DAFTAR ISI

DAFTAR
ISI………………………………………………………………………………………………
……………………………i

DAFTAR TABEL..................................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 7
2.1 Sejarah....................................................................................................................... 7
2.2 Epidemiologi ............................................................ Error! Bookmark not defined.
2.2.1 Distribusi Penyakit Kusta di Dunia .................. Error! Bookmark not defined.
2.2.2 Distribusi Penyakit Kusta di Indonesia ............ Error! Bookmark not defined.
2.3 Etiologi ..................................................................... Error! Bookmark not defined.
Gambar 2.3 Model skema dinding sel M. lepra10 ................ Error! Bookmark not defined.
2.4 Manifestasi Klinis dan Klasifikasi Penyakit ............ Error! Bookmark not defined.
2.5 Transmisi Penyakit................................................... Error! Bookmark not defined.
2.6 Patogenesis............................................................... Error! Bookmark not defined.
2.7 Patofisiologi ............................................................. Error! Bookmark not defined.
2.8 Pemeriksaan Mycobacterium leprae ........................ Error! Bookmark not defined.
2.8.1 Mikroskopis ..................................................... Error! Bookmark not defined.
2.8.2 Histopatologi .................................................... Error! Bookmark not defined.
2.8.3 Serologi ............................................................ Error! Bookmark not defined.
2.8.4 Molekular ......................................................... Error! Bookmark not defined.
2.9 Penatalaksanaan ....................................................... Error! Bookmark not defined.
2.9.1 Lini pertama ..................................................... Error! Bookmark not defined.
2.9.2 Lini Kedua ....................................................... Error! Bookmark not defined.
2.9.3 Pendekatan Terapi Terbaru .............................. Error! Bookmark not defined.
2.9.4 Efek Samping dan Penanganan ........................ Error! Bookmark not defined.
2.9.5 Resisten Obat ................................................... Error! Bookmark not defined.
 2

BAB III RINGKASAN ......................................................................................................... 27

Summary ................................................................................................................................. 30
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 32
 DAFTAR TABEL

Tabel ......................................................................................................................................... 3
Tabel ......................................................................................................................................... 4
Tabel ......................................................................................................................................... 5
Tabel ......................................................................................................................................... 6
 4

DAFTAR GAMBAR

Gambar...................................................................................................................................... 3
Gambar...................................................................................................................................... 4
Gambar...................................................................................................................................... 5
Gambar...................................................................................................................................... 6
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran ................................................................................................................................... 3
Lampiran ................................................................................................................................... 4
Lampiran ................................................................................................................................... 5
Lampiran ................................................................................................................................... 6
 6

BAB I

PENDAHULUAN

Ensefalitis adalah inflamasi pada parenkim otak yang menyebabkan disfungsi

neurologi. Ensefalitis dapat disebabkan oleh beberapa etiologi, salah satu diantaranya

adalah karena autoimun. Penyakit ensefalitis yang disebabkan oleh autoimun ini

menjadi topik yang baru dan hangat beberapa tahun belakangan ini. Penyakit ini

sering menyerang anak-anak dan dewasa muda. Insidensi dari semua tipe antibody

mediated encephalitis diperkirakan sebanyak 5-8 kasus per 100.000 penduduk,

dengan 40-50% kasus diantaranya tidak diketahui penyebabnya. Autoantibodi yang

muncul pada antibody mediated encephalitis adalah antibodi yang menyerang protein

membran sel neuron, kanal ion, protein intraselular dan reseptor. Respon immunologi

berupa antibodi dipicu oleh infeksi dan tumor.

Anti N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis adalah penyakit

antibody mediated encephalitis terbanyak setelah acute demyelinating encephalitis.

(Review NMDAR). Manifestasi klinis yang sering muncul dari penyakit ini adalah

halusinasi pendengaran dan penglihatan, delusi, perubahan prilaku, gangguan

kesadaran, gangguan motorik, kejang dan gangguan syaraf autonom.

Diagnosis yang cepat dan tepat diperlukan untuk memberikan terapi sedini mungkin.

Pentingnya peran laboratorium dalam penegakan diagnosis penyakit autoimun ini,

menjadikan alasan yang kuat untuk clinical pathologist mengetahui aspek laboratorium dari

penyakit ini. Tinjauan pustaka ini akan membahas tentang definisi, etiologi, epidemiologi,
klasifikasi, patogenesis, patofisiologi, aspek klinis, aspek laboratorium, penatalaksanaan, dan

prognosis dari autoimun ense

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi

Lanjut usia (lansia) adalah salah satu tahap kehidupan manusia dan pasti akan

dilalui oleh setiap orang. Usia tua mudah untuk dikenali tapi sulit untuk didefinisikan.

World Health Association (WHO) menetapkan batas usia lanjut adalah usia lebih dari

65 tahun. Batas usia tua ini tidak dapat disamakan untuk semua negara karena
 8

dipengaruhi oleh faktor genetik, gaya hidup dan kondisi kesehatan secara umum.5

Menurut peraturan pemerintah Republik Indonesia nomor 43 tahun 2004 usia lanjut

adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun. Berdasarkan pusat data dan

informasi tahun 2017 jumlah penduduk lansia adalah 23,66 juta jiwa (9,03%). Pada

tahun 2050 diperkirakan jumlah lansia melebihi jumlah usia kelompok anak usia <14

tahun. Hal ini disebabkan oleh menurunnya angka kelahiran dan bertambahnya usia

harapan hidup manusia.6

Pada lansia terjadi proses menua yang ditandai dengan terjadinya penurunan

struktur dan fungsi tubuh, lebih rentan untuk terkena suatu penyakit, berkurangnya

kemampuan memperbaiki fungsi organ tubuh serta penurunan kemampuan

reproduksi.7 Proses penuaan akan mengakibatkan perubahan pada berbagai organ

tubuh seperti otot, otak, jantung, paru-paru dan ginjal. Beberapa perubahan tersebut

seperti berkurangnya massa otot, fungsi otak menurun, perubahan resistensi kapiler

pembuluh darah serta penurunan fungsi ginjal.8

2.1.1 Stress oksidatif dan radikal bebas

Radikal bebas adalah rantai kimia reaktif yang mempunyai elektron yang tidak

berpasangan. Oksidan merupakan radikal bebas dengan komponen oksigen meliputi

hidroksil, superoksida dan hidrogen peroksida. Sebagian besar oksidan adalah produk

sampah yang dihasilkan pada proses pembentukan ATP dari oksigen di mitokondria.

Oksidan akan mengakibatkan kerusakan pada sel.

Antioksidan adalah enzim atau zat kimia yang dapat mencegah stress oksidatif

yang disebabkan oleh oksidan. Diantaranya adalah enzim superoksida dismutase,

katalase dan glutation peroksidase Hal ini lah yang mendasari salah satu teori radikal

bebas berhubungan dengan proses penuaan.

2.1.2 Disfungsi Mitokondria

Bertambahnya usia mengakibatkan penurunan jumlah mitokondria di dalam sel,

bertambahnya ukuran mitokondria (megamitokondria), vakuolisasi dan rusaknya

krista mitokondria. Proses ini akan mengakibatkan menurunnya aktivitas mitokondria

dalam produksi ATP.

2.1.3 Perubahan ekspressi gen

Perubahan ekspressi gen sangat bervariasi antar spesies dan jaringan. Proses

penuaan akan mempengaruhi regulasi ekspressi gen terhadap inflamasi, perbaikan sel

(repairing) dan stress oksidatif.

2.1.4 Penurunan fungsi autophage

Salah satu mekanisme tubuh dalam pertahanan adalah dengan proses autophage.

Akumulasi produk sampah (waste) dalam tubuh akan dihancurkan oleh sistem

lisosomal dan proteosomal. Aging akan mengakibatkan menurunnya fungsi

autophage sehingga terjadi akumulasi dari zat-zat sampah di dalam sel.

Aging mengakibatkan terjadinya perubahan pada sistem organ dan organ sehingga

orang yang berusia lanjut lebih rentan terkena suatu penyakit. Diantaranya adalah

pertama, Inflammaging. Terjadi ketika meningkatnya produksi C-reactive protein

(CRP), laju endap darah (LED), dan tumor nekrosis α (TNF- α). Jumlah sel T
 10

(terutama naïve T-cell) akan berkurang produksinya karena terjadi atropi timus. Hal

ini yang mengakibatkan respon imunologi lansia rendah dan rentan terhadap infeksi

(demam dan leukositosis). Kedua, menurunnya fungsi detoksifikasi dari liver.

Berkurangnya aliran darah ke hati mengakibatkan penurunan fungsi hati dalam

detoksifikasi zat racun. Ketiga, penurunan fungsi sistem endokrin, yaitu

berkurangnya produksi growth hormon dan dehydroepiandrosterone (DHEA). Hal ini

mengakibatkan orang lansia mudah terjadi osteoporosis dan sarkopenia. Keempat,

adalah perubahan pada pembuluh darah. Hipertensi dan aterosklerosis adalah salah

satu tanda awal dari proses penuaan pada pembuluh darah yang akan berkontribusi

untuk terjadinya infark miokard, stroke, penyakit Alzheimer dan dementia. Harman

berpendapat bahwa target utama dari stress oksidatif adalah pembuluh darah dan

perubahan yang terjadi setelah lansia adalah efek sekunder dari kerusakan yang

terjadi pada pembuluh darah. .

2.2 Normal Aging versus Penyakit Kronis

Aging adalah proses secara alamiah, perubahan struktur dan fungsi sistem organ

terjadi secara irreversibel. Penurunan fungsi ginjal pada geriatri bisa karena proses

aging atau karena penyakit kronis seperti diabetes nefropati. Hal yang sama terjadi

pada paru, penurunan fungsi paru karena proses aging atau patologis.

