ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. A DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG CEMPAKA 2
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

Tugas Kelompok
Stase Praktek Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh:

Dede Dhazreka 19400010

Endri Puspita Intani 19400011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GUNA BANGSA
YOGYAKARTA
2019
 DAFTAR ISI

Halaman judul................................................................................................ i
ii
Daftar isi.........................................................................................................
1
A. Definisi.................................................................................................... 1
1
B. Tanda dan gejala......................................................................................
2
C. Etiologi.................................................................................................... 3
4
D. Patofisiologi............................................................................................
4
E. Pathway................................................................................................... 8
8
F. Penatalaksanaan......................................................................................
G. Pengkajian keperawatan yang diperlukan............................................... 14
18
H. Diagnosa keperawatan.............................................................................
18
I. Rencana keperawatan.............................................................................. 19
20
Asuhan Keperawatan
22
A. Pengkajian...............................................................................................
B. Analisa data.............................................................................................
C. Diagnosa keperawatan.............................................................................
D. Intervensi keperawatan............................................................................
E. Implementasi keperawatan......................................................................
F. Evaluasi keperawatan..............................................................................
Daftar pustaka

ii
A. Definisi
Menurut (Heriana, 2014) Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan
bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat memenuhi kebutuhan
hidup.  Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang
melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja.  Kemampuan
aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan
musculoskeletal.
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak,
2008). Sedangkan Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana
individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga
mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
Kata istirahat mempunyai arti sangat luas meliputi bersantai,
menyegarkan diri, diam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta
melepaskan diri dari apapun yang membosankan, menyulitkan atau
menjengkelkan.Istirahat mengacu pada kondisi dimana badan mengalami
relaksasi dan menjadikan nyaman.diantara mental dan fisik. Secara umum,
istirarahat berarti suatu keadaan tenang, rileks, santai tanpa tekanan
emosional dan bebas dari perasaan gelisah [ CITATION Rok16 \l 1057 ].

B. Tanda dan gejala

Menurut (Potter & Perry, 2006) tanda dan gejala pada gangguan aktivitas
yaitu tidak mampu bergerak secara mandiri atau perlu bantuan alat/orang lain,
memiliki hambatan dalam berdiri dan memiliki hambatan dalam berjalan.

C. Etiologi
Menurut (Hidayat, 2014) penyebab gangguan aktivitas adalah sebagai
berikut:
1. Kelainan Postur

1
 2. Gangguan Perkembangan Otot
3. Kerusakan Sistem Saraf Pusat
4. Trauma langsung pada Sistem Muskuloskeletal dan neuromuscular
5. Kekakuan Otot

D. Patofisiologi
Menurut (Hidayat, 2014) proses terjadinya gangguan aktivitas tergantung dari
penyebab gangguan yang terjadi. Ada tiga hal yang dapat menyebabkan
gangguan tersebut, diantaranya adalah :
1. Kerusakan Otot
Kerusakan otot ini meliputi kerusakan anatomis maupun fisiologis otot.
Otot berperan sebagai sumber daya dan tenaga dalam proses pergerakan
jika terjadi kerusakan pada otot, maka tidak akan terjadi pergerakan jika
otot terganggu. Otot dapat rusak oleh beberapa hal seperti trauma
langsung oleh benda tajam yang merusak kontinuitas otot. Kerusakan
tendon atau ligament, radang dan lainnya.
2. Gangguan pada skelet
Rangka yang menjadi penopang sekaligus poros pergerakan dapat
terganggu pada kondisi tertentu hingga mengganggu pergerakan atau
mobilisasi. Beberapa penyakit dapat mengganggu bentuk, ukuran maupun
fungsi dari sistem rangka diantaranya adalah fraktur, radang sendi,
kekakuan sendi dan lain sebagainya.
3. Gangguan pada sistem persyarafan
Syaraf berperan penting dalam menyampaikan impuls dari dan ke otak.
Impuls tersebut merupakan perintah dan koordinasi antara otak dan
anggota gerak. Jadi, jika syaraf terganggu maka akan terjadi gangguan
penyampaian impuls dari dank e organ target. Dengan tidak sampainya
impuls maka akan mengakibatkan gangguan mobilisasi.

