ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

NY DENGAN GANGGUAN MOBILITAS

FISIK DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST ORIF FRAKTUR FEMUR HARI KE 1,
DI RUANG ASTINA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 9 S/D 11 JULI 2018

A. PENGKAJIAN.
1. Identitas
Identitas klien
Nama : Tn.NY
Umur : 19 Thn
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat tempat tinggal : Br. Pokas Blahbatuh Gianyar
Identitas Penanggung jawab
Nama : Bp. KT
Umur : 49 Thn
Hub,dengan pasien : Ayah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Pokas Blahbatuh Gianyar

2. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama :
Saat MRS : pasien mengeluh kaki kanan terasa nyeri dan bengkak.
Saat pengkajian : pasien mengatakan sulit untuk menggerakan kakinya.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 7 juli 2018 pkl
11.30 dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kaki kanan. Kaki juga tidak bisa
digerakkan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Setelah mendapat
1
 pemeriksaan lalu pasien disarankan untuk MRS di ruang Astina RSUD
Sanjiwani Gianyar dengan rencana akan dilakukan operasi (Orif)) pada tgl 9 juli
2018. Saat pengkajian pasien sudah post operasi hari ke-1, klien mengeluh kaki
sulit digerakkan karena merasa kaku dan juga pasien merasa takut untuk
menggerakkan kakinya, tampak pasien masih terpasang infus pada tangan kiri,
terpasang kateter urine, dan tampak luka balutan pada paha kanan dengan
selang drain.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga langsung membawa pasien ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar untuk
mendapatkan pertolongan.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama, pasien hanya
pernah sakit biasa seperti batuk, pilek dan panas. Pasien belum pernah dirawat
di rumah sakit , riwayat alergi tidak ada, pasien memiliki kebiasaan merokok
dan minum kopi.
3. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama, tidak ada riwayat penyakit keturunan, dan penyakit menular
4. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : Post Op Orif Fraktur Complete Fragmental Os Femur Dextra
1/3 Medial hari ke-1
Therapy :
- IVFD RL : NACL 20 Tpm
- Cefazolin 2 x 1gram
- Paracetamol plas 3 x1 gram
- Ketorolac 3x30 mg
- Ranitidine 2 x 50 mg
- Diet Nasi TKTP
- Rawat luka @ 2 hari
- Pertahankan drain s.d produksi minimal 10 cc/24 jam

3. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosial-kultural-spiritual)

2
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa penyakit yang dialami pasien sekarang
bukan karena guna-guna, tetapi murni penyakit medis
Manajemen kesehatan : pasien mengatakan jika sakit biasa berobat ke puskesmas,
dan ke RSUD Sanjiwani Gianyar
b. Pola nutrisi - metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa makan 3 kali sehari 1 porsi, dengan
menu nasi lauk dan sayur setiap hari. Minum air putih 6-7 gelas sehari,
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan nafsu makan,
pasien hanya merasa perlu dibantu untuk makan oleh keluarganya.
c. Pola Eliminasi
BAB
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek bau khas faeces.
Saat sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAB, biasa BAB 1
kali sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas faeces,
lender tidak ada, darah tidak ada, pasien mengatakan perlu dibantu saat BAB.
BAK
Sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning , bau
khas urine
Saat pengkajian pasien terpasang kateter urine dari saat masuk rumah sakit sampai
saat pengkajian, dengan warna jernih kekuningan.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √ 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4
: tergantung total
2) Latihan

3
 Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan aktivitas sehari-hari secara normal
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
karena masih terpasang alat-alat medis dan juga pasien merasa kaku dan tidak
berani untuk menggerakkan kaki, serta memiringkan badannya, tampak pasien
hanya terbaring di tempat tidur, semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga.
e. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum sakit : pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya yaitu bahwa
dengan makan sedikit akan membuat badannya lemah.
Saat sakit : saat MRS dan dikaji oleh dokter dan perawat, pasien mengatakan
mengerti tentang penyakit yang dialami .
f. Pola persepsi – konsep diri
Identitas diri : pasien mengatakan mengingat semua nama anggota keluarga, dan
alamat rumah
Gambaran diri : pasien mengatakan memiliki rambut hitam dan kulit sawo matang
Peran : setelah sakit pasien tidak bisa melakukan perannya sebagai salah satu
pencari penghasilan keluarga.
g. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur dari pukul 22.00 sampai dengan
pukul 06.00 wita, dengan lama tidur sekitar 6-8 jam setiap hari.pasien tidak biasa
tidur siang
Saat sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur, biasa tidur dari
pukul 22.00 sampai dengan pukul 06.00 wita, dengan lama tidur sekitar 6-8 jam
setiap hari.
h. Pola peran – hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak ada masalah, pasien
ditemani oleh orang tuanya selama di rumah sakit
i. Pola seksual-reproduksi
Sebelum sakit dan saat sakit : pasien belum menikah dan keluhan tentang
reproduksi tidak ada.
.

j. Pola toleransi stress-koping

Pasien mengatakan jika sedang mengalami masalah pasien selalu membicarakan
dengan keluarga, dan meminta saran atau pendapat untuk mengatasi masalahnya.
4
 k. Pola nilai –kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu, biasa sembahyang tiap hari. Saat sakit pasien
mengatakan hanya bisa berdoa di tempat tidur saja .

