REFERAT

ILMU KESEHATAN MATA

THYROID EYE DISEASE

Disusun Oleh:

Ester Kardianti Anin

01073180022

Penguji:

dr. Josiah Irma, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE – RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 25 MEI – 6 JUNI 2020
TANGERANG
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................. i

DAFTAR GAMBAR .................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................... 2
2.1. Anatomi Orbita dan Otot Ekstraokular........................................................... 2
2.2. Definisi ........................................................................................................... 3
2.3. Epidemiologi .................................................................................................. 3
2.4. Faktor Risiko .................................................................................................. 3
2.5. Patogenesis Thyroid Eye Disease ................................................................... 4
2.6. Manifestasi Klinis........................................................................................... 5
2.7. Diagnosis ........................................................................................................ 8
2.8. TED vs Pseudotumor Orbital ......................................................................... 8
2.9. Tatalaksana ..................................................................................................... 9
BAB II KESIMPULAN .............................................................................................. 10
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 11

i
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Orbita .......................................................................................... 2

Gambar 2. Anatomi Otot Ekstraokular. ....................................................................... 2
Gambar 3. Patogenesis Thyroid Eye Disease .............................................................. 4
Gambar 4. Aktif vs Inaktif TED .................................................................................. 5
Gambar 5.Tatalaksana TED ........................................................................................ 9

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Clinical Activity Score (CAS) ........................................................................ 6

Tabel 2. EUGOGO classification of severity of the Ophthalmopathy ......................... 7

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Thyroid Eye Disease (TED), atau juga yang disebut dengan Graves’
opthalmopathy (GO) atau Thyroid associated orbitopathy (TAO) adalah sebuah
gangguan inflamatori autoimun pada jaringan retrobulbar yang mengakibatkan
terjadinya ekspansi pada otot ekstraokular dan jaringan lemak pada orbita. TED
merupakan manifestasi ekstratiroidal yang paling sering dan paling penting pada
penyakit Graves (Graves’ hyperthyroidism). Kondisi ini paling sering terjadi pada
pasien dengan penyakit Graves namun terkadang dapat juga terjadi pada pasien dengan
eutiroid atau hipotiroid autoimun tiroiditis. Berdasarkan data epidemiologi, 16 wanita
atau 3 laki-laki per 100.000 orang per tahun mengalami TED. 1,2

Penyakit ini juga seringkali timbul secara tiba-tiba, dengan manifestasi

endokrin dan gejala optalmik yang dapat mempengaruhi kehidupan normal penderita.
Manifestasi optalmik ini dapat timbul dalam kurun waktu 18 bulan pada 80% pasien
dengan manifestasi endokrin. Manifestasi yang dapat muncul bervariasi dari yang
paling ringan seperti mata kering hingga yang mengancam penglihatan seperti ulserasi
kornea dan kompresi optik neuropati. Begitu juga dengan tatalaksananya bervariasi
mulai dari simtomatik hingga tindakan bedah. 2

Secara klinis, TED dapat mengakibatkan ancaman kehilangan penglihatan,

menurunkan kemampuan mata serta mengakibatkan kecacatan. Hal ini secara langsung
dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita dan juga menjadi berdampak terhadap
status ekonominya. TED mengakibatkan keterbatas penderita dalam aktivitas sehari-
hari termasuk mengendarai, bekerja, menonton televisi dan membaca, yang dapat
berpengaruh juga terhadap kepercayaan diri dan interaksi sosial. Berdasarkan berbagai
permasalahan di atas, tulisan ini dibuat untuk membantu para medis memahami
mengenai TED, bagaimana mendiagnosis dan tatalaksana yang tepat terhadap TED. 3

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Orbita dan Otot Ekstraokular

Rongga orbita secara skematis digambarkan sebagai piramida dengan empat
dinding yang mengerucut ke posterior yang dianalogikan sebagai buah pir, dengan
saraf optik sebagai tangkainya. Tinggi jalan masuk orbita rata-rata sekitar 35 mm
dengan lebar 45 mm. Kedalaman dari orbita pada dewasa bervariasi dari 40 mm sampai
45 mm dari jalan masuk orbita ke apeks orbita. Volume orbita dewasa kira-kira 30cm3
dan bola mata hanya menempati sekitar seperlima bagian rongga dengan lemak dan
otot menempati bagian terbesarnya.4

Gambar 1. Anatomi Orbita4

Gambar 2. Anatomi Otot Ekstraokular. 6 otot ekstraokular yang mengatur pergerakan bola mata, yaitu
rektus superior, rektus media, rektus inferior, rektus lateral, obliquus superior dan obliquus inferior4

2
2.2. Definisi
Thyroid Eye Disease (TED), atau juga yang disebut dengan Graves’
opthalmopathy (GO) atau Thyroid associated orbitopathy (TAO) adalah sebuah
penyakit autoimun yang mengakibatkan inflamasi pada jaringan retrobulbar yang
paling sering berhubungan dengan Graves’ hyperthyroidism (Graves’ Disease) namun
terkadang dapat juga terjadi pada pasien dengan eutiroid atau hipotiroid autoimun
tiroiditis. 1,2

2.3. Epidemiologi
Graves’ disease (GD) merupakan penyakit autoimun yang terjadi pada sekita
1%-2% populasi dewasa di dunia. Dalam perjalanan penyakitnya, 40% pasien GD
mengalami TED yang biasanya timbul dalam jangka waktu 18 bulan setelah
terdiagnosis GD. Prevalensi TED lebih tinggi pada perempuan (16 kasus/100.000
populasi) dibandingkan dengan laki-laki (3 kasus/100.000 populasi). TED lebih sering
2,5-6 kali terjadi pada perempuan dibanding laki-laki, namun lebih berat jika terjadi
pada laki-laki. TED biasanya terjadi pada usia 30-50 tahun, dengan derajat keparahan
yang semakin buruk pada usia di atas 50 tahun. Puncak usia kejadian TED pada 40-44
dan 60-64 tahun pada perempuan serta 45-49 dan 65-69 pada laki-laki. Rata-rata usia
43 tahun, dengan rentang usia 8-88 tahun. 4,5

2.4. Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang berhubungan dengan TED terdiri dari faktor resiko
yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor resiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin perempuan, etnis kaukasian, durasi Graves’
Disease (GD) dan riwayat penyakit keluarga (61% pasien TED memiliki riwayat
keluarga dengan TED).5,6

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi antara lain disfungsi tiroid (hiper- atau
hipotiroidisme) yang tidak terkontrol, merokok dan radioaktif iodin. Merokok
merupakan faktor risiko paling kuat yang berhubungan dengan TED. Merokok
meningkatkan resiko 7-8 kali seseorang mengalami TED dan mengurangi keefektifan
pengobatan.4,7

3
2.5. Patogenesis Thyroid Eye Disease
Patofisiologi dari Thyroid Eye Disease ini terdiri dari 3 fenomena utama yang
terjadi dalam perjalanan penyakitnya, yaitu:1

a. Inflamasi dari jaringan lunak periorbital

b. Produksi yang berlebihan (overproduksi) glikosaminoglikan oleh fibroblast
orbital
c. Hiperplasia jaringan adiposa.

Gambar 3. Patogenesis Thyroid Eye Disease4

Respon orbital autoimun yang terjadi pada TED disebabkan oleh cross-
reactivity melawan antigen yang ada pada kelenjar tiroid dan jaringan orbital. Produksi
thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI) yang mirip dengan thyroid-stimulating
hormone (TSH) mengakibatkan produksi hormone tiroid yang berlebihan dan
beramplifikasi pada target jaringan yang mengekspresikan TSH-R (seperti jaringan
lemak orbital, otot ektraokular dan fibroblast orbital). Namun, investigasi lainnya
mengatakan bahwa fokus penyebab TED yaitu autoantibodi insulin-like growth factor-
1 receptor (IGF-1R) yang terdeteksi pada pasien GD. IGF-1R ini membentuk
kompleks interaktif secara fisik dan fungsional dengan TSH-R di fibroblast orbital. Hal
ini mengakibatkan reaktivitas dan remodeling akibat produksi sitokin dan sintesis

4
hyaluronan. IGF-1R ini terekspresi secara berlebihan (overekspresi) pada sel T, sel B,
fibroblast, myofibroblast dan fibrosit pada pasien GD.4

Proses inflamasi yang terjadi ini memicu sintesis dan deposisi dari
glikosaminoglikan (GAG) yang mengakibatkan terjadinya kongesti dan edema
jaringan orbital. Selain itu, fibroblast orbital yang berasal dari sel neural crest dapa
berdiferensiasi menjadi adiposit (sel lemak) atau myofibroblast (sel otot).5

a. Diferensiasi fibroblast menjadi adiposit, proses ini mengakibatkan hipertrofi

lemak pada jaringan orbital yang ditemukan pada TED dengan karakteristik
ekstensif ploriferasi dan deposisi jaringan lemak orbital, yang berujung pada
optik neuropati kompresif
b. Diferensiasi fibroblast menjadi myofibroblast, proses ini mengakibatkan
pembesaran otot dan paling sering terjadi myopathy restriktif.