2
 Penyakit yang mendasari stroke (alkohol, hiperkolestrol, merokok,
stress, depresi, kegemukan)

Aterosklerosis
(elastisitas Kepekatan darah Pembentukan thrombus
pembuluh darah meningkat
menurun)

Obstruksi
thrombus di otak

Penurunan aliran Perubahan perfusi

darah ke otak jaringan serebral

Hipoksia cerebri

Infark jaringan otak

Kerusakan pusat gerakan Perubahan

Kerusakan pada nervus
motorik di lobus frontalis persepsi
V, VII, IX, X, XII
Hemisphare/hemiplagia sensori

Penurunan kemampuan
Kerusakan Mobilitas otot mengunyah/menelan
mobilitas menurun
fisik

Tirah Gangguan pemenuhan

baring nutrisi

Resiko
gangguan Kurang
integritas kulit perawatan diri

3
4
F. Penatalaksanaan
1. Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung sepanjang
kehidupan dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung
sepanjang khidupan, mobilitas dan aktivitas tergantung pada system
musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal.  Sebagai suatu proses
episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-
masalah yang dapat timbul akibat imobilitas atau ketidakaktifan
(Tarwoto & Wartonah, 2006).
a. Hambatan  terhadap latihan
b. Pengembangan program latihan
c. Keamanan
2. Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat eksaserbasi akut dari imobilitas dapat
dikurangi atau dicegah dengan intervensi keperawatan.  Keberhasian
intervensi berasal dari suatu pengertian tentang berbagai factor yang
menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan
penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemliharaan fungsi
dan pencegahan komplikasi (Tarwoto & Wartonah, 2006).

G. Pengkajian keperawatan yang diperlukan

1. Identitas klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Suku/bangsa :
h. Alamat :
i. Diagnosa medis :

5
 j. Tanggal & jam masuk :
k. Sumber informasi :
l. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
2. Status kesehatan saat ini
Alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam
mobilisasi dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot,
kelelahan, tingkat mobilitas dan imoblitias, daerah terganggunya
mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
3. Status kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami berhubungan dengan sistem neurologis
(trauma kepala, kecelakaan cerebrovaskular dll), peningkatan TIK,
miasternia gravis, SGB, cedera medulla spninalis dll.
b. Riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark miokard, PJK dll)
c. Riwayat penyakit sistem pernafasan (PPOM, pneumonia, dll)
d. Riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur,
arhtritis dll)
e. Riwayat pemakaian oba seperti sedative, hipnotik, depresan sistem
syaraf pusat, dll
4. Riwayat kesehatan
a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (dx. Medis, hub dg
klien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx medis, hub dgn klien)
5. Pemeriksaan penunjang
a. Fungsi jantung: EKG, exercise stress test, echocardiography,
kateterisasi jantung, angiografi.
b. Ventilasi & oksigenasi: spirometri, oksimetri, pemeriksaan darah
lengkap.
c. Struktur sistem pernafasan: X-ray thorax, bronkhoskopi, CT Scan
paru
d. Infeksi sistem pernafasan: kultur apus tenggorok, sitologi, BTA.

6
7
6. Kemampuan mobilitas
Menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan
berpindah tanpa bantuan, aktiifitas sehari-hari meliputi makan, mandi,
berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas ditempat tidur, berpindah,
berbelanja, berjalan, memasak dll.
Kategori tingkat kemampuan aktifitas sbb:
7.
Kode tingkat fungsi:
0 : perawatan diri secara penuh
1 : memerlukan penggunaan alat atau perlatan
2 : memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan peralatan
4 : tergantung dan tidak dapat berpartisipasi

Kemampuan rentang gerak (ROM)

Dilakukan pada daerah bahu, siku, lengan, panggul dan kaki, gerakan
ROM terdiri darii fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, hiperekstensi.
8. Perubahan intoleransi aktivitas
a. Berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain:
suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mucus,
batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.
b. Berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskular, antara lain:
nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus,
serta perubahan TTV setelah aktivitas atau perubahan posisi.
9. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Kekuatan otot
dapat ditentukan dengan:
Skal Presentase Karakteristik
a kekuatan
normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi
atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan

8
 topangan
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan tahanan penuh
10. Perubahan psikologis
Perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas
dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi,
perubahan dalam mekanisme koping dll.
11. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran: Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma,
koma.
b. Penampilan/keadaan umum: lemah, pucat, dll
c. Vital sign: tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan.
d. Kepala: bentuk, rambut, warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
e. Kulit: kelainan, warna, turgor, lesi, kelembaban, pruritus, ruam,
benjolan, tekstur, kebersihan, suhu kulit (palpasi) dll
f. Mata: bentuk, konjungtiva, tanda-tanda radang, pemeriksaan mata
terakhir, operasi mata, fungsi penglihatan: baik/kabut/tidak jelas/nyeri,
dll.
g. Hidung: reaksi alergi dan cara mengatasinya, perdarahan, pernah
mengalami flu/frekuensi dalam setahun, sinus dll
h. Telinga: bentuk, hlang pendengaran, alat bantu dengar, serumen,
infeksi, tinnitus, dll
i. Mulut dan tenggorokan: kesulitan/gangguan bicara, pemeriksaan gigi,
warna, bau, nyeri, kesulitan mengunyah/menelan.
j. Dada
1) Jantung: inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
2) Paru-paru: inspeksi, palplasi, perkusi, auskultasi
k. Abdomen: inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi
l. Ekstremitas atas dan bawah

