TEHNIK KAPSULOREKSIS PADA OPERASI KATARAK

FAKOEMULSIFIKASI

DR. RETNO WAHYUNINGSIH, SP.M

RSUD AMBARAWA
2017
 TEHNIK KAPSULOREKSIS PADA OPERASI KATARAK
FAKOEMULSIFIKASI

Kapsuloreksis sangat penting perananannya dalam melakukan fakoemulsifikasi.

Dari berbagai penelitian dan pengalaman menunjukkan bahwa CCC (Continous
Curvelinear Capsulorhexis) merupakan cara kapsulotomi anterior yang paling baik dan
paling aman dalam melakukan fakoemulsifikasi. Karena itu di bawah ini akan dibahas
mengenai tehnik melakukan CCC. Berbagai keuntungannya dibanding kapsulotomi anterior
lainnya, serta apa yang harus diperhatikan dan dihindari jika kapsuloreksis tidak sempurna.

TEHNIK KAPSULOREKSIS
Kapsuloreksis berasal dari gabungan kata capsulo yang berarti kapsul dan rhexis
yang berarti merobek; pertama kali ditemukan oleh Gimbel dan Neuhann pada tahun 1983
(mereka mengembangkannya secara terpisah, Howard Gimbel di Kanada sedangkan
Thomas Neuhann di Jerman). Pada saat itu mereka sepakat untuk menyebutkan tehnik
tersebut dengan Continous Curvelinear Capsulorhexis (CCC). Dalam perkembangannya
kemudian, disadari bahwa hal yang terpenting pada kapsuloreksis adalah pinggir robekan
yang berkesinambungan (continuous) dan tidak harus berbentuk bulat, boleh berbentuk
oval atau ellipsoid, sehingga untuk selanjutnyaCCC merupakan akronim dari Continous
Curvelinear Capsulorhexis.
Untuk melakukan kapsuloreksis dapat menggunakan jarum 27-G (jarum insulin
1cc) yang ujungnya dibengkokkan untuk melakukan robekan (shearing) pada kapsul
anterior.
 Membuat jarum kapsuloreksis

Robekan sebaiknya dimulai dari bagian tengah lensa, kemudian robekan diteruskan
bisa searah dengan jarum jam atau berlawanan dengan arah jarum jam, dimana hal ini
bergantung dari cara yang paling mudah bagi masing – masing ahli bedah,
Menurut pengalaman, memulai insisi (initiating) kapsuloreksis inilah yang paling
sukar, sehingga disarankan untuk memulai dengan membuat robekan pada bagian tengah –
tengah lensa. Setelah terjadi robekan, maka dicari ujung robekan tersebut, kemudian ujung
tersebut dibalikkan untuk membuat flap, sehingga dapat dijadikan sebagai pegangan ketika
melanjutkan kapsuloreksis. Usahakan agar bagian yang ditarik dengan ujung jarum adalah
bagian kapsul yang telah terlipat agar ujung jarum tidak menyentuh korteks (shearing
technique). Korteks lensa yang tercabik oleh jarum lensa kapsuloreksis akan pecah dan
bercampur dengan viskoelastik dimana akan sangat mengganggu visualisasi opertator untuk
melihat ujung robekan kapsuloreksis.
 Kapsuloreksis

Tehnik melakukan kapsuloreksis dengan jarum sistotom

Penting sekali untuk melakukan flap pada dari bagian kapsul lensa yang
dibalikan untuk menjadi pegangan (jika menggunakan pinset kapsuloreksis) atau dijadikan
titik penekanan (jika menggunakan jarum cystotome) untuk melanjutkan tarikan agar
membentuk robekan yang berkesinambungan. Disinilah letak perbedaan teknik melakukan
robekan kapsul anterior antara SHEAR dengan RIP. Pada teknik shearing, yaitu dengan
membuat flap sebagai pegangan untuk meneruskan robekan, maka arah tarikan dan arah
robekan menjadi searah. Hal ini akan membuat robekan lenih mudah dikontrol, sehingga
kecenderungan terjadinya robekan kea rah posterior (radial tear) akan lebih kecil. Berbeda
dengan teknik ripping, yaitu jika membuat robekan kapsul anterior tanpa bantuan flap
tersebut maka arah tarikan akan membentuk sudut dengan robekan yang terjadi, sehingga
sulit mengontrol robekan tersebut, dimana mudah sekali terjadi robekan menuju ke
pinggiran lensa. Dengan demikian, paling tidak ada 2 hal yang menyebabkan teknik
shearing lebih unggul dibandingkan teknik ripping,yaitu: (1) arah robekan lebih mudah
dikontrol; dan (2) gaya yang dibutuhkan untuk membuat robekan lebih sedíkit, karena arah
robekan dan arah tarikan tetap satu arah. 