4. Pemeriksaan Fisik
Aspek Tn. NY
Tensi: 120/80 mmHg
Nadi: 80 x/mnt
Suhu: 36,5oC
Respirasi 18 x/menit
TB (cm) ; BB (kg) 165 cm, 60 kg
Kepala Normal, rambut lurus, kebersihan cukup,
benjolan abnormal (-)
Mata Konjungtiva ananemis , sclera anikterik,
pergerakan bola mata normal, tidak ada
kehitaman pada kantung mata
Hidung Hidung bersih, kotoran tidak ada, lendir
tidak ada
Telingga Telinga bersih, pendengaran baik
Leher Tidak ada kaku leher, pembesaran kelenjar
tidak ada, pembesaran kelenjar jugularis
tidak ada
Thoraks Simetris, bunyi jantung reguler, tidak ada
kelainan, suara nafas vesikuler
Abdomen Tidak ada pembengkakan hepar, ginjal,
limpa, tidak teraba benjolan
Ekstremitas atas Terpasang infus pada tangan kiri,
Pergerakan aktif, tonus otot normal,
kekuatan otot 5, nyeri gerak persendian (-)
turgor kulit kering
Ekstremitas bawah kanan-kiri dan Tampak luka operasi pada paha kanan,
persendian terpasang drain, Pergerakan terganggu,
tonus otot normal, kekuatan otot
ekstremitas kanan 2, nyeri tidak ada, gerak
persendian (-)
Kekuatan otot ekstremitas kiri (5)

5
 5. Data penunjang (laboratorium, radiologi)
Nama Hasil Satuan Ref
Dl
- wbc 7,2 10^3/ul 4,0-10,0
- hgb 10,5 L gr/dl 11,0-16,0
- hct 19,2 L % 37,0-40,0
- mcv 86,0 {L 80,0-100
- mchc 32,9 g/dl 32,0-36
- rdw 19,0 H % 11,0-16
- pct 330 10^3/ul 150-450

Gds
Ureum 14 mg/dl 15-43
Creatinin 0,3 mg/dl 0.5-1
Sgot 12 U/L <31
Sgpt 7 U/L <31
Protein total 6,3 gr % 6,6-8,8
Natrium 137 mmo/L 133-155
Kalium 4,9 mmo/L 3,5-5,5
Albumin 3,47 gr % 3,5-5,2
Globulin 2,7 gr % 2,3-3,2

Pemeriksaan radiologi
Rontgen femur pre op tanggal 07/07/2018, kesan : fraktur complete fragmental os femur
dextra 1/3 medial
Rontgen femur post op tanggal 09/07/2018, kesan : fraktur complete fragmental os femur
dexstra 1/3 medial dengan internal fiksasi 1 plate dan 8 screw, posisi baik.

B. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :
- Pasien mengatakan sulit untuk
menggerakkan kakinya
- Pasien mengatakan kaki kanan
kaku dan berat saat
KEPERAWATAN
Diskontinuitas Tulang Gangguan mobilitas
fisik
Perubahan fragmen tulang, kerusakan
pada jaringan dan pembuluh darah

6
 digerakkan Perdarahan lokal
- klien mengatakan perlu
dibantu untuk miring kanan Hematoma pada daerah fraktur
dan miring kiri
- pasien merasa takut untuk Aliran darah ke daerah distal
menggerakkan kakinya terhambat
DO :
- Pasien tampak terbaring Kerusakan neuromuskuler
saja di tempat tidur
- Hasil Rontgen, kesan : Gangguan fungsi organ distal
fraktur complete fragmental
os femur dexstra 1/3 Gangguan mobilitas fisik
medial dengan internal
fiksasi 1 plate dan 8 screw,
oposisi baik.
- Kekuatan otot ektremitas
kanan 2
DS : Efek Prosedur invasive Risiko infeksi
-
DO : Terdapat luka post operasi, terpasang
- Terdapat luka pada paha kateter, infus dan drain
kanan terbalut verban,
terpasang drain Peningkatan paparan organisme
- Terpasang kateter urine pathogen lingkungan
- Terpasang infuse pada
tangan kiri Risiko infeksi
- Suhu : 37 o C

DS : Perubahan fragmen tulang, kerusakan Defisit perawatan

- pasien mengatakan semua
kebutuhannya (makan,
minum, berpakaian,
toileting, berpindah dan
mandi) dibantu oleh
pada jaringan dan pembuluh darah diri
Kerusakan neuromuskuler
Gangguan fungsi organ distal

7
 keluarga
DO : Keterbatasan gerak dan aktifitas
- Klien tampak terbaring di
tempat tidur, semua Defisit perawatan diri
kebutuhannya dibantu oleh
keluarga,
- Skor aktivitas 2

DIANGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai
dengan Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan kakinya, Pasien mengatakan
kaki kanan kaku dan berat saat digerakkan, klien mengatakan perlu dibantu untuk
miring kanan dan miring kiri, pasien merasa takut untuk menggerakkan kakinya.
Hasil Rontgen, kesan : fraktur complete fragmental os femur dexstra 1/3 medial
dengan internal fiksasi 1 plate dan 8 screw, oposisi baik,
2. Resiko tinggi infeksi b/d efek prosedur invasive, kerusakan integritas kulit
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kerusakan neuromuskuler ditandai
dengan pasien mengatakan semua kebutuhannya (makan, minum, berpakaian,
toileting, berpindah dan mandi) dibantu oleh keluarga, Klien tampak terbaring di
tempat tidur, semua kebutuhannya dibantu oleh keluarga, Skor aktivitas 2
DAFTAR PUSTAKA

Donges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta

Guyton, Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC
Manuaba, I Gede Bagus. 2004. Kapita Selekta Kedokteran dan KB. Jakarta : EGC
NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005 - 2006 Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : Prima Medika
Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktek Keperawatan. Jakarta : EGC
Prawiroharjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta : YBPSP
Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta :
EGC
Smeltzer. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 3.
Jakarta : EGC

8
TIM FK UNPADJ.2001. Ginekologi. Bandung : FK UNPADJ
Wilkinson M. Judith, dkk. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta : EGC