme refraksi), untuk
menemukan penyimpangan, dan untuk mengetahui penyakit yang dapat
memburuk jika dilakukan pembedahan dengan LASIK.
Pengukuran ukuran pupil dalam cahaya redup dan ruang. Ukuran pupil
merupakan faktor penting dalam pengukuran pengelihatan malam dan
penentuan tindakan koreksi oleh LASIK yang tepat.
Pemeriksaan pada kelopak mata untuk melihat apakah kelopak berbalik ke
dalam (mungkin bergesekan dengan kornea) atau ke luar dan mengarahkan
aliran air mata terbuang dari mata yang mengakibatkan mata kering, dan
kondisi lain.
Pemeriksaan dari lensa kristal untuk menentukan apakah terdapat
kekaburan (katarak) atau kelainan lainnya yang ada.
21

Pengukuran ketebalan kornea (dengan pachymetry). Jumlah koreksi


LASIK dapat ditentukan sebagian oleh ketebalan kornea.
Pengukuran tekanan intraokular untuk mendeteksi kondisi glaukoma atau
pre-glaukoma.
Penilaian bagian belakang (segmen posterior) mata: Pemeriksaan
pembesaran fundus digunakan untuk menilai kesehatan dari permukaan ke
dalam mata (retina), dengan pupil terbuka penuh. Juga pemeriksaan retina,
saraf optik, dan pembuluh darah untuk mengetahui sejumlah gangguan mata
dan gangguan sistemik.

b. Operasi

Selama operasi berlangsung, pasien dalam keadaan sadar dan dapat


bergerak. Namun, pasien biasanya diberikan sedatif lemah (seperti Valium) dan
tetes mata anestetik. LASIK dilakukan dalam 3 langkah, yaitu :

1. Pembuatan Sayatan (Flap)


Sebuah ring penahan dan pembentuk kornea dipasang pada mata, menahan
posisi mata agar tidak bergerak. Prosedur ini pada beberapa kasus
menyebabkan perdarahan minor pada pembuluh darah halus pada mata,
yang akan sembuh dengan sendirinya dalam beberapa hari setelah operasi.
Setelah mata tertahan pada posisinya, maka sayatan epitellium akan dibentuk.
Proses pembuatan sayatan menggunakan mikrokeratom, sebuah pisau bedah
halus berketebalan beberapa mikrometer, atau menggunakan femtosecond
laser. Setelah sayatan terbentuk, lapisan sayatan diangkat, meninggalkan
lapisan dibawahnya, yaitu stroma, lapisan tengah dari kornea.
2. Laser Remodelling
Langkah kedua ialah menggunakan excimer laser, yang memiliki panjang
gelombang sebesar 195 nm untuk merubah bentuk dari stroma kornea.
Laser menguapkan (vaporized) jaringan stroma yang ingin dibentuk ulang
(remodelling) dengan ketelitian yang amat tinggi tanpa
membahayakan jaringan lain disekitarnya. Tidak ada pemanasan dan
22

pembakaran, maupun pemotongan nyata yang terjadi pada stroma yang


dibentuk ulang, sehingga tidak ada rasa sakit sama sekali pada saat operasi.
Beberapa pasien hanya mengeluhkan rasa tak nyaman. Lapisan yang diambil
saat penguapan jaringan hanya beberapa mikrometer ketebalannya. Perlakuan
penguapan jaringan dalam kornea (stroma) pada LASIK menghasilkan
kecepatan dalam operasi, hasil yang maksimal dan sedikit atau bahkan tak
ada rasa sakit yang dihasilkan. Laser excimer, terutama laser argon flourida
dengan panjang gelombang 193nm, dapat menguapkan jaringan dengan
sangat bersih nyaris tanpa merusak selsel disekitar atau dibawah potongan.
Dengan menggunakan pulsasi multipel dan ukuran titik (penembak) yang
berubah secara progresif untuk menguapkan lapis demi lapisan kornea yang
tipis, pembentukan ulang kontur retina dengan bantuan komputer
(fotorefraktif keratectomy/PRK) dapat memperbaiki kelainan refraksi
astigmatisme dan miopia sedang dengan tepat dan tampaknya permanen. Saat
ini, manufaktur laser excimer menggunakan pelacak posisi mata yang
mengikuti gerakan mata sebanyak 4000 kali perdetik, kemudian memusatkan
gelombang laser dengan akurat pada daerah yang akan di remodelling.
Gelombang laser yang digunakan berkisar antara 1 milijoule (mJ) selama 10
sampai 20 nanodetik.
3. Reposisi Flap
Setelah laser remodelling lapisan jaringan stroma, lapisan epiltelium yang
diangkat perlahan-lahan dikembalikan ke tempatnya semula, yaitu diatas
lapisan stroma yang telah di bentuk ulang, kemudian dicek ulang terdapatnya
gelembung udara, debris (kotoran halus), dan memastikan bahwa lapisan
epitellium telah terpasang secara tepat. Lapisan tersebut akan menempel
dengan sendirinya, dan akan menyatu dengan lapisan stroma (sembuh)
sampai waktu panyembuhan telah usai.
23