Pada teknik shearing, arah robekan lebih mudah dilkontrol karena searah dengan tarikan
pada flap. Sedangkan pada teknik ripping, agak lebih sulit mengontrol robekan karena
arah tarikan pada flap untuk merobek kapsul akan cenderung menyebabkan robekan
yang berlawanan arah ; sehingga harus berhati-hati saat menarik flap kapsul agar tidak
terjadi robekan yang tidak terkontrol.
Shearing vs ripping pada kapsuloreksis

Hal lain yang sangat penting diperhatkan saat melakukan kapsuloreksis adalah
kedalaman bilik mata depan (BMD), yang harus dijaga tetap dalam dengan suntikan cairan
viskoelastik ataupun balanced salt solution (BSS).Pada keadaan bilik mata depan yang
dangkal, zonula berada dalam posisi teregang sehingga memudahkan terjadinya robekan
yang tidak terkontrol ke arah posterior saat melakukan kapsuloreksis. Bilik mata depan
berisi 125-250 ulaqueous humor sehingga dapat memperkirakan jumlah viskoelastik yang
digunakan untuk menjaga kedalaman bilik mata depan. Pada bililk yang dalam, posisi lensa
dan kapsul anterior akan tertekan sehingga membuat bidang yang datar. Pada keadaan ini,
zonula lensa mengendur sehingga tidak ada tegangan pada kapsul anterior yang dapat
memberi tarikan ke arah pinggir lensa yang tentu tidak kita harapkan. Bilik mata yang
dangkal biasanya akibat tekanan vitreous yang cukup tinggi, karena itu periksalah tekanan
intraokular sebelum melakukan operasi dan kalau perlu lakukan pemijatan ataupun
pemasanganHonan balloon agar tekanan intraokular menurun. 
Upayakan juga membuat insisi kornea yang seminimal mungkin (hanya pas dengan
ukurun jarum cystotome atau pinset kapuloreksis), agar cairan viskoelastik yang ada di
dalam bilik mata depan tidak mudah bocor keluar dari insisi yang terlalu lebar. Hal ini
harus dingat terutama ketika menghadapi kasus katarak yang visusnya masih tidak terlalu
buruk, yaitu pada katarak stadium I (lihat bab mengenai seleksi pasien untuk gradasi
katarak menurut Burrato). Pada kasus katarak yang masih tipis stadium 1),lensa cenderung
menyerap air (katarak intumescent) sehingga kapsul lensa sangat teregang dan mudah
sekali meneruskan robekan ke arah posterior. Jika insisi awal pada kornea terlalu lebar,
tekanan dari viskoelastik yang kita masukkan ke dalam bilik mata depan untuk
mendatarkan permukaan kornea kurang efektif karena selalu terjadi kebocoran.
Viskoelastik akan keluar dari insisi yang lebar tersebut dan menyebabkan pendangkalan
bilik mata depan, dimana selanjutnya akan mempersulit keberhasilan kapsuloreksis.

Memulai kapsuloreksis 
Memulai dan mengakhiri kapsuloreksis agar terbentuk pinggiran yang
berkesinambungan (continuous) merupakan tujuan utama dari kapsuloreksis. Untuk itu kita
harus memahami, bahwa yang paling sulit adalah saat permulaan (initiating) kapsuloreksis
dan saat akan mengakhirinya. Awal dan akhir dari kapsuloreksis merupakan titik lemah
yang harus diantisipasi. Untuk itu, ada baiknya memulai kapsuloreksis pada persis bagian
tengah-tengah lensa, kemudian jarum sistotom digerakkan merobek kapsul anterior ke arah
kanan. Dengan cara ini, kita sudah dapat membuat lipatan kapsul (flap) yang untuk
selanjutnya dijadikan pegangan untuk meneruskan kapsuloreksis. Flap yang terbentuk
kemudian ditarik ke arah bawah, dan perlahan-lahan dengan gerakan terkontrol
diperhatikan agar pinggir robekan tidak terlalu kecil atau tidak terlalu mengarah ke perifer.

