PEMERINTAH KELURAHAN TEGALLALANG

LINGK/BR ..............................

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Lingk/Br .....................................................
Kelurahan Tegallalang, Kecamatan Tegallalang, Kabupaten Gianyar, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
No