2.2.1 Perubahan Struktur Ginjal

Perubahan struktur ginjal sebagai akibat dari proses aging bisa berupa perubahan

makroanatomis dan mikroanatomis. Perubahan makroanatomis seperti terdapat kista

dan penurunan volume korteks ginjal. Perubahan mikroanatomis meliputi

nefrosklerosis dan penurunan jumlah nefron.9

2.2.1.1 Mikroanatomis

Adapun perubahan mikroanatomis dari ginjal ini dapat berupa:

a. Nefrosklerosis

Karakteristik dari gambaran nefrosklerosis di bawah mikroskop adalah

ditemukannya glomerulosklerosis fokal dan global, atrofi tubulus, fibrosis

intertisial, hiperplasia fibrointimal (arteriosklerosis). Nefrosklerosis terjadi

karena arteriosklerosis dan hyalinosis arteri kecil. Iskemik pada glomerulus

mengakibatkan beberapa kelompok kapiler menjadi berkerut, penebalan

membran basalis, fibrosis perikapsular, yang pada akhirnya menyebabkan

 12

kelompok-kelompok kapiler kolaps dan mengecil.10-12 Gambaran penebalan

tunika intima pada kapiler glomerulus bisa dilihat di gambar 2.1.

Gambar 2.1 Penebalan tunika intima pada arteri interlobular

b. Glomerulosklerosis

Glomerulosklerosis bisa fokal atau global. Hasil biopsi dari ginjal donor

menunjukkan terdapat 6 dari 20 glomerulus mengalami glomerulosklerosis

global pada subjek yang berusia 75 tahun. Gambar 2.2 menunjukkan deposit

hialin pada lapisan subendotel dan difusi dari sel-sel epitel.

 Gambar 2.2 Glomerulosklerosis fokal

c. Penurunan jumlah nefron

Jumlah nefron pada usia 18-29 tahun adalah sekitar 990.000 perginjal akan

berkurang menjadi 520.000 perginjal setelah berusia 70-75 tahun.13

d. Hipertrofi nefron

Hipertrofi dan hiperplasia pada glomerulus dan tubulus mengakibatkan

membesarnya ukuran nefron. Pembesaran pada glomerulus lebih berhubungan

dengan penyakit komorbid pada lansia seperti obesitas dan diabetes.14

2.2.1.2 Makroanatomis

Perubahan makroanatomis pada geriatri dapat berupa aterosklerosis pada arteri

renalis (dengan stenosis atau tanpa stenosis). Prevalensi aterosklerosis ini lebih

kurang 25% pada usia 60-75 tahun.15 Penurunan volume ginjal pada geriatri terjadi

setelah usia 50 tahun. Perubahan anatomis lainnya pada aging kidney adalah

kalsifikasi parenkim ginjal, jaringan parut pada korteks ginjal, kista, dan tumor.15, 16
 14

2.2.2 Perubahan Fungsi Ginjal

Pemeriksaan Glomerular Filtration Rate (GFR) adalah pemeriksaan utama yang

dianjurkan untuk menilai fungsi ginjal pada geriatri karena pemeriksaan dengan

biopsi ginjal dan renal imaging jarang dilakukan pada pemeriksaan rutin.

2.2.2.1 Penurunan GFR

Penelitian Pottel menemukan bahwa terdapat penurunan fungsi ginjal seiring

dengan bertambahnya usia.17 Tabel 2.1 dibawah ini menunjukkan penurunan fungsi

ginjal seiring dengan bertambahnya usia.

Tabel 2.1 Hasil pengukuran fungsi ginjal terhadap usia

Measured GFR (mL/min per 1.73 m2)
Age at midpoint (years)
URL (±SD) LRL (±SD) Mean (±SD)

25 136 (8) 78 (6) 107 (6)

35 134 (7) 77 (5) 107 (6)

45 129 (7) 70 (6) 103 (6)

55 119 (10) 62 (11) 92 (9)

65 114 (10) 55 (7) 83 (9)

75 103 (11) 49 (5) 76 (10)

Disadur dari: Pottel H17

Penelitian longitudinal lainnya membuktikan bahwa terjadi penurunan eGFR

sebanyak 7,5 mL/min sampai dengan 9,5 mL/min dalam 10 tahun.18, 19 Dari penelitian

ini didapatkan bahwa penurunan eGFR tidak berhubungan dengan hipertensi.

Dasar mekanisme penurunan GFR ini adalah karena penurunan metabolisme dari

masing-masing individu yang berhubungan dengan berat badan dan tinggi badan.
Penelitian yang dilakukan oleh Rule membuktikan bahwa penurunan GFR pada

geriatri tidak berhubungan dengan nefrosklerosis yang terjadi karena aging. Berbeda

halnya dengan penyakit gagal ginjal kronik, dimana penurunan GFR berhubungan

dengan jumlah nefrosklerosis yang terjadi.20 Denic dan kawan-kawan melakukan

penelitian yang mengukur GFR dan single-nephron GFR. Dari penelitian ini

didapatkan bahwa hasil single-nephron GFR relatif konstan berdasarkan usia, jenis

kelamin dan tinggi badan.21 Hal berbeda yang terjadi pada penyakit gagal ginjal

kronik, single-nephron GFR akan meningkat seiring dengan penurunan GFR. Single

nephron GFR akan meningkat sebagai mekanisme kompensasi terhadap struktur

nefron yang rusak.

2.2.2.2 Penurunan Fungsi Tubulus

Penurunan fungsi tubulus ginjal akan mengakibatkan penurunan reabsorbsi

sodium dan ekskresi kalium. Penurunan ekskresi kalium ini berhubungan dengan

menurunnya GFR.

2.3 Pemeriksaan GFR

Glomerular Filtration Rate (GFR) adalah sebanding dengan kecepatan filtrasi dari

semua nefron yang fungsional. Ginjal menyaring lebih kurang 180 liter plasma per

hari (125 mL/min). Hasil GFR tergantung pada usia, jenis kelamin dan indeks massa

tubuh (IMT). Nilai normal GFR ini berkisar antara 120 dan 130 mL/min/1,73 m2

untuk perempuan dan laki-laki.22 Nilai GFR dapat dilakukan dengan pengukuran

(measured GFR) dan dengan menggunakan formula (estimated GFR).

 16

2.3.1 Measured GFR

Measured GFR adalah pemeriksaan yang kompleks dan rumit apabila digunakan

dalam pelayanan rutin. Measured GFR digunakan apabila klinisi membutuhkan hasil

yang lebih akurat sebelum memberikan terapi terutama untuk obat-obatan yang toksik

seperti kemoterapi, sebelum melakukan donor dan transplantasi ginjal. Adapun

pengukuran GFR ini dilakukan dengan cara mengukur kliren dari suatu marker.

Marker yang digunakan bisa endogen atau eksogen. Contoh marker endogen

adalah kreatinin dan cistatin C. Adapun prinsip dasar penghitungan filtrasi

glomerulus dengan menggunakan marker endogen dijelaskan pada gambar 2.3.

Gambar 2.3 Determinan pemeriksaan GFR menggunakan marker endogen23

Keterangan: P = Konsentrasi plasma
G = Generation (jumlah endogen yang didapat dari sel dan konsumsi
E = Eliminasi ekstrarenal yaitu oleh saluran cerna dan hati.
UV = Ekskresi ginjal (GFR x P)
TS = Sekresi tubulus ginjal
TR = Reabsorbsi tubulus ginjal
 Pada kondisi normal, konsentrasi marker yang diekskresikan di urin sama dengan

jumlah marker yang didapatkan dari diet dan sel dikurangi proses eliminasi

ekstrarenal.

Kreatinin dihasilkan secara konstan di pembuluh darah sebagai hasil dari

metabolisme kreatin pada sel otot dan dari makanan yang dikonsumsi. Kreatinin

disaring secara bebas pada flomerulus, tidak di reabsorbsi dan di metabolisme di

ginjal, hanya saja 10-40% disekresikan oleh tubulus ginjal.24 Penurunan GFR akan

mengakibatkan penurunan filtrasi kreatinin, sehingga kadar kreatinin darah akan

meningkat dengan asumsi produksi kreatinin dan sekresi kreatinin stabil atau konstan.

Dengan demikian didapatkan bahwa kadar kreatinin dalam darah berbanding terbalik

dengan GFR. Gambar dibawah ini menunjukkan hubungan antara kadar serum

kreatinin dan GFR.

Gambar 2.4 Hubungan antara serum kreatinin dan GFR

Keterbatasan dari pengukuran GFR menggunakan kreatinin adalah hasil yang

sangat bervariasi, tergantung dengan produksi kreatinin, sekresi kreatinin dan

 18

ekskresi kreatinin oleh organ nonrenal. Pemeriksaan dengan menggunakan kreatinin

ini hanya bisa digunakan pada pasien yang mempunyai fungsi ginjal normal atau

gagal ginjal kronis.

Konsumsi obat-obatan tertentu seperti simetidin, trimetroprim dan antibiotik akan

meningkatkan kadar kreatinin darah. Beberapa faktor lain yang dapat mempengaruhi

kadar serum kreatinin darah dituliskan pada Tabel 2.3.

Tabel 2.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin

Dikutip dari: Steven LA23

 Kadar kreatinin darah yang normal tidak dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi

penurunan pada fungsi ginjal (GFR). Misalnya pada pasien yang baru mengalami

penyakit ginjal akan mengalami penurunan GFR menjadi 60-80 mL/min (pengukuran

menggunakan inulin atau radioisotop iothalamate), sedangkan kadar kreatinin serum

masih mungkin normal, yaitu ≤1 mg/dL (disebabkan karena peningkatan sekresi

tubular ginjal). Apabila kadar kreatinin melebihi 1,5-2 mg/dL, sekresi kreatinin oleh

tubular mencapai puncaknya, sehingga jika pengukuran GFR stabil mempunyai arti

fungsi ginjal juga stabil.