Memulai kapsuloreksis
Dari tengah-tengah lensa dibuat robekan ke arah kanan lalu ke bawah. Flap yang terbentuk
kemudian dijadikan pegangan untuk meneruskan kapsuloreksis.

Jika pinggir robekan mulai tidak terkontrol, hentikan tarikan, tambahkan isi bilik
mata depan robekan dengan larutan viskoelastik dan lanjutkan kembali melakukan
kapsuloreksis. Kalau dirasa perlu gunakankanlah forceps kapsuloreksis, karena penggunaan
forceps akan lebih memudahkan dalam hal kontrol robekan. 
Agar diameter kapsuloreksis tidak terlalu kecil, titik awal saat merobek kapsul (titik
1 pada Gbr. di atas) sebaiknya dimulai pada persis bagian tengah lensa. Dengan demikian
ketika terbentuk flap untuk melakukan robekan dengan teknik shearing, maka pusat
lingkaran robekan akan berada di tengah sehingga ukuran kapsuloreksis cukup besar dan
posisi yang sentral.
 Lokasi robekan kapsuloreksis
A. Lokasi robekan yang lebih resisten untuk fakoemulsifikasi; B. Lokasi robekan yang
kurang menguntungkan.

Diameter kapsuloreksis biasanya cukup sekitar 6mm, karena ukuran tersebut sudah
cukup untuk memberikan ruangan saat melakukan hidrodiseksi dan untuk gerakan phaco-
tip dengan berbagai teknik fakoemulsifikasi. Perlu diingat bahwa ukuran kapsuloreksis
yang terlalu kecil (<5mm) akan menyulitkan saat melanjutkan ke tahap hidrodiseksi,
demikian juga untuk melakukan teknik chop (akan dibahas kemudian pada bab mengenai
teknik fakoemulsifikasi), serta akan menimbulkan kesulitan ketika membersihkan korteks
yang berada tepat pada daerah insisi kornea (sub-incisional cortex). Demikian juga
kapsuloreksis yang terlalu besar (>7mm) akan memberikan kesulitan untuk melakukan
fakoemulsifikasi dalam kantung lensa (endocapsular phacoemulsification), karena massa
lensa mudah sekali terdislokasi keluar dari kantungnya.
Pinggiran kapsulotomi anterior dengan teknik kapsuloreksis sangat elastis, dimana
pinggiran kapsuloreksis dapat meregang sekitar sampai 1,6mm tanpa mengalami robekan.
Selain menggunakan jarum, beberapa laporan pernah mengungkapkan penggunaan
pinset (forceps) untuk melakukan kapsuloreksis. Menggunakan pinset kapsuloreksis akan
lebih memudahkan kita melakukan CCC karena lebih dapat mengendalikan arah robekan.
Pinset kapsuloreksis yang dianjurkan adalah Utrata capsulorhexis forceps dengan ujung
yang tajam, sehingga dapat digunakan sekaligus untuk membuat robekan awal dan bagian
robekan kapsul anterior itu dapat dipegang untuk meneruskan robekan secara
berkesinambungan (continuous).