9
 1) Inspeksi dan palpasi (tulang, otot dan sendi)
2) Keadaan kuku: capllary refill
m. Genetalia: discharge, bau
12. Pemeriksaan penunjang
a. Data laboratorium
b. Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya
13. Terapi

H. Diagnosa keperawatan
1. Intoleransi aktivitas
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Keletihan
4. Nyeri akut
5. Risiko kerusakan integritas kulit

I. Rencana keperawatan

1 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

 Energy Energy Management
Definisi : conservation  Observasi
Ketidakcukupan energui  Self Care : adanyapembatasa
secara fisiologis ADLs n klien dalam
maupun psikologis Kriteria Hasil : melakukan
untuk meneruskan atau  Berpartisipasi aktivitas
menyelesaikan aktifitas dalam aktivitas  Kaji adanya
yang diminta atau fisik tanpa factor yang
aktifitas sehari hari. disertai menyebabkan
peningkatan kelelahan
Batasan karakteristik : tekanan darah,  Monitor nutrisi
a. melaporkan secara nadi dan RR dan sumber
verbal adanya  Mampu energi
kelelahan atau melakukan tangadekuat
kelemahan. aktivitas sehari  Monitor pasien
b. Respon abnormal hari (ADLs) akan adanya
dari tekanan darah secara mandiri kelelahan fisik
atau nadi terhadap dan emosi secara
aktifitas berlebihan
c. Adanya dyspneu  Monitor respon
atau kardiovaskuler

10
 ketidaknyamanan terhadap aktivitas
saat beraktivitas.  Monitor pola
tidur dan lamanya
Faktor faktor yang tidur/istirahat
berhubungan : pasien
 Tirah Baring atau
imobilisasi Activity Therapy
 Kelemahan  Kolaborasikan
menyeluruh dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik
dalammerencana
kan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan

2 Hambatan Mobilitas NOC : NIC :

Fisik  Mobility Level Exercise therapy :
 Self care : ADLs ambulation
 Transfer  Monitoring vital
Definisi : performance sign
Keterbatasan dalam Kriteria Hasil : sebelum/sesudah
kebebasan untuk  Klien meningkat latihan dan lihat
pergerakan fisik tertentu dalam aktivitas respon pasien
pada bagian tubuh atau fisik saat latihan
satu atau lebih  Mengerti tujuan  Ajarkan pasien
ekstremitas secara dari peningkatan atau tenaga
mandiri dan terarah mobilitas kesehatan lain
Batasan karakteristik :  Memverbalisasi tentang teknik
- Postur tubuh kan perasaan ambulasi
yang tidak stabil dalam  Kaji kemampuan
selama meningkatkan pasien dalam
melakukan kekuatan dan mobilisasi
kegiatan rutin kemampuan  Latih pasien
harian berpindah dalam
- Keterbatasan  Memperagakan pemenuhan
kemampuan penggunaan alat kebutuhan ADLs
untuk Bantu untuk secara mandiri
melakukan mobilisasi sesuai
keterampilan (walker) kemampuan
motorik kasar  Dampingi dan
- Keterbatasan Bantu pasien saat
kemampuan mobilisasi dan

11
 untuk bantu penuhi
melakukan kebutuhan ADLs
keterampilan ps.
motorik halus  Berikan alat
- Keterbatasan Bantu jika klien
ROM memerlukan.
- Usaha yang kuat  Ajarkan pasien
untuk perubahan bagaimana
gerak merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
Faktor yang diperlukan
berhubungan :
- Kurang
pengetahuan
tentang
kegunaan
pergerakan fisik
- Tidak nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal
dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penuru
nan kekuatan
dan stamina

3 Keletihan NOC : NIC :

 Energy conservation Energy Management
 Nutritional status :  Observasi adanya
energy pembatasan klien
Kriteria Hasil : dalam melakukan
 Memverbalisasikan aktivitas
peningkatan energi  Dorong anal
dan merasa lebih untuk
baik mengungkapkan
 Menjelaskan perasaan terhadap
penggunaan energi keterbatasan
untuk mengatasi  Kaji adanya
kelelahan factor yang
menyebabkan
kelelahan
 Monitor nutrisi