Beberapa kondisi lain yang mempengaruhi kadar kreatinin darah adalah pertama,

sekresi kreatinin yang meningkat. Dapat terjadi pada pasien dengan sindrom nefrotik

dan anemia bulan sabit.25 Kedua, ekresi kreatinin oleh organ nonrenal meningkat

pada kondisi gagal ginjal tahap lanjut (dengan GFR <15mL/min per 1,73 m2),

sehingga hasil serum kreatinin darah lebih rendah dibandingkan dengan GFR yang

diharapkan.26 Ketiga, perbedaan instrumen dan metode pemeriksaan yang digunakan

juga menghasilkan variasi dari pengukuran kadar kreatinin.27 Semenjak tahun 2003

National Kidney Disease Education Program (NKDEP) membuat program untuk

standardisasi pemeriksaan kreatinin, sehingga faktor instrumen dan metode

pemeriksaan dapat dikurangi.27

Keterbatasan dari pengukuran kliren keratinin adalah pengumpulan urin yang

kurang akurat (mengakibatkan rendah atau tingginya kadar kreatinin urin) dan

peningkatan sekresi kreatinin seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

 20

Inulin adalah salah satu contoh marker eksogen. Marker eksogen biasanya lebih

ideal untuk digunakan karena difiltrasi secara bebas pada glomerulus, tidak toksik,

tidak ada reasorbsi dan sekresi dari tubulus ginjal, dan zat yang digunakan stabil

selama proses eksresi. Jika semua kriteria diatas memenuhi sehingga akan didapatkan

klirens suatu marker akan sama dengan banyaknya marker yang dimasukkan kedalam

tubuh dibagi konsentrasi marker di plasma darah yang didapatkan dengan

menghitung area under curve (AUC).

Cx = Ax : Px

Cx = (Ux X V) : Px

GFR X Px = (Ux X V)

Keterangan: Cx : Klirens marker x

Ax: Jumlah marker x yang dimasukkan ke dalam tubuh
Px : Konsentrasi marker x yang terdapat di dalam plasma
Ux : konsentrasi marker x pada urin
V : kecepatan aliran urin

Standar baku emas marker yang digunakan dalam mengukur filtrasi ginjal adalah

inulin. Jumlah inulin yang disaring di glomerulus sama dengan jumlah inulin yang

diekskresikan di urin.23 Kekurangan dari pemeriksaan inulin ini adalah mahal dan

rumit karena memerlukan injeksi intravena, pengambilan sampel darah secara berkala

dan pemasangan kateter. Di Amerika Serikat, sekarang inulin sulit untuk didapatkan.

Alternatif marker lain yang dapat digunakan untuk pemeriksaan kliren adalah zat

radioaktif dan nonradioaktif iothalamate, iohexol, DTPA dan EDTA. Pemberiannya

bisa melalui subkutan atau intravena. Pengukurannya juga bisa dilakukan dengan
menggunakan kliren urin atau kliren plasma. Adapun kelebihan dan kekurangan dari

berbagai metode pada pemeriksaan measured GFR disimpulkan pada Tabel 2.2.

Tabel 2.2 Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Metode Pemeriksaan measured GFR
 22

Dikutip dari: Steven LA23

2.3.2 Estimated GFR (eGFR)

 Metode pengukuran eGFR yang sering digunakan adalah menggunakan formula

yang berdasarkan kadar serum kreatinin, diantaranya adalah formula Cockroft-Gault,

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

2.3.2.1 Formula Cockroft-Gault

Formula ini beranggapan bahwa produksi kreatinin semakin berkurang seiring

dengan bertambahnya usia dan meningkat pada orang dengan berat badan yang lebih

besar. Hanya saja pada era sekarang besarnya berat badan tidak selalu menunjukkan

masa otot yang lebih besar, karena dewasa ini besarnya berat badan disebabkan oleh

obesitas penimbunan lemak dan bukan massa otot. Adapun formulanya adalah

sebagai berikut:

(140 - age) x lean body weight [kg]

CrCl (mL/min) = —————————————————
Cr [mg/dL] x 72

Penghitungan GFR menggunakan formula ini akan mengakibatkan overestimasi

untuk usia muda sekitar 10-40 % dan underestimasi pasien dengan usia lebih dari 70

tahun dibandingkan dengan pengukuran klirens kreatinin.

2.3.2.2 Formula MDRD study

Rumus ini dihasilkan dari penelitian MDRD yang mengukur kreatinin

dibandingkan dengan GFR dengan menggunakan kliren iothalamate.28 Pada saat

penelitian ini berlangsung, pengukuran kadar kreatinin sudah terstandardisasi.