Pinset kapsuloreksis Utrata

Salah satu hal yang menentukan keberhasilan kapsuloreksis adalah kedalaman bilik
mata depan, karena kalau bilik mata depan menjadi dangkal akan mengakibatkan regangan
pada zonula zinn. Hal ini akan membuat kapsuloreksis sulit dikendalikan. Jika
menggunakan pinset kapsuloreksis Utrata, saat berusaha menjepit kapsul anterior lensa kita
harus membuka pinset tersebut sehingga perlu insisi kornea yang lebih lebar. Keadaan ini
kurang menguntungkan, karena kadang- kadang memudahkan cairan viskoelastik keluar
dari insisi yang lebar tersebut, dimana akan menyebabkan pendangkalan bilik mata depan. 
Zat warna yang digunakan untuk pengecatan kapsul anterior dan paling praktis
dengan hasil yang sangat baik adalah trypan blue. Zat warna ini sebelumnya digunakan
untuk evaluasi sel endotel kornea baik pada donor kornea pascakeratoplasty maupun pasca
operasi katarak, dimana tidak ditemukan efek samping setelah masa follow-up selama 8
tahun, sehingga cukup aman digunakan secara intraokular pada operasi katarak. 
     Teknik pewarnaan kapsul anterior dengan trypan blue
1. Lakukan insisi kornea sampai menembus bilik mata depan. 
2. Ambil larutan  trypan blue 0.1ml suntikkan ke dalam bilik mata depan. 
3. Diamkan agar trypan blue kontak dengan epitel lensa 10 detik. 
4. Masukkan viscoelastik
5. Setelah bilik mata terbentuk cukup dalam, lakukan kapsuloreksis. 
 Kapsuloreksis berperan besar untuk menempatkan lensa intra okular di dalam
kapsul lensa (placement of IOL where it belongs); sehingga memperkecil kemungkinan
terjadinya desenterasi dan miringnya (tilt) lensa tanam. Keadaan tersebut juga berkaitan
dengan pembersihan korteks lensa yang lebih sempurna pada teknik kapsuloreksis,
sehinggga mengurangi insidens peradangan pasca operasi dan timbulnya katarak sekunder
(posterior capsule opacification). Tentunya ada juga kerugian kapsuloreksis yang perlu
dipertimbangkan, antara lain harus menggunakan mikroskop operasi yang baik serta
penguasaan teknik kapsuloreksis yang sulit. (learning curve panjang). 
Dari uraian tersebut di atas dapat dikemukakan beberapa keuntungan dari
kapsuloreksis dibandingkan teknik kapsulotomi lainnya, antara lain: 
1. Kekuatan pinggir kapsulotomi pada CCC yang sempurna sangat baik, sehingga
dapat dengan aman melakukan fakoemulsifikasi endokapsular, sekaligus menjaga
risiko trauma terhadap endotel kornea. 
2. Jika terjadi robekan kapsul posterior, masih memungkinkan untuk memasang IOL
yang ditempatkan di sulkus. 
3. Kantung lensa yang stabil pada CCC sangat menyokong untuk menempatkan IOL
sehingga tidak menyebabkan iritasi karena bersentuhan dengan jaringan iris, dimana
hal ini sangat penting pada penderita uveitis. 
4. Pasca operasi akan mencegah persentuhan iris dengan benda lain di belakangnya
selain dengan kapsul anterior. Iris yang bersentuhan dengan IOL secara kronis akan
menyebabkan lepasnya pigmen iris (iris chafing) yang akan menyebabkan pigment
dispersion syndromeatau glaukoma. 
5. Robekan kapsul yang kontiniu tidak menyisakan bagian rumbaian kapsul (seperti
pada teknik can opener) yang mungkin melekat ke iris (sinekia posterior), dimana
akan menyebabkan distorsi pupil (pupil tidak bulat) bahkan pupillary capture dari
IOL. 
6. Posisi IOL akan lebih sentral pada CCC yang sempurna. 
7. CCC mengurangi angka kejadian PCO(posterior capsule opacification) karena lebih
mudah membersihkan sisa korteks serta lebih memungkinkan perlekatan yang erat
antara kapsul posterior dengan IOL. 
 Satu hal yang perlu diingat jika kapsuloreksis tidak sempurna, yaitu pinggir robekan
dengan bentuk can opener tersebut sangat rentan dan mudah sekali untuk diteruskan ke
arah posterior (radial tear) yang pada akhirnya akan menyebabkan prolaps vitreous. Dalam
hal ini maka manipulasi apapun di dalam kantung lensa tersebut harus seminimal mungkin
untuk mengurangi stress terhadap pinggiran robekan yang kurang baik itu. Hidrodiseksi
tetap bisa dilakukan meskipun kapsuloreksis tidak sempurna. Carilah pinggiran robekan
dimana kapsuloreksis masih baik dan berhasil dilakukan, lalu dari sisi tersebut kita selipkan
kanula hidrodiseksi, lalu cairan BSS untuk hidrodiseksi tersebut disemprotkan dengan hati-
hati sambil memperhatikan aliran gelombang cairan yang terbentuk di bagian posterior
lensa. 
Hal yang paling baik adalah mengetahui saat-saat dimana pinggiran robekan pada
saat kita melakukan kapsuloreksis mulai tidak terkontrol. Hanya ada 2 hal yang paling
utama menjadi penyebab kapsuloreksis yang tidak sempurna, yaitu: (1) kurangnya
kedalaman bilik mata depan, dan (2) visualisasi yang kurang baik. Untuk itu pada saat
ketika pinggiran kapsuloreksis tidak terkontrol, berhentilah melakukan reksis, bentuk
kembali bilik mata depan dengan larutan viskoelastik. Kalau perlu dapat ditambahkan zat
warna trypan blue  untuk melihat pinggir robekan secara jelas, baru kemudian melanjutkan
kapsuloreksis. 
 