Gambar 2.2 Reposisi Flap (Wang, 2001)

c. Perawatan pasca-operasi
Pasien umumnya diberikan tetes mata antibiotik dan anti inflamasi selama
beberapa minggu pasca operasi. Pasien juga disarankan untuk tidur lebih lama dan
lebih sering dan juga diberikan sepasang pelindung mata dari cahaya yang
berlebihan dan pelindung mata dari gosokan ketika tidur dan mengurangi mata
kering (Hammond et al., 2010; Turu et al., 2011).

2.5.7 Operasi LASIK pada Hipermetropia


LASIK dapat digunakan untuk mengobati hipermetropi derajat rendah
sampai tinggi. LASIK mengoreksi kornea mata yang terlampau rata pada
penderita hipermetropi dengan membuang bagian luar kornea mereka untuk
membentuk salur lingkar. Saat flap LASIK diangkat setelah prosedur operasi usai,
kornea mata menjadi lebih lengkung bentuknya sehingga menggerakkan titik
fokus dari belakang mata menuju retina, sehingga bisa memperbaiki penglihatan
untuk dekat dan juga jauh. Hasil dari LASIK hipermetropi cukup baik dan relatif
stabil dalam 6 bulan post operasi. Stabilitas refraksi terjadi pada l-2 minggu post
operasi dan tetap stabil dalam 6 bulan (Gulani, 2009; Helgesen, 2010; Jin dan
Lyle, 2010).

2.5.8 Operasi LASIK pada Miopia


Prosedur pengoreksi miopi adalah dengan membuang sebuah lapisan tipis
pada jaringan di bagian tengah kornea. Untuk melakukan hal ini, bagian
24

dari permukaan luar kornea dipotong dan dilipat agar jaringan lapisan dalam
terbedah. Kemudian sebagian jaringan lapisan dalam yang diperlukan untuk
membentuk kembali kornea dibuang pada jumlah yang tepat dengan
menggunakan laser, dan kemudian jaringan luar ditutup dan ditempatkan semula
dalam posisi untuk menyembuhkan (Steinert et al., 2010). Hal ini membuat
bagian tengah kornea lebih datar/rata hingga memungkinkan titik fokus bergerak
lebih dekat ke retina, sehingga memperbaiki pengliatan seseorang. Jumlah
miopia yang dapat dikoreksi LASIK dibatasi oleh jumlah jaringan kornea yang
dapat dihapus dengan cara yang aman. Pada masa ini, orang yang sangat rabun
dekat atau korneanya terlalu tipis sehingga tidak memungkinkan penggunaan
prosedur laser sudah memiliki pilihan lain selain untuk memperbaiki rabun
jauhnya (Epstein, 2009; Sugar et al., 2011).

2.5.9 Komplikasi pada LASIK

Menurut Tse, dkk (2016) komplikasi intraoperatif pada LASIK yaitu :

a. Defek epitel.
Defek epitel adalah komplikasi intraoperatif yang sering ditemui, dengan
tingkat komplikasi yang dilaporkan sebesar 0,6% sampai 14%.
Microkeratome dikaitkan dengan frekuensi defek epitel yang lebih tinggi,
kemungkinan sekunder akibat gerakan berosilasi dan gaya geser yang
dihasilkan selama pembuatan flap. Prosedur laser femtosecond telah dicatat
mengakibatkan defek epitel intraoperatif sekitar 1%. Prevalensi ini lebih
rendah mengingat pembedahan laser femtosecond pada flap kornea tidak
menghasilkan gaya geser yang sama seperti pada microkeratome. Selain
metode pembentukan flap, faktor risiko lainnya termasuk faktor usia yang
lebih tua, distrofi membran epitelial atau anterior, hiperopia pra operasi,
peningkatan ketebalan kornea, kornea curam, dan riwayat penggunaan lensa
kontak yang lebih lama. Secara umum, semakin tua pasien semakin tinggi
kemungkinan defek epitel intraoperatif saat menjalani operasi LASIK.
25