 24

Berbeda halnya dengan formula Cockroft-Gault, pada saat formula ini dihasilkan

pengukuran kadar kreatinin belum terstandardisasi. Adapun formula MDRD adalah:

GFR (mL/min per 1.73 m2) = 175 x SCr (exp[-1.154]) x Age (exp[-0.203]) x (0.742 jika
perempuan) x (1.21 jika kulit hitam)

Formula MDRD dapat digunakan pada pasien rawat jalan yang telah didiagnosis

CKD. Hanya saja formula ini kurang akurat pada pasien dengan obesitas dan etnik

selain Amerika.29

2.3.2.3 Formula CKD-EPI

Formula MDRD dan Cockroft-Gault kurang akurat untuk populasi normal atau

yang mendekati normal sehat. Rumus CKD-EPI dikembangkan untuk memberikan

hasil GFR yang lebih akurat untuk individu normal. Hasil perbandingan dengan

rumus MDRD, didapatkan bahwa CKD-EPI lebih superior untuk hasil GFR pada

berbagai macam karakteristik pasien.30, 31

eGFR = 141 x min(SCr/κ, 1)α x max(SCr /κ, 1)-1.209 x 0.993 Age x 1.018 [if female]
x 1.159 [if Black]
Keterangan: eGFR (estimated glomerular filtration rate) = mL/min/1.73 m2
SCr (standardized serum creatinine) = mg/dL
κ = 0.7 (females) or 0.9 (males)
α = -0.329 (females) or -0.411 (males)
min = indicates the minimum of SCr/κ or 1
max = indicates the maximum of SCr/κ or 1
age = years

Penggunaan formula kreatinin ini secara keseluruhan sangat dipengaruhi oleh

kadar serum kreatinin. Adapun pada populasi tertentu, seperti pasien diabetes dengan

hasil GFR yang tinggi, etnik (Asia), ibu hamil, dan obesitas produksi kreatinin sangat
bervariasi. Penghitungan GFR menggunakan Cistatin C atau GFR kreatinin-cistatin,

kliren kreatinin atau pengukuran kliren dari marker eksogen lebih disarankan untuk

penghitungan GFR dibandingkan dengan penggunaan formula kreatinin.32

Food and Drug Administration (FDA) dan drug dosing guidelines

merekomendasikan penggunaan formula Cockroft-Gault untuk memperkirakan fungsi

ginjal. Banyak dari penelitian farmakokinetik menggunakan formula Cockroft-Gault

untuk menentukan dosis obat, karena FDA menyarankan penggunaan Cockroft-Gault

sebelum publikasi penelitian formula MDRD.

Penghitungan GFR menggunakan measured GFR lebih disarankan pada beberapa

kondisi, seperti yang dicantumkan pada Tabel 2.3 berikut;

Tabel 2.3 Penggunaan measured GFR digunakan untuk konfirmasi hasil GFR

Dikutip dari: Steven LA23

2.3.3 Penggunaan Blood Urea Nitrogen (BUN)

Penggunaan BUN sebagai indikator fungsi ginjal tidak dianjurkan karena berbagai

hal, seperti kecepatan produksi urea yang tidak stabil di dalam tubuh (dipengaruhi

oleh diet tinggi protein, trauma, dan terapi glukokortikoid) dan pada tubulus

proksimal terjadi reabsorbsi BUN sebesar 40-50%.33

 26

Pasien gagal ginjal kronik dengan kadar kreatinin lebih dari 2,5 mg/dL disarankan

untuk mengukur kliren ureum dan kreatinin.34, 35

CrCl + CUrea
Estimated GFR = ————————
2
Keterangan: CrCl = kliren kreatinin
Curea = kliren ureum

2.3.4 Pengukuran serum cistatin-C

Cistatin-C disaring di glomerulus dan tidak direabsorpsi, hanya saja akan

mengalami metabolisme di tubulus. Penggunaan serum cistatin-C untuk menilai

fungsi ginjal kurang disarankan karena proses metabolisme di tubulus ginjal. Kadar

cistatin-C tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin dan massa otot, akan tetapi

produksinya akan meningkat pada inflamasi, obesitas, diabetes, hiper dan

hipotiroidisme.36

Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) pada tahun 2013

merekomendasikan penggunaan formula CKD-EPI. Pada beberapa kondisi tertentu

tes konfirmasi untuk menentukan fungsi ginjal sangat diperlukan, seperti pada orang

tua, anak-anak, pasien sirosis, gagal jantung dan lain-lain. Tes konfirmasi bisa

dilakukan dengan menggunakan formula kreatinin-cistatin-C, kliren kreatinin, inulin

dan radioisotop.

2.3.5 Imaging

Glomerular Filtration Rate (GFR) dapat juga diukur dengan menghitung

radioisotop eksogen di ginjal dan kandung kemih. Radioisotop yang biasa digunakan
 99m
adalah Tc-DTPA. Zat kontras yang digunakan bersifat toksik terhadap ginjal,

terutama pada ginjal yang mengalami penurunan fungsi.

2.4 Manajemen Pasien Geriatri

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam manajemen atau pemantauan

fungsi ginjal pada geriatri. Diantaranya adalah:

a. Tidak ada obat yang bisa diberikan untuk mencegah proses penurunan GFR

yang berhubungan dengan aging. Pemberian obat yang meningkatkan GFR

akan berbahaya terhadap sel nefron yang masih normal. Berbeda halnya

dengan penurunan GFR karena penyakit kronis yang berhubungan dengan

usia (hipertensi dan hiperlipidemia)xn

BAB III

RINGKASAN

Pemahaman proses penuaan ginjal relevan dan penting untuk mengelola pasien

geriatri. Berbagai perubahan struktural ginjal terjadi seiring bertambahnya usia,

 28

seperti nefrosklerosis, penurunan jumlah nefron fungsional, penurunan volume

kortikal ginjal, dan terbentuknya kista ginjal. Di sisi lain volume glomerulus dan GFR

nefron tunggal tetap stabil.