Kapsuloreksis terlalu kecil
Kapsuloreksis yang terlalu kecil, tentu akan menyulitkan saat melakukan maneuver
phaco tipdi dalam kantung lensa. Selain itu pada kapsuloreksis yang kecil juga
mendapatkan hidrodiseksi yang sempurna.
Ukuran kapsuloreksis yang baik adalah antara 5.5 - 6.0 mm. Ukuran kapsuloreksis
yang lebih lebar akan lebih menguntungkan bagi pemula, karena massa lensa mudah
dikeluarkan ke bilik mata depan, sehingga mudah beralih ke teknik ECCE konvensional
jika mengalami kesulitan. Tetapi membuat kapsuloreksis yang lebar juga sangat sulit,
karena saat pinggir robekan memasuki zona perlekatan zonula (lihat Bab 2 mengenai
Anatomi Lensa), arah robekan kapsuloreksis sulit dikontrol sehingga mudah terjadi robekan
ke arah perifer. 
 Pada tahap awal mencoba kapsuloreksis, biasanya ukuran kapsuloreksis menjadi
lebih kecil daripada yang direncanakan. Hal ini sering terjadi karena pada tahap awal
tersebut, ahli bedah terlalu khawatir kalau pinggir robekan kapsul anterior tidak terkontrol
ke perifer sehingga cenderung membuat ukuran kapsuloreksi yang lebih kecil. Kesulitan
tersebut akan dapat diatasi secara bertahap, sesuai dengan kutipan diawal bab ini, yaitu jika
terus berlatih melakukan kapsuloreksis maka hasilnya akan semakin baik. 

Pinggir kapsuloreksis tidak kontiniu 

Pada keadaan dimana ada bagian kapsuloreksis yang tidak kontiniu, sehingga
robekan terjadi ke arah posterior, reksis dapat diteruskan ke arah yang sebaliknya yaitu
berlawanan arah dari saat awal melakukan kapsuloreksis yang gagal tersebut. Kemudian
buatlah robekan pada kapsuloreksis untuk mengimbangi kapsuloreksis yang tidak utuh
tersebut (relaxing capsulotomy). Tujuannya adalah untuk membagi daya regang kapsul agar
tidak dipusatkan pada satu titik lemah saja, sehingga kemungkinan robekan diteruskan ke
arah posterior (ruptur kapsul posterior) menjadi lebih kecil. Perhatikan ketika
membuatrelaxing capsulotomy ini agar letaknya pada posisi yang aman, yaitu hindari
jalur phaco-tipmelakukan sculpting lensa.
Tips Melakukan Kansuloreksis 
 Atur posisi meja operasi, mata pasien, mikroskop dan posisi operator sedemikian
rupa agar diperoleh refleks fundus yang paling baik. Pantulan lampu ruangan pada
kornea dapat mengganggu visualisasi kapsul, sehingga kalau perlu lampu ruangan
pada kamar operasi dapat dimatikan 
 Buat insisi menembus kornea sekecil mungkin, dengan ukuran yang pas dengan
jarum viskoelastik atau pinset kapsuloreksis. Hal ini untuk mencegah kebocoran
cairan viskoelastik dari bilik mata depan akibat insisi yang terlalu besar. 
 Isi bilik mata depan dengan viskoelastik sampai bilik mata depan cukup dalam,
yaitu sampai iris dan lensa berada pada posisi sejajar.  
 Mulailah melakukan robekan awal (initiating) pada bagian tengah-tengah lensa,
diteruskan ke arah pinggir lensa. 
 Bagian kapsul yang telah robek dibalikkan sehingga terbentuk flap dan lakukan
teknik SHEARING.