Tingkat komplikasi telah dilaporkan sekitar 4,1% pada pasien berusia di


bawah 40 tahun dan 13% untuk mereka yang berusia lebih dari 40 tahun.
Dalam kasus operasi LASIK bilateral, operasi mata yang kedua juga memiliki
kemungkinan lebih besar menderita defek epitel jika mata pertama mengalami
defek epitel intraoperatif.
Penatalaksanaan defek epitel intraoperatif serupa dengan abrasi epitel
sekunder akibat etiologi lainnya. Untuk abrasi >1 sampai 3 mm,
pelumas topikal digunakan bersamaan dengan pertimbangan penggunaan
perban lensa kontak lunak sampai reepitelisasi kornea terjadi. Antibiotik dan
steroid topikal juga diperlukan untuk mengurangi risiko infeksi dan
peradangan pascaoperasi, seperti pada keratitis lamelar yang menyebar. Jika
defek epitel tidak diobati dengan tepat, kasus pasca operasi bisa dipersulit
oleh sejumlah faktor, seperti pembengkakan, pertumbuhan epitel ke dalam,
edema, dan bahkan perubahan jangka panjang pada flap LASIK itu sendiri
(Farjo et al., 2012).
Pencegahan yang harus dilakukan dalam upaya mengurangi risiko defek
epitel. Penggunaan obat topikal yang berlebihan, terutama anestesi sering
seperti proparakain, harus dihindari sebelum pembuatan flap.
Penempatan anestesi topikal hanya boleh terjadi segera sebelum memulai
prosedur untuk mengurangi ketidakteraturan dan toksisitas epitel. Satu
penelitian merekomendasikan penggunaan air mata buatan bebas pengawet
setiap 5 menit mulai 30 menit sebelum prosedur LASIK. Sedangkan untuk
semua prosedur, instrumen dan pisau harus diperiksa sebelum
digunakan, diganti antar pasien, dan bahkan mungkin antara mata dalam
kasus bilateral (Wang, 2009).
b. Perdarahan limbal
Perdarahan pada limbus kornea adalah komplikasi umum yang mungkin
terjadi saat pisau mikrokeratome atau laser femtosecond melewati
konjungtiva atau pembuluh limbal. Flaps diameter besar, hiperopia, atau
penggunaan cincin hisap yang berukuran tidak tepat atau tidak semestinya
diposisikan dapat menjadi predisposisi perdarahan intraoperatif. Hal ini
26

merupakan akibat meningkatnya kemungkinan transeksi pembuluh kornea


perifer. Mata dengan pannus kornea, seperti dapat ditemukan pada pemakai
lensa kontak kronis atau pasien dengan penyakit permukaan okular, juga
lebih mungkin mengalami pendarahan selama pembuatan flap.
Hemostasis dapat dicapai dengan penerapan tekanan lembut dengan spons
atau dengan mendorong lipatan konjungtiva ke pembuluh darah. Fenilefrin
hidroklorida topikal atau lokal 2,5% dapat ditambahkan untuk menginduksi
vasokonstriksi, namun hal ini dapat menyebabkan pelebaran iris sekunder
yang dapat mengganggu penggunaan laser atau iris. Sisi stroma flap harus
dibersihkan dari sel darah merah yang terlihat sebelum mengembalikan
penutup ke posisi aslinya. Perdarahan perilimbal intraoperatif dikaitkan
dengan penyembuhan luka yang tertunda dan keratitis steril pasca operasi.
Beberapa pasien juga mengalami penurunan sensitivitas kontras dan
ketajaman silau, walaupun signifikansinya belum ditentukan secara pasti
(Melk et al., 2010).
c. Interface debris
Akumulasi partikel yang tidak diinginkan pada LASIK adalah komplikasi
yang dapat terjadi selama pembuatan dan pengangkatan flap kornea. Ukuran
partikel bisa sekecil 5 m. Sumber debris yang paling bermasalah
adalah selama penggunaan mikrokeratome. Mikroskop elektron pemindai
mata secara in vivo dan secara in vitro telah mengungkapkan fragmen logam
atau plastik pada antarmuka flap dari mikrokeratom yang sebelumnya
tidak digunakan yang langsung dikeluarkan dari kemasan steril. Sumber lain
dari debris antarmuka mencakup sel epitel dari kulit, sekresi dari kelopak
mata dan bulu mata, sel darah merah dari gangguan pembuluh darah,
partikulat dari sarung tangan, gorden, dan penyeka, atau bahkan debu dari
udara sekitar. Padahal kebanyakan zat dapat terurai secara alami dan tidak
menyebabkan kerusakan yang menetap pada pasien, logam atau
plastik di antarmuka dapat menyebabkan reaksi inflamasi yang konsisten
dengan benda asing kornea dan pada akhirnya menghasilkan jaringan parut
permanen. Keratitis lamelar yang difus dan pemindahan flap LASIK adalah
27