Penurunan GFR pada penuaan mengikuti distribusi yang normal (Gaussian), yang

menunjukkan bahwa penurunan ini terjadi secara fisiologis. Seiring bertambahnya

usia, batas atas referensi GFR menurun, sejalan dengan menurunnya batas bawah

referensi GFR. Hal ini konsisten dengan penurunan fungsi ginjal yang hampir

menyeluruh.

Pedoman yang dihasilkan pada "The Kidney Disease Improving Global Outcomes

(KDIGO) 2012" mendefinisikan dan mengelompokkan CKD berdasarkan tingkat

GFR dan albuminuria. Ketidakpastian mengenai diagnosis CKD pada pasien lanjut

usia mungkin timbul, terutama ketika eGFRcreatinine pasien terbaca di angka 45

hingga 59 mL / menit / 1,73 m2, kemudian di saat bukti CKD lain seperti albuminuria

tidak ditemukan, atau ketika massa otot lebih tinggi dari rata-rata untuk usia pasien.

Ketika timbul ketidakpastian ini, klirens kreatinin urin atau pengukuran GFR

langsung dapat digunakan untuk menilai fungsi ginjal pasien lanjut usia.

Pada akhirnya, penurunan GFR terkait usia yang bersifat fisiologis memiliki sedikit

atau bahkan tidak berpengaruh pada harapan hidup atau kebutuhan dialisis nantinya.
 30

Summary

Senescent changes in the kidney are relevant and important to managing older

patients. Various structural changes occur with aging, including nephrosclerosis,

decline in nephron number, decreased kidney cortical volume , development of renal

cysts, glomerular volume and single-nephron GFR remain stable.

Rates of GFR decline with aging follow a fairly normal (Gaussian) distribution,

suggesting that it is primarily driven by a physiological process. Not only does the

lower reference limit for GFR decrease with age, but the upper reference limit also

decreases with age, consistent with a universal or near-universal decline in kidney

function.

The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 guidelines

define and stage CKD by levels of GFR and albuminuria. Uncertainty regarding the

diagnosis of CKD in older adults may exist, particularly when the patient's

eGFRcreatinine is 45 to 59 mL/min/1.73 m2, when other evidence of CKD such as

albuminuria is lacking, or when the muscle mass is higher than average for the

patient's age. When such uncertainty exists regarding the diagnosis of CKD based

upon eGFRcreatinine, a urinary creatinine clearance or direct GFR measurement can

further assess the kidney function of older adult patients.

Overall, the typical age-related declines in GFR have little, if any, effect on life

expectancy or the future need for dialysis, and this point is important in discussions

with older adult patients.