2.6. Manifestasi Klinis

Keunikan dari TED dibandingkan dengan penyakit autoimun yang lain yaitu
TED dapat sembuh sendiri (self-limiting disease). Penyakit ini terdiri dari 2 fase yaitu
fase aktif, dimana terjadi proses aktif inflamasi yang mengakibatkan pembengkakan
otot orbital, injeksi konjungtiva dan kemosis, nyeri ocular dan bengkak pada jaringan
periocular dan kelopak mata. Fase ini dapat terjadi dalam jang waktu bulan atau tahun.
Menurut penelitian 1 tahun pada penderita bukan perokok dan 2-3 tahun pada perokok.
Kemudian terjadi proses resolusi yang spontan namun tidak perbaikan hingga sembuh
normal, fase ini disebut fase inaktif (fase stabil) . Angka kejadian berulang TED aktif
hanya sekitar 5-10% namun biasanya jarang berulang setelah 18 bulan fase inaktif.5,7

Gambar 4. Aktif vs Inaktif TED5

5
 Berdasarkan klasifikasi European Group of Graves’ Orbitopathy (EUGOGO),
protokol penilaian untuk evaluasi pasien TED dapat dilihat dari aktifitas dan parameter
derajat keparahan penyakit. Aktifitas penyakit ini dievaluasi menggunakan Clinical
Activity Score (CAS) sedangkan derajat keparahan dievaluasi menggunakan EUGOGO
classification of severity of the Ophthalmopathy.1,8

Tabel 1. Clinical Activity Score (CAS), setiap parameter diberikan skor 1. Total poin: TED fase aktif
apabila poin >3/7 pada pemeriksaan pertama dan poin >4/10 pada evaluasi selanjutnya.8

Untuk evaluasi CAS pertama, hanya item skor 1-7

1 Spontaneous orbital pain
2 Gaze evoked orbital pain
3 Eyelid swelling that is considered to be due to active GO
4 Eyelid erythema
5 Conjunctival redness that is considered to be due to active GO
6 Chemosis
7 Inflammation of caruncle OR plica
Evaluasi pasien seletah follow-up (1-3 bulan) termasuk item 8-10
8 Increase of >2mm in proptosis
9 Decrease in uniocular ocular excursion in any one direction of >8o
10 Decrease of acuity equivalent to 1 Snellen line
Berdasarkan derajat keparahan dalam klasifikasi EUGOGO ini, TED
dikelompokkan menjadi ringan, sedang-berat, atau ancaman kebutaan (sight-
threatening).1

a. Derajat ringan, apabila memenuhi 1 atau lebih kriteria:

(i) Minor lid retraction (<2mm)
(ii) Mild soft tissue involvement
(iii)Exophthalmos <3mm
(iv) Transient or no diplopia
(v) Corneal exposure responsive to lubricants
b. Derajat sedang-berat, apabila memenuhi 1 atau lebih dari tanda-tanda berikut:
(i) Lid retraction >2mm
(ii) Moderate or severe tissue involvement
(iii)Exopthalmos ≥3 mm
(iv) Inconstant, or contstant diplopia

6
 c. Ancaman kebutaan (sight-threatening), pasien dengan dysthyroid optic
neuropathy (DON) atau corneal breakdown akibat eksposur yang berat. Kasus
lainnya yang jarang yaitu ocular globe subluxation, severe frozen eye,
choroidal folds dan postural visual darkenings.

Tabel 2. EUGOGO classification of severity of the Ophthalmopathy.1

Soft tissues Eyelid swelling

(i) Absent
(ii) Mild: none of the features defining moderate to severe swelling are present
(iii) Moderate: definite swelling but no lower eyelid festoons and in the upper eyelid
the skin fold becomes angled on a 45o downgaze
(iv) Severe: lower eyelid festoons OR upper lid fold remains rounded on a 45o
downgaze
Eyelid erythema
(i) Absent
(ii) Present
Conjunctival redness
(i) Absent
(ii) Mild: equivocal or minimal redness
(iii) Moderate: <50% definite conjunctival redness
(iv) Severe: >50% of definite conjunctival redness
Conjunctival edema
(i) Absent
(ii) Present: separation of conjunctiva from sclera present in >1/3 of the total
height of the palpebral aperture or conjunctiva prolapsing anterior to grey line
of eyelid
Inflammation of caruncle or plica semilunaris
(i) Absent
(ii) Present: plica is prolapsed through closed eyelids or caruncle and/or plica are
inflamed
Proptosis Measurement with Hertel’s exophthalmometer. Recording intercanthal distance.
Ocular Prism cover test
motility Monocular duction
Head posture
Torsion
Field of binocular single vision
Cornea Corneal integrity
(i) Normal
(ii) Punctate keratopathy
(iii) Ulcer
(iv) Perforation
Optic (i) Visual acuity (Logmar or Snellen)
Neuropathy (ii) Afferent pupil defect (present/absent)
(iii) Colour vision
(iv) Optic disc assessment: normal/atrophy/edema

7
2.7. Diagnosis
Dalam mendiagnosis TED, diperlukan 2 dari 3 penilaian klinis di bawah ini
untuk penegakan diagnosis yaitu:

a. Hasil laboratorium yang menyatakan Graves’ disease atau Hashimoto’s

thyroiditis (serum free-T4, free atau total-T3 dan TSH)
b. Ditemukan antibody tiroid tanpa dysthyroid state: TSH-receptor antibodi
(TRAb), thyroid-binding inhibitory antibodies (TBII), TSI, antimicrosomal
antibody (thyroid peroxidase antibody, TPO)
c. Pemeriksaan fisik ditemukan 1 atau lebih:
✓ Unilateral/bilateral eyelid retraction with temporal flare
✓ Unilateral/bilateral proptosis
✓ Restrictive strabismus
✓ Compressive optic neuropathy
✓ Fluctuating eyelid edema/erythema
✓ Chemosis/caruncular edema
d. Pemeriksaan radiografik: USG, CT-scan non kontras dan MRI dapat
mengkonfirmasi TED dan mengeksklusi diagnosis lainnya seperti tumor dan
pseudotumor orbital. Pada radiografik dapat ditemukan unilateral/bilateral
fusiform enlargement of inferior rectus, medial rectus, super rectus/levator
complex, atau lateral rectus.

2.8. TED vs Pseudotumor Orbital

Penyebab paling sering dari proptosis, baik unilateral maupun bilateral adalah
TED. TED biasanya memiliki manifestasi proptosis bilateral dan berhubungan dengan
hipertiroidisme, tetapi terkadang bisa asimetrik atau unilateral dan eutiroid. Pada
pasien eutiroid dengan proptosis unilateral perlu dilakukan CT-scan atau MRI untuk
mengidentifikasi lesi massa orbital, proses infiltratif, inflamasi orbital idiopatik
(pseudotumor) ataupun berbagai abnormalitas orbital lainnya. Apabila pencitraan
tersebut mengindikasikan TED, maka peningkatan TRAb merupakan pemeriksaan
yang penting untuk mendiagnosis pasien eutiroid.10,11

8
 TED merupakan penyakit inflamasi autoimun yang berhubungan erat dengan
hipertiroidisme, sedangkan pseudotumor orbital merupakan inflamasi jinak, tidak
infeksius, space-occupying orbital lesion tanpa etiologi lokal atai sistemik, bisa juga
berhubungan dengan penyakit autoimun seperti Chron’s disease, Sjogren’s syndrome,
Behcet’s disease, SLE, RA, MG dan ankylosing spondylitis. Pada pseudotumor orbital
tidak terdapat predileksi jenis kelamin yang jelas, sedangkan pada TED perempuan
memilki risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki.10,11Pseudotumor
orbital melibatkan gangguan pada struktur orbita (myositis, dakrioadenitis,
perineuritis, tendonitis, episcleritis dan massa lokal) sehingga pada MRI dapat
ditemukan proptosis, penebalan nervus optikus, penebalan uveal-scleral, infiltrasi
kelenjar lakrimalis dan pembesarakan otot-otot dan tendon ocular. Sedangkan
inflamasi yang terjadi pada TED lebih berfokus pada jaringan lemak orbital dan otot
ekstraokular, sehingga pada MRI ditemukan adanya inflamasi jaringan lemak dan otot
tanpa pembesaran selubung otot.10,11

2.9. Tatalaksana

Gambar 5.Tatalaksana TED. Rehabilitative surgery termasuk orbital decompression, squint surgery,
lid lengthening, blepharoplasty/browplasty. IV GCs, intravenous glucocorticoids; OR, orbital
radiotherapy; DON, dysthyroid optic neuropathy.9