sekuele pascaoperasi lain yang mungkin telah diamati dengan retensi


interface debris. Menjaga lingkungan flap bebas dari debris adalah
tantangan, namun langkah-langkah dapat diambil untuk meminimalkan
komplikasi ini. Sebelum operasi, perawatan pasien harus dilakukan dengan
hati-hati dan bersihkan secara menyeluruh di sekitar kulit, kelopak mata, dan
bulu mata. Secara umum, ruang operasi harus diperiksa, dibersihkan, dan
dipastikan udara ruangan dimurnikan, disaring, dan diedarkan secara
horisontal. Beberapa penngamat merasa perlu membersihkan secara rutin dan
mengganti pisau microkeratome untuk mengurangi jumlah partikel yang
memasuki antarmuka. Pembersihan debris-puing terkenal dapat dilakukan
dengan mengangkat flap secara manual dan mengirigasi daerah yang terkena.
Debris logam bisa diekstraksi dengan magnet yang dilewatkan melalui
antarmuka. Secara umum, debris antarmuka adalah sebuah komplikasi
intraoperatif dimana risikonya dapat dikurangi atau dihindari sama sekali.
d. Pembentukan flap abnormal
Komplikasi yang ditakuti dan kurang dapat diprediksi selama prosedur
LASIK adalah pembentukan flap yang tidak normal. Flap abnormal
dapat digambarkan sebagai tidak lengkap, pendek, tipis, robek, atau tidak
beraturan. Tingkat komplikasi flap intraoperatif berkisar antara 0,3% sampai
5%. Metode pembuatan flap dan pengalaman ahli bedah keduanya telah
terbukti menjadi alasan utama perbedaan tingkat komplikasi ini. Dari
berbagai jenis flap abnormal, flap tidak lengkap atau pendek adalah yang
paling umum. Flap yang tidak lengkap mungkin merupakan hasil dari
mikrokeratome sebelum waktunya berhenti, yang mungkin disebabkan oleh
penyumbatan jalan atau kerusakan perangkat. Laser femtosecond juga dapat
memiliki penanganan yang tidak lengkap. Impedimen pada perawatan atau
pembuatan flap termasuk bekas luka kornea, kornea datar, tekanan
intraokular rendah, penyumbatan kepala atau laser microkeratome, dan
hilangnya hisap cincin. Hilangnya hisapan cincin dapat terjadi akibat
penekanan kelopak mata, orbit yang kencang, kemosis konjungtiva,
kerusakan epitel, penyumbatan bagian hisap dari bulu mata, dan posisi awal
28

yang buruk pada cincin hisap. Langkah pertama dalam manajemen adalah
identifikasi awal komplikasi dan menentukan etiologi.
Begitu cacat flap telah terjadi, prosedur harus segera dihentikan. Jika ada
stroma yang cukup untuk ablasi laser dan engsel flap berada di luar sumbu
visual, ablasi laser dapat dilakukan. Untuk flap yang tidak lengkap
dengan engsel flap di luar sumbu visual, tapi dasar stroma kecil,
mikrokeratome kedua atau laser dilewatkan dengan hati-hati. Namun, jika
engsel flap berada dalam sumbu visual, flap harus diganti dan
prosedurnya tertunda. Tidak ada konsensus khusus untuk periode tunggu,
namun menunggu 3 bulan sebelum merancang prosedur telah disarankan.
Sehubungan dengan pencegahan, operator harus memastikan perangkat
berfungsi dengan baik dan bersih serta pemeriksaan okular yang hati-hati
untuk mengidentifikasi jalur aman laser microkeratome atau femtosecond
(Jin dan Lyle, 2010).
e. Gangguan Gelembung Gas
Laser femtosecond semakin sering digunakan untuk pembuatan flap pada
operasi LASIK. Proses ini melibatkan fotodisrupsi jaringan stroma kornea
dengan pembentukan gelembung kavitasi di ruang interlamar. Gelembung
kavitasi membelah jaringan sejajar dengan serat lamelar dan membuat bidang
pemisahan untuk flap. Kavitasi gelembung yang kolaps dan gelembung gas,
tersusun dari karbon dioksida dan uap air, terbentuk di dalam
antarmuka. Gelembung ini umumnya tidak bermasalah dan hilang hanya
dengan mengangkat flap. Komplikasi muncul, ketika gelembung gas
menyebar di sepanjang jalur resistensi rendah. Khususnya ketika gas berdifusi
ke dalam subepitelium, ini disebut terobosan gas vertikal. Ketika berdifusi ke
stroma anterior atau posterior, ini disebut lapisan gelembung buram (OBL).
Akhirnya, udara bisa berdifusi ke ruang anterior. Jenis gelembung gas ini
mungkin tidak diatasi dengan pengangkatan flap dan mungkin benar-benar
menghalangi pembuatan flap (Wang, 2009).
f. Vertical Gas Breakthrough
29