 32

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton AC, Hall JE. 2006. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders. xxxv, 1116 p. p.
2. 2002. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39(2 Suppl 1):S1-266.
3. Moynihan R, Glassock R, Doust J. 2013. Chronic kidney disease controversy: how
expanding definitions are unnecessarily labelling many people as diseased. Bmj 29(347).
4. Delanaye P, Glassock RJ, Pottel H, Rule AD. 2016. An Age-Calibrated Definition of
Chronic Kidney Disease: Rationale and Benefits. Clin Biochem Rev 37(1):17-26.
5. Singh S, Bajorek B. 2014. Defining 'elderly' in clinical practice guidelines for
pharmacotherapy. Pharmacy practice 12(4):489-. Epub 2014/03/15.
6. Weinert BT, Timiras PS. 2003. Invited Review: Theories of aging. Journal of
Applied Physiology 95(4):1706-16.
7. Kasper DL. Harrison's principles of internal medicine. 19th edition / editors, Dennis
L. Kasper, MD, William Ellery Channing, Professor of Medicine, Professor of Microbiology,
Department of Microbiology and Immunobiology, Harvard Medical School, Division of
Infectious Diseases, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts and five others .
ed. 1 volume (various pagings) p.
8. Lubran MM. 1995. Renal function in the elderly. Annals of clinical and laboratory
science 25(2):122-33.
9. Rule AD, Amer H, Cornell LD, Taler SJ, Cosio FG, Kremers WK, et al. 2010. The
association between age and nephrosclerosis on renal biopsy among healthy adults. Annals of
internal medicine 152(9):561-7.
10. Wiggins JE, Goyal M, Sanden SK, Wharram BL, Shedden KA, Misek DE, et al.
2005. Podocyte hypertrophy, "adaptation," and "decompensation" associated with glomerular
enlargement and glomerulosclerosis in the aging rat: prevention by calorie restriction. J Am
Soc Nephrol 16(10):2953-66.
11. Martin JE, Sheaff MT. 2007. Renal ageing. J Pathol 211(2):198-205.
12. Kubo M, Kiyohara Y, Kato I, Tanizaki Y, Katafuchi R, Hirakata H, et al. 2003. Risk
factors for renal glomerular and vascular changes in an autopsy-based population survey: the
Hisayama study. Kidney Int 63(4):1508-15.
13. Denic A, Lieske JC, Chakkera HA, Poggio ED, Alexander MP, Singh P, et al. 2017.
The Substantial Loss of Nephrons in Healthy Human Kidneys with Aging. J Am Soc Nephrol
28(1):313-20.
14. Hodgin JB, Bitzer M, Wickman L, Afshinnia F, Wang SQ, O'Connor C, et al. 2015.
Glomerular Aging and Focal Global Glomerulosclerosis: A Podometric Perspective. J Am
Soc Nephrol 26(12):3162-78.
15. Lorenz EC, Lieske JC, Vrtiska TJ, Krambeck AE, Li X, Bergstralh EJ, et al. 2011.
Clinical characteristics of potential kidney donors with asymptomatic kidney stones. Nephrol
Dial Transplant 26(8):2695-700.
16. Rule AD, Sasiwimonphan K, Lieske JC, Keddis MT, Torres VE, Vrtiska TJ. 2012.
Characteristics of renal cystic and solid lesions based on contrast-enhanced computed
tomography of potential kidney donors. Am J Kidney Dis 59(5):611-8.
17. Pottel H, Delanaye P, Weekers L, Selistre L, Goffin K, Gheysens O, et al. 2017. Age-
dependent reference intervals for estimated and measured glomerular filtration rate. Clin
Kidney J 10(4):545-51.
18. Hollenberg NK, Fisher ND, McCullough ML. 2009. Flavanols, the Kuna, cocoa
consumption, and nitric oxide. J Am Soc Hypertens 3(2):105-12.
19. Hollenberg NK, Rivera A, Meinking T, Martinez G, McCullough M, Passan D, et al.
1999. Age, renal perfusion and function in island-dwelling indigenous Kuna Amerinds of
Panama. Nephron 82(2):131-8.
20. Rule AD, Cornell LD, Poggio ED. 2011. Senile nephrosclerosis--does it explain the
decline in glomerular filtration rate with aging? Nephron Physiol 119(1):6-11.
21. Denic A, Mathew J, Lerman LO, Lieske JC, Larson JJ, Alexander MP, et al. 2017.
Single-Nephron Glomerular Filtration Rate in Healthy Adults. The New England journal of
medicine 376(24):2349-57.
22. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. 2006. Assessing kidney function--
measured and estimated glomerular filtration rate. The New England journal of medicine
354(23):2473-83.
23. Stevens LA, Levey AS. 2009. Measured GFR as a confirmatory test for estimated
GFR. J Am Soc Nephrol 20(11):2305-13.
24. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. 1985. Limitations of creatinine as a
filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 28(5):830-8.
25. Branten AJ, Vervoort G, Wetzels JF. 2005. Serum creatinine is a poor marker of
GFR in nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 20(4):707-11.
26. Dunn SR, Gabuzda GM, Superdock KR, Kolecki RS, Schaedler RW, Simenhoff ML.
1997. Induction of creatininase activity in chronic renal failure: timing of creatinine
degradation and effect of antibiotics. Am J Kidney Dis 29(1):72-7.
27. Killeen AA, Ashwood ER, Ventura CB, Styer P. 2013. Recent trends in performance
and current state of creatinine assays. Arch Pathol Lab Med 137(4):496-502.
28. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. 1999. A more accurate
method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction
equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Annals of internal medicine
130(6):461-70.
29. Gera M, Slezak JM, Rule AD, Larson TS, Stegall MD, Cosio FG. 2007. Assessment
of changes in kidney allograft function using creatinine-based estimates of glomerular
filtration rate. Am J Transplant 7(4):880-7.
30. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K. 2012. Estimating equations for
glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: a systematic review. Annals
of internal medicine 156(11):785-95.
31. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang YL, Beck GJ, Froissart M, et al. 2010.
Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels
above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis 56(3):486-95.
 34

32. Gaspari F, Ruggenenti P, Porrini E, Motterlini N, Cannata A, Carrara F, et al. 2013.

The GFR and GFR decline cannot be accurately estimated in type 2 diabetics. Kidney Int
84(1):164-73.
33. Sherman DS, Fish DN, Teitelbaum I. 2003. Assessing renal function in cirrhotic
patients: problems and pitfalls. Am J Kidney Dis 41(2):269-78.
34. Lubowitz H, Slatopolsky E, Shankel S, Rieselbach RE, Bricker NS. 1967.
Glomerular filtration rate. Determination in patients with chronic renal disease. Jama
199(4):252-6.
35. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimburger O, Krediet R, et al. 2005.
European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 2 The initiation of dialysis. Nephrol
Dial Transplant 20(9).
36. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, de Zeeuw D, Curhan GC, et al.
2004. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on
renal function measurement. Kidney Int 65(4):1416-21.