9
 BAB II
KESIMPULAN

Thyroid Eye Disease (TED), atau juga yang disebut dengan Graves’
opthalmopathy (GO) atau Thyroid associated orbitopathy (TAO) adalah sebuah
gangguan inflamatori autoimun pada jaringan retrobulbar yang mengakibatkan
terjadinya ekspansi pada otot ekstraokular dan jaringan lemak pada orbita. Faktor
resiko terjadinya TED antara lain usia, jenis kelamin perempuan, etnis kaukasian,
durasi Graves’ Disease (GD), riwayat penyakit keluarga, disfungsi tiroid (hiper- atau
hipotiroidisme) yang tidak terkontrol, merokok dan radioaktif iodin. Merokok
merupakan faktor risiko paling penting dalam memicu terjadinya TED.

Proses patologis yang terjadi pada TED yaitu inflamasi dari jaringan lunak
periorbital, produksi yang berlebihan (overproduksi) glikosaminoglikan oleh fibroblast
orbital serya hiperplasia jaringan adiposa. Dalam perjalanan penyakitnya, TED terdiri
dari 2 fase yaitu fase aktif dimana terjadi pembengkakan otot orbital, injeksi
konjungtiva dan kemosis, nyeri ocular dan bengkak pada jaringan periocular dan
kelopak mata, kemudian diikuti fase inaktif. Manifestasi klinis TED dapat dinilai
menggunakan Clinical Activity Score (CAS) sedangkan derajat keparahan dievaluasi
menggunakan EUGOGO classification of severity of the Ophthalmopathy.

Dalam mendiagnosis TED dibutuhkan pemeriksaan fisik yang tepat, penunjang

laboratorium yang berhubungan dengan autoimun tiroid (hormone tiroid dan antibody
tiroid), pemeriksaan penunjang pencitraan dapat dilakukan dicurigai adanya DON atau
untuk mengeksklusi penyakit lainnya.

TED merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-limiting).

Tatalaksana TED dapat dilaksanakan berdasarkan derajat keparahan dan fasenya,
smoking cessation merupakan salah satu tatalaksana yang paling penting dalam
menangani TED. Tatalaksana dapat berupa pengendalian hormon tiroid menjadi
eutiroid, bedah rehabilitatif, pemberian glukokortikoid intravena serta radioterapi
orbital.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Barrio-Barrio J, Sabater AL, Bonet-Farriol E, Velázquez-Villoria Á, Galofré JC.

Graves’ ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO classification, assessment,
and management. J Ophthalmol. 2015;2015.
2. Weiler DL. Thyroid eye disease: a review. Clin Exp Optom. 2017;100(1):20–5.
3. Patel A, Yang H, Douglas RS. A New Era in the Treatment of Thyroid Eye
Disease. Am J Ophthalmol. 2019;208:281–8.
4. Reith W, Yilmaz U. Orbita: Teil 1: Anatomie, bildgebende Verfahren und
retrobulbäre Läsionen. Radiologe. 2015;55(8):701–20.
5. Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid eye disease: How a novel therapy may
change the treatment paradigm. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:1305–18.
6. Liaboe CA, Clark TJ, Carter K, Shriver EM. Thyroid Eye Disease : An
Introductory Tutorial and Overview of Disease Pathophysiology.
EyeRounds.org. 2016;1–32.
7. Khong JJ, Finch S, De Silva C, Rylander S, Craig JE, Selva D, et al. Risk factors
for graves’ orbitopathy; The australian thyroid-associated orbitopathy research
(ATOR) study. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(7):2711–20.
8. McAlinden C. An overview of thyroid eye disease. Eye Vis. 2014;1(1):1–4.
9. Wiersinga WM, Perros P, Kahaly GJ, Mourits MP, Baldeschi L, Boboridis K, et
al. Clinical assessment of patients with Graves’ orbitopathy: The European
Group on Graves’ orbitopathy recommendations to generalists, specialists and
clinical researchers. Eur J Endocrinol. 2016;155(3):387–9.
10. Caminha LSC, Pinto ER, Sousa PAM de, Oliveira RA, Conceiçao FL, Vaisman
M. Orbital pseudotumor: a differential diagnosis of Graves’ ophthalmopathy.
Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011;55(1):85–8.
11. Stanciu M, Popa FL, Totoian IG, Bera LG. Orbital pseudotumor can mimic
Graves’ ophthalmopathy. Acta Endocrinol (Copenh). 2016;12(3):344–8.
12. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci
C, et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy
(EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol. 2018;158(3):273–85.

11