Vertical gas breakthrough terjadi bila ada penyumbatan yang


menyebabkan peningkatan ketahanan serat lamelar selama pelaksaan
laser femtosecond. Sumbatan ini dapat disebabkan oleh defek pada kolagen
kornea, kelainan pada membran Bowman, atau bahkan kerusakan fisik pada
membran Bowman, karena kadang-kadang dapat terjadi akibat cedera
benda asing. Ketika gas mengalami sumbatan, ia mengalir di jalur yang
resistan, membelah vertikal (bukan horizontal yang dimaksudkan). Hal ini
menyebabkan diseksi yang tidak sempurna dan potensi berair saat flap
diangkat. Seider dkk menjelaskan insiden vertical gas breakthrough
sebanyak 0,13%. Jika gelembung gas meluas di tepi depan flap,
operasi sering dibatalkan. Flap diganti dan dibiarkan sembuh sebelum
melakukan koreksi refraktif. Namun, jika gelembung itu terjadi di balik
tepi flap, keputusannya dapat dilakukan untuk menyelesaikan flap dan
menyelesaikan keseluruhan prosedur LASIK. Sebuah laporan kasus yang
diterbitkan pada tahun 2010 menyajikan usaha yang berhasil dalam
pengelolaan intraoperatif terobosan gas vertikal dengan cara recutting
menggunakan microkeratome mekanis. Cara untuk menghindari vertical gas
breakthrough adalah pemeriksaan slit-lamp menyeluruh sebelum prosedur
untuk mengidentifikasi area cacat kornea yang mungkin terjadi.
g. Opaque bubble layer (OBL)
OBL terbentuk saat gelembung gas dipindahkan ke anterior atau posterior ke
bidang antarmuka laser, menyebabkan kekeruhan stroma. OBL sering
digambarkan awal atau akhir. OBL awal, juga dikenal sebagai OBL keras,
digambarkan lebih besar, lebih padat, dan timbul dari aplikasi getaran laser
tambahan. OBL lambat, juga dikenal sebagai OBL difus atau lunak,
digambarkan lebih kecil, kurang padat, dan timbul setelah pola raster
melewati bagian reseksi tertentu. Kejadian OBL berkisar antara 48% dan
56% di antara berbagai studi retrospektif. Kornea tebal, diameter flap yang
lebih kecil, dan histeresis kornea meningkatkan risiko OBL. Ketebalan kornea
dan histeresis kornea juga berkorelasi positif dengan ukuran OBL.
30

Jika ada gangguan dengan iris atau pupil, operasi harus ditunda sampa
OBL sembuh. Hal ini dapat menunda kasus selama 30 sampai 45 menit.
Penyesuaian berikutnya dapat dilakukan pada pengaturan laser untuk
meminimalkan risiko pembentukan OBL: menggunakan tingkat energi yang
lebih tinggi, menerapkan jarak garis lebih dekat, dan menggunakan
teknik aplanasi yang lebih ringan ke kornea. Penyesuaian ini membuat bidang
pembedahan yang lebih lengkap dan bisa memudahkan dispersi gas.

Menurut Estopinal dan Mian (2016) komplikasi postoperatif pada LASIK dibagi
menjadi komplikasi postoperatif cepat ( 72 jam) dan komplikasi postoperatif
lambat ( 72 jam).

Komplikasi postoperatif cepat

1. Komplikasi Flap Mekanis: Striae dan Perpindahan Flap


Flap LASIK bisa berkerut atau berpindah pasca operasi, paling sering
terjadi pada hari pertama pasca operasi. LASIK flap striae terjadi ketika flap
memiliki lipatan biasanya karena misalignment awal flap gerakan kecil
flap, atau '' tenting '' flap di atas kornea yang ablasi. Striae ini dapat
mengurangi ketajaman penglihatan terbaik yang dikoreksi. Microstriae, yang
sejajar atau garis berpotongan di kornea anterior, seringkali tidak memiliki
konsekuensi visual dan tidak perlu diobati. Secara visual sering
menampilkan pola pewarnaan negatif saat pewarna fluoresen. Makrostriae
adalah lipatan-lipatan tebal post LASIK yang tampak seperti keriput
''papan ketik dan sering terlihat secara signifikan. Perpindahan flap mengacu
pada pergerakan sebagian flap atau keseluruhan flap dari lokasi yang
diinginkan. Dislokasi dan lipatan awal yang tidak terkait dengan trauma
mayor biasanya terjadi sebelum luka kornea berulang kembali, biasanya
dalam 24 jam pertama setelah operasi. Kemungkinan terjadi sekunder akibat
gaya mekanis dari gerakan kelopak mata, terutama di keadaan mata kering.
2. Diffuse Lamellar Keratitis (DLK)
31

DLK adalah sebuah reaksi inflamasi steril yang terdapat pada antarmuka flap.
Penampakannya bergranular yang bergelombang dengan kerapatan sel
inflamasi meningkat sehingga membuatnya menjadi moniker sindrom'' Sands
of Sahara ''. DLK sering didiagnosis dalam beberapa hari pertama pasca
operasi dan biasanya dipentaskan menurut sistem 4. Kepadatan sel inflamasi
membuatnya menjadi moniker Sands of Sahara sindroma. DLK sering
didiagnosis dalam beberapa hari pertama pasca operasi dan biasanya
digolongkan berdasarkan stadiumnya (Binder et al., 2009).