12
 dan sumber
energi
tangadekuat
 Monitor pasien
akan adanya
kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
 Monitor pola
tidur dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
4 Nyeri akut NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan
Sensori yang tidak  Comfort level pengkajian nyeri
menyenangkan dan Kriteria Hasil : secara
pengalaman emosional  Mampu komprehensif
yang muncul secara mengontrol nyeri termasuk lokasi,
aktual atau potensial (tahu penyebab karakteristik,
kerusakan jaringan atau nyeri, mampu durasi, frekuensi,
menggambarkan adanya menggunakan kualitas dan
kerusakan (Asosiasi tehnik faktor presipitasi
Studi Nyeri nonfarmakologi  Observasi reaksi
Internasional): serangan untuk mengurangi nonverbal dari
mendadak atau pelan nyeri, mencari ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan bantuan)  Gunakan teknik
sampai berat yang dapat  Melaporkan komunikasi
diantisipasi dengan bahwa nyeri terapeutik untuk
akhir yang dapat berkurang dengan mengetahui
diprediksi dan dengan menggunakan pengalaman nyeri
durasi kurang dari 6 manajemen nyeri pasien
bulan.  Mampu  Evaluasi
mengenali nyeri pengalaman nyeri
Batasan karakteristik : (skala, intensitas, masa lampau
- Laporan secara frekuensi dan  Evaluasi bersama
verbal atau non tanda nyeri) pasien dan tim
verbal  Menyatakan rasa kesehatan lain
- Fakta dari observasi nyaman setelah tentang
- Gerakan nyeri berkurang ketidakefektifan
melindungi  Tanda vital dalam kontrol nyeri
- Tingkah laku rentang normal masa lampau
berhati-hati  Bantu pasien dan
- Gangguan tidur keluarga untuk
(mata sayu, tampak mencari dan
capek, sulit atau menemukan

13
 gerakan kacau, dukungan
menyeringai)  Kurangi faktor
- Fokus menyempit presipitasi nyeri
(penurunan persepsi  Ajarkan tentang
waktu, kerusakan teknik non
proses berpikir, farmakologi
penurunan interaksi  Evaluasi
dengan orang dan keefektifan
lingkungan) kontrol nyeri
- Perubahan dalam  Tingkatkan
nafsu makan dan istirahat
minum  Kolaborasikan
dengan dokter
Faktor yang jika ada keluhan
berhubungan : dan tindakan
Agen injuri (biologi, nyeri tidak
kimia, fisik, psikologis) berhasil
 Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
5 Risiko kerusakan NOC : Risk Control Pressure
integritas kulit b.d Dengan kriteria hasil : Management
immobilisasi fisik.  Pasien mengerti  Memberitahuk
tentang faktor an pasien untuk
risiko yang dapat menggunakan
menyebabkan pakaian yang
kerusakan longgar.
integritas kulit  Memonitor
 Tanda-tanda status nutrisi
vital dalam batas pasien.
normal.  Memonitor
 Memodifikasi area kulit yang
lingkungan dapat terjadi
untuk kemerahan dan
mengurangi luka.
faktor risiko.  Melakukan
perubahan posisi
pada pasien,
minimal setiap 2
jam.
 Mengajari
pasien ROM aktif
dan pasif.
 Mengajari
pasien tentang

14
 faktor yang dapat
menyebabkan
terjadinya
kerusakan
integritas kulit.
6 Kerusakan integritas NOC : Risk Control Pressure
. jaringan Dengan kriteria hasil : Management
Definisi : kerusakan  Pasien mengerti  Memberitahuk
membran mukosa, tentang faktor an pasien untuk
kornea, integumenter, risiko yang dapat menggunakan
atau jaringan subkutan menyebabkan pakaian yang
Batasan Karakteristik : kerusakan longgar.
- Gangguan sirkulasi integritas kulit  Memonitor
- Iritasi kimia  Tanda-tanda status nutrisi
- Kurang volume vital dalam batas pasien.
cairan normal.  Memonitor
- Kurang  Memodifikasi area kulit yang
pengetahuan lingkungan dapat terjadi
- Kelebihan cairan untuk kemerahan dan
tubuh mengurangi luka.
- Gangguan mobilitas faktor risiko.  Melakukan
fisik perubahan posisi
- Faktor mekanis pada pasien,
(tekanan, regangan, minimal setiap 2
gesekan) jam.
- Faktor nutrisi  Mengajari
(kekurangan atau pasien ROM aktif
kelebihan) dan pasif.
- Radiasi  Mengajari
- Temperatur ekstrem pasien tentang
faktor yang dapat
menyebabkan
terjadinya
kerusakan
integritas kulit.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008.  Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.  Jakarta: Salemba

Medika.
Hidayat, A. Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan
Dasar Manusia. Jakarta : Salemba medika
Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang selatan
: Binarupa aksara
Mubarak, Wahid Iqbal dkk. 2007.  Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia :Teori
Dan Aplikasi Dalam Praktek.  Jakarta: EGC
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan:
Definisi & Kalsifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Rokhmah, L., Fitriana, N. D., Cahyani, M. D., Homsiyah, Susanto, A., Suparwito,
F. A., et al. (2016). Tugas Makalah IKD IV Konsep Istirahat dan Tidur.
PSPN FK Universitas Airlangga.

Rosidawati, dkk.  2008.  Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya.  Jakarta:

Salemba Medika
Perry & Potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan
praktik. Edisi 4 volume 1. Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika.