LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA

Finty Arfian
132011101004
Dokter Pembimbing: LAB/SMF Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ Fakultas Kedokteran Universitas Jember
2017
 Identitas Pasien
Nama : tn. A.H
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : S1
Agama : islam
Status : menikah
Suku bangsa : jawa
Alamat : Ds. Wonoasri Dkh kraton Gg 7 Kec. Tempurejo
No. Rekam medis : 162477
Status pelayanan : BPJS non PBI
Tanggal pemeriksaan: 14 agustus 2017 dan 20 agustus 2017
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal

14 Agustus 2017 Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember.

Anamnesis (14 Agustus 2017)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (14 Agustus 2017)

Keluhan Utama:
Menurut pasien, pasien mengatakan merasa pikiran sumpek dan tertekan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis :
Pasien datang ke Poli Psikiatri dengan istrinya, berpakaian rapi sesuai gender dan
usianya. Pasien bekerja sebagai seorang guru agama di sebuah Sekolah Dasar. Sejak 5
bulan yang lalu pasien didiagnosa hipertensi. Sekarang pasien tengah mengkonsumsi
obat-obat hipertensi Pasien sering mengeluh dada berdebar dan cepat merasakan
kelelahan. Dada terasa tidak nyaman, sesak dan sudah periksa ke poli Jantung.
Pemeriksaan di poli jantung meliputi EKG, rekam jantung, dan foto thoraks dalam batas
normal Pasien mengaku sering berdebar-debar, kadang pusing tanpa sebab dan alasan
yang jelas. Pasien merasa tertekan dalam hidupnya dan turun semangat. Pasien tidak ada
 Anamnesis (14 Agustus 2017)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (14 Agustus 2017)

Pasien mengaku sering berdebar-debar, kadang pusing tanpa sebab dan alasan yang jelas.
Pasien merasa tertekan dalam hidupnya dan turun semangat. Pasien tidak ada riwayat
cemas,gelisah, maupun depresi sebelumnya. Pasien juga mengeluh takut kepada kematian
setelah didiagnosa hipertensi. Pasien sehari-harinya bekerja sebagai guru SD yang berjarak
12 km dari rumahnya. Selain itu pasien juga membuka toko bangunan dan mengelola toko
bangunan di samping rumahnya. Setelah didiagnosa hipertensi pasien merasa cepat lelah
dan dada berdebar sehingga ada aktivitas yang sedikit dikurangi namun tetap mengajar di
SD. Semenjak pasien didiagnosa hipertensi pola hidup pasien dirubah total dari yang biasa
mengkonsumsi asin asin dan daging menjadi tidak mengkonsumsi.
 Anamnesis (25 April 2017)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (25 April 2017)

Heteroanamnesis
Istri pasien mengatakan pasien mengeluh berupa perasaan berdebar dan cepat lelah.
Aktivitas sehari-hari sebagai guru di sekolah dasar yang dan memiliki toko bangunan di sebelah
rumah. 5 bulan yang lalu pasien mulai didiagnosa hipertensi dan sudah mendapat terapi dari
dokter spesialis jantung. Menurut istri pasien setelah di diagnosa hipertensi, istri pasien
merubah pola makan pasien secara drastis dengan mengurangi total garam, micin, daging
dengan tujuan untuk mengurangi resiko hipertensi itu sendiri. Namun pasien malah sering
mengeluh berdebar, lemas, cepat lelah di seluruh tubuh. Pasien sudah berusaha memeriksakan
diri ke poli Jantung dengan hasil pemeriksaan TF, EKG, ECG normal. Pasien juga sering
mengeluhkan takut akan kematian. Atas saran adik pasien yang juga seorang psikiater pasien
disarankan untuk datang ke poli psikiatri. Pasien memiliki 2 orang anak yang bekerja sebagai
seorang akuntan dan perawat
 c. Riwayat Penyakit Dahulu:
-

d. Riwayat Pengobatan:
-Candesartan cilexetil
-Nifedipin
-Bisoprolol

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

-
f. Riwayat Sosial
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS (Guru)
Premorbid : Kepribadian terbuka
Faktor Organik : Hipertensi essensial
Faktor Keturunan: -
Faktor Pencetus :-
Faktor Psikososial:-
Pemeriksaan (14 Agustus 2017)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (14 Agustus 2017)

1. Status interna singkat

 Keadaan Umum : Cukup
 Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
 Tensi : 150/100 MmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,6 °C
Pemeriksaan (24 Maret 2017)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember (24 Maret 2017)

Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS
5 anterior axila line, redup, S1S2 tunggal,
e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada
edema di keempat ekstremitas
Status Psikiatri
Kesan umum : Pasien bersama istrinya, berpakaian rapi sesuai usia dan
gender, roman muka sesuai usianya
Kontak : Mata (+), verbal (+) lancar, relevan
Kesadaran : Kualitatif : CM (Compos Mentis)
Kuantitatif : GCS 4-5-6
Afek/Emosi : Depresi/cemas
Proses Berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : preeokupasi terhadap kematian
Persepsi : Halusinasi (-), Waham(-)
Kemauan : dbn
Intelegensi : dbn
Psikomotor : dbn
Tilikan : 4 (Menyadari keadaan sakitnya disebabkkan karena sesuatu yang
tidak diketahui dalm diri pasien)
 
HOME VISITE
Ds. Wonoasri Dk. Kraton Gg 7 Kec. Tempurejo Kab.Jember
 Home Visite (20 Agustus 2017)
Ds. Wonoasri Dk. Kraton Gg 7 Kec. Tempurejo Kab. Jember

Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama:
Menurut pasien, pasien mengatakan rasa berdebar dan lemas setelah minum obat sudah
berkurang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:
Pasien mengatakan setelah minum obat, keluhan seperti dada berdebar, dan cepat lelah
sudah mulai berkurang sedikt demi sedikit. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan sudah mendapat terapi obat hipertensi. Pasien mengatakan setiap hari aktivitas
berupa bekerja sebagai guru agama di SD yang berjarak 12 km dari rumahnya berjalan
dengan baik. Selain itu pasien memiliki toko bangunan yang terletak di samping
rumahnya dan melayani pembeli di toko bangunan di samping rumahnya. Pasien
sekarang sudah tidak begitu mengeluhkan takut kematian setelah di konseling di poli
psikiatri. Pasien tinggal bersama dengan istrinya dan anak laki-lakinya yang juga seorang
tenaga medis.
 Home Visite (20 Agustus 2017)
Ds. Wonoasri Dk. Kraton Gg 7 Kec. Tempurejo Kab. Jember

Heteroanamnesis
Istri pasien mengatakan keluhan pasien berupa perasaan berdebar dan perasaan
lemas sudah berkurang namun tidak total. Aktivitas sehari-hari berjalan normal sebagai
guru di sekolah dasar yang berjarak 12 km dari tempat tinggal pasien dan memiliki toko
bangunan di sebelah rumah. 5 bulan yang lalu pasien mulai memiliki riwayat hipertensi dan
sudah mendapat terapi dari dokter spesialis jantung. Menurut istri pasien setelah di
diagnosa hipertensi, pola makan pasien berubah drastis dengan mengurangi total garam,
micin, daging dengan tujuan untuk mengurangi resiko hipertensi itu sendiri. Namun pasien
malah sering mengeluh berdebar dan rasa lemas di seluruh tubuh. Atas saran adik pasien
yang juga seorang psikiater pasien disarankan untuk datang ke poli psikiatri. Sehingga
pasien dan istrinya datang ke poli psikiatri. Setelah mendapat terapi dari poli psikiatri
pasien sudah merasa lebih baik. Istri pasien mengaku sudah menyediakan menu yang
normal (daging, asin-asin) namun dengan dosis yang dikurangi, tidak di hilangkan total.
Pasien sekarang sudah tidak mengeluhkan takut kematian
Status Psikiatri
Kesan umum : Pasien berpakaian rapi sesuai usia dan gender
Kontak : Mata (+), verbal (+) lancar, relevan
Kesadaran : Kualitatif: compos mentis
Kuantitatif: GCS 4-5-6
Afek Emosi : Depresi/ Cemas
Proses Berpikir : Bentuk : realistik
Arus : koheren
Isi : preokupasi terhadap kematian berkurang
Persepsi : halusinasi (-)
Kemauan : dbn
Intelegensi : dbn
Psikomotor : dbn
Tilikan : 5 (Menyadari sepenuhnya apa yang mendasari gejala yang dialaminya,
dan pasien melakukan perubahan pada perilaku dan kepribadiannya untuk mencapai
pemulihan, keterbukaan terhadap ide dan konsep baru mengenai dirinya)
Diagnosis
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Diagnosis
Axis I : F43.22 Gangguan Penyesuaian
Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis
Axis III : I10 Hipertensi Essensial
Axis IV : Tidak ada (none)
Axis V : GAF SCALE 70-61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik

Diagnosis Banding
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
Terapi
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

A. Farmakoterapi

Clobazam Sertraline HCL

Terapi
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Non-farmakoterapi
Edukasi
Memotivasi pasien untuk bersemanagat dalam melakukan aktifitas baik itu mengajar
atau berjualan.
Memberi tahu pasien jika memang sudah capek mengerjakan pekerjaan rumah,
waktu istirahat harus lebih di maksimalkan.
Memotivasi pasien agar tidak khawatir terhadap penyakitnya
Memotivasi pasien jika dilingkungan sosial mempunyai masalah, perlu cerita/ curhat
dengan anaknya tentang permasalahan yang dialaminya.
Motivasi keluarga pasien untuk memberikan perhatian yang baik serta komunikasi
yang baik dengan pasien
Motivasi keluarga pasien untuk tetap menyediakan makanan yang bersih, dan
bergizi, tidak mengurangi total jumlah garam,dan tetap menyediakan daging sebagai
sumber protein hewani.
Motivasi pasien agar selalu bersyukur dan berserah diri kepada Allah SWT.
Terapi
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Psikoterapi
Teknik yang tersusun dari terapi tingkah laku, terapi interpersonal, dan terapi
untuk pemecahan masalah. Dalam fase akut, terapi efektif dan dapat menunda
terjadinya kekambuhan selama menjalani terapi lanjutan pada depresi ringan atau
sedang. Psikoterapi merupakan salah satu terapi pilihan utama untuk pasien
dengan depresi ringan atau sedang.
Memperhatikan lingkungan pasien dengan mengatur sedemikian rupa sehingga dia
tidak mengalami stress terlalu banyak.
Prognosis
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Dubia ad bonam karena:

a.Premorbid (kepribadian terbuka) : Baik

b.Perjalanan penyakit (lambat) : Buruk

c.Umur permulaan (dewasa) : Baik

d.Jenis kelamin (laki-laki) : Baik

e.Riwayat Pengobatan (tidak ada) : Baik

f.Faktor keturunan (tidak ada) : Baik

g.Faktor pencetus (hipertensi) : Baik

h.Perhatian keluarga (baik) : Baik

i.Ekonomi (Baik) : Baik

j.Kepatuhan dlm pengobatan (patuh) : Baik