Gambar 2.3 Diffuse lamelar keratitis (Estopinal dan Mian, 2016)

Tabel 2.2 Stadium diffuse lamelar keratitis (Estopinal dan Mian, 2016)

3. Keratitis Infeksi
32

Keratitis infeksi adalah komplikasi yang berpotensi tejadi setelah LASIK.


Pasien biasanya mempunyai gejala karakteristik infeksi kornea, nyeri,
penurunan penglihatan, fotofobia, iritasi, kemerahan, dan sekret. Akan
tetapi, beberapa pasien tidak bergejala, setidaknya pada awal penyakit,
sehingga dalam pemeriksaan slitlamp harus hati-hati dalam mendeteksi
dini.

Gambar 2.4 Keratitis Infeksi (Estopinal dan Mian, 2016)

4. Keratitis Marginal
Infiltrasi kornea steril telah dilaporkan terjadi setelah LASIK, mulai
dari infiltrat perifer kecil hingga nekrosis agresif keratitis. Infiltrat ini
kemungkinan berhubungan dengan flap perifer, kornea antara flap dan
limbus, atau keduanya. Pasien biasanya mengeluh nyeri, mata kemerahan,
dan fotofobia. Etiologi yang pasti mengenai infiltrat ini masih belum jelas,
dan inseden terjadinya infiltrat belum dilaporkan. Faktor risiko meliputi
atopi, penyakit kelenjar meibomian, dan penyakit rheumatologis. Pasien
biasanya diterapi dengan steroid topikal, walaupun beberapa kasus
membutuhkan steroid oral.
5. Rainbow glare
Rainbow glare (efek silau seperti melihat pelangi) adalah efek samping laser
femtosecond flaps. Pasien yang mengalami fenomena ini melaporkan garis-
garis pelangi saat melihat sumber cahaya putih kecil dan intens. Hal ini
diduga karena hamburan cahaya dari permukaan belakang flap stromal
33

buatan femtosecond. Insiden fenomena ini berkisar antara 2,32% sampai


19,07%.

Komplikasi postoperatif lambat

1. Pertumbuhan epitel ke dalam


Pertumbuhan epitel ke dalam adalah pertumbuhan sel epitel kornea ke dalam
antarmuka flap. Ini terjadi ketika sel epitel ditanamkan di bawah flap atau
tumbuh ke antarmuka pasca operasi. Pertumbuhan ke dalam tidak jarang,
dengan perkiraan 15%. Hal ini biasanya terjadi pada 0,5 mm tepi flap dan
tidak mempengaruhi hasil visual pasien. Ketika pertumbuhan epitel
menyebabkan ketidaknyamanan, mengurangi ketajaman visual, atau bahkan
mengancam untuk mengurangi ketajaman visual, intervensi diperlukan.
Contoh keadaan yang perlu penanganan yaitu pertumbuhan ke dalam
atau di dekat pupil, flap mencair, terjadi astigmatisme, atau
ketidakteraturan flap dengan sensasi benda asing (Wang, 2009).

Gambar 2.5 Pertumbuhan epitel ke dalam (Estopinal dan Mian, 2016)

2. Trauma flap lambat


Flap LASIK rentan terhadap kerusakan, bahkan bertahun-tahun setelah
operasi LASIK, karena antarmuka antara flap dan stroma adalah daerah yang
rapuh. Cedera bisa berkisar dari perpindahan flap ringan atau striae komplit
34

flap. DLK, ingrowth epithelial, dan silindris tidak beraturan bisa terjadi akibat
trauma flap. Trauma flap bisa juga dikaitkan dengan cedera okular tambahan.
3. Transient Light Sensitivity Syndrome
Fotosensitivitas berkaitan LASIK, tanpa kelainan fisik atau topografi, telah
digambarkan timbul dalam waktu 2 sampai 6 minggu pasca operasi.
Sindrom sensitivitas cahaya transien ini ditemukan pada pasien flap LASIK
femtosecond laser. Insidensi berkisar antara 1,1% sampai 1,4% . Gejala
biasanya diatasi dalam waktu 1 sampai 2 minggu dengan terapi steroid
topikal. Penggunan energi laser minimum saat membuat flap LASIK dan
pemberian steroid topikal pasca operasi keduanya telah terbukti mengurangi
kejadian ini (Turu et al., 2011).

2.5.10 Keuntungan dan Kerugian LASIK


a. Keuntungan ( Richard et al., 2008):

Dapat menghilangkan ketergantungan pada pemakaian kacamata atau


lensa kontak bagi penderita kelainan refraksi (miopi, astigmatisma, dan
hipermetropi)
Operasi singkat
Rasa sakit minimal
Tidak memerlukan rawat inap
Tidak perlu disuntik, tapi cukup menggunakan anastesi melalui tetes mata
Penyembuhan berjalan relatif cepat dan penglihatan pun cepat membaik
Memiliki tingkat keberhasilan hingga 90%

b. Kerugian ( Richard et al., 2008): :


Biaya operasi mahal, sekitar 15-20 juta untuk satu kali operasi
Pasien tetap sadar selama operasi berlangsung
Dapat terjadi kemungkinan kelebihan atau kekurangan refraksi
35

Setelah operasi mata mungkin saja terasa berpasir dan sensitif terhadap
cahaya
Dapat terjadi berbagai komplikasi

2.5.11 Outcome pada LASIK


Pada pasien dengan LASIK, lebih dari 80% pasien mencapai penglihatan
dalam 0,5 D dari koreksi yang diinginkan dan lebih dari 95% mencapai
penglihatan dalam 1 D. Hampir semua pasien mencapai setidaknya 20/40
penglihatan yang tidak dikoreksi dan sebagian besar memiliki penglihatan 20/20
yang tidak dikoreksi setelah LASIK. Orang yang pekerjaannya membutuhkan
penglihatan yang tepat mungkin masih memerlukan kacamata atau operasi kedua.
Olahraga meningkatkan dampak tinggi resiko flap bisa lepas (Messmer, 2010).
Hasil dari LASIK pada hipermetropia cukup baik dan relative stabil dalam
6 bulan post operasi. Stabilitas refraksi terjadi pada 1-2 minggu post operasi dan
tetap stabil dalam 6 bulan (Vitresia, 2007).
36

BAB 3. KESIMPULAN

Terapi dengan menggunakan LASER merupakan terapi yang


meminimalisir terhadap insisi pada pembedahan. Metode LASER dalam terapi di
bidang oftalmologi adalah metode fotokoagulasi, fotodistrupsi, fotoevaporasi, dan
fotodekomposisi. Penggunaan terapi LASER pada kelainan dalam bidang
oftalmologi yaitu dapat digunakan pada retinopati diabetikum, oklusi vena
sentralis retina, oklusi vena cabang retina, robekan retina, degenerasi macula,
glaucoma baik glaucoma sudut tertutup maupun sudut terbuka, vaporisasi tumor
palpebral, kapsulotomi anterior dan posterior pasca bedah katarak, bedah refraksi,
bedah kosmetik, dan pencitraan diagnosis.
Salah satu bedah refraksi yang terkenal untuk tatalaksana myopia,
hipermetropia, dan astigmatisme adalah LASIK. Kandidat pasien yang dapat
dilakukan tindakan LASIK adalah pasien dengan usia diatas 18 tahun dengan
kacamata atau kontak lensa yang stabil selama dua tahun, memiliki ketebalan
kornea yang cukup, pasien memiliki salah satu dari kelainan myopia,
hipermetropia, dan astigmatisme. Sedangkan kontraindikasi pada pasien dengan
LASIK adalah pasien yang memiliki katarak, glaucoma, penyakit kornea, kornea
tipis.
Komplikasi yang dapat timbul cepat setelah LASIK adalah perpindahan
pada flap, keratitis infeksi, keratitis marginal. Sedangkan komplikasi yang lambat
setelah LASIK adalah pertumbuhan epitel ke dalam, trauma flap lambat, transient
light sensitivity syndrome. Keuntungan dari LASIK yaitu menghilangkan
ketergantungan dengan kacamata atau lensa kontak, operasi singkat, sakit
minimal, tidak memerlukan rawat inap, penyembuhan relative cepat, memiliki
tingkat keberhasilan mencapai 90%. Akan tetapi LASIK ini memiliki biaya
operasi yang mahal dan masih memiliki beberapa komplikasi. Outcome post
LASIK terjadi penambahan penglihatan mencapai 0,5 D-1 D serta visus dapat
meningkat menjadi 20/40 atau bahkan 20/20.
37

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, S. 2010. Penuntun Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Uiversitas Indonesia.

2. Richard, A., S.D. Daniel, dan L. Flora . 2008. Is lasik for Me? A Patients
Guide to Refractive Surgery. American Academy of Opthalmology.

3. Ernest,W. K., K. M. Robert, dan M. D. Jonathan. 2006. LASIK A Guide to


Laser Vision Corretion. Second Edition. USA.

4. Lang, G. K. 2006. Opthamology A Pocket Textbook Atlas. 2nd ed.


Germany: University Eye Hospital.

rd
5. Crick, R. P. dan P. T. Khaw. 2003. A Textbook of Clinical Ophthalmology.3
edition. Singapura : World Scientific Publishing.

6. Reinstein, D. Z., T. J. Archer, dan M. Gobbe. 2012. The history of LASIK.


Journal of Refractive Surgery. 28(4): 291-98.

7. Binder, P.S., R. L. Lindstrom , dan R. D. Stulting. 2010. Keratoconus and


Corneal Ectasia After LASIK. Journal of Refractive Surgery . 21: 749-
753.

8. Reird, T. 2011. Laser Vision Correction: A Tutorial for Medical Students.


http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/laser-vision-correction-
tutorial/laser-vision-correction-tutorial.pdf. [ Diakses pada tanggal 3
Mei 2017].

9. Steinert, C. R. F., D. D. Koch, S. S. Lane, dan R. D. Stulting. 2010. LASIK


surgery screening guidelines for patients. The Eye Surgery Education
Council.
38

10. Solomon, K. D., F. Castro, H. P. Sandoval, J. M. Biber, B. Groat, dan K.


D. Neff. 2009. LASIK World Literature Review Quality of Life and
Patient Satisfaction. Ophthalmology. 116:691701.

11. Habsyiyah, A. Shidik, dan T. Rahayu. 2015. Evaluation of Laser in


Situ Keratomileusis Outcomes in Cipto Mangunkusumo Hospital.
Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, University of
Indonesia Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta.

12. Helgesen, A., J. Hjortdal, dan N. Ehlers. 2010. Pupil size and night
vision disturbances after lasik for myopia. Acta Ophthalmologica
Scandinavica. 82(4):454-460

13. Epstein, D. 2009. LASIK Outcomes ln Myopia and Hyperopia. Smolin


And Thoft's TheComea. 4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1229-
1231.

14. Tse, SM, Farley, ND, Tomasko, KR, Amin, SR. 2016. Intraoperative LASIK
Complications. International Ophthalmology Clinics. 54(2) : 47-57.

15. Estopinal, CB dan Mian, S. 2016. LASIK Flap: Postoperative


Complications. International Ophthalmology Clinics. 54(2) : 67-81.

16. Binder, P.S., R. L. Lindstrom, dan R. D. Stulting. 2009. Keratoconus and


Corneal Ectasia After LASIK. Journal of Refractive Surgery. 21:749-753

17. Gulani, A. 2009. Hyperopia LASIK. In: eMedicine Articel. 1-8

18. Matillon, Y. 2010. Correction of Refractive Disorders by Excimer Laser:


Photorefractive Keratectomy and LASIK. The National Agency for
Accreditation and Evaluation in Health (anaes).

19. Wang, M. 2009. Epithelial in growth after Laser In Situ Keratomileusis. Am


I ophthalmol. 129(6):746-751
39

20. Turu, L, C. Alexandrescu, D. Stana, dan Tudosescu. 2011. Dry Eye Disease
After LASIK. Journal of Medicine and Life

21. Hammond, S, A.Puri, dan B. Ambati. 2010. Quality of vision and


patient satisfactioner LASIK. Current Opinion in
Ophthalmology.15(4):328-332.

22. Jin, G., dan A.Lyle. 2010. Laser In Situ Keratomileusis for
Primary Hyperopia. In: Cataract Refractive Surgery. 31:776-784.

23. Sugar, A., C.J Rapuano, W.W. Culbertson, dan D.Huang, 2011. Laser In
Situ Keratomielusis for Myopia and Astigmatism : Safety and Efficacy.
Ophthalmology Journal. 109:175.

24. Farjo. A. A., A. Suga, S.C. Scallhorn, P. A. Majmudar, dan D.J. Tanzer. 2012.
Femtosecond Laser for LASIK Flap Creation. Ophthalmol. In press
corrected proof.

25. Melk, S.A., dan D.T. 2010. LASIK Complication : Etiology,


Management, and Prevention. Surv of Ophthalmol.

26. Rumelt, Shimon. 2012. Lasers in Opthalmology. Advance in


Opthalmology.1(1):1-24.

27. Reinstein DZ, A. T. (2012). The history of LASIK. Journal of Refractive


Surgery, 28(4): 291-298.

28. Wang, M. (2001). Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J


Ophthalmol, 746-751.

29. Binder PS, L. R. (2005). Keratoconus and Corneal Ectasia After LASIK.
Journal of Refractive Surgery, 21:749-753.

30. Vaughan dan Absury. 2014. Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta: EGC.

31. Messmer, J. 2010. LASIK: A Primer for Family Physicians. American Family
Physician. Vol 81:1.
40

32. Vitresia, H. 2007. Penatalaksanaan Hipermetrop. Sub Bagian Refraksi Ilmu


Penyakit Mata FK Unand/ RS. Dr. M. Djamil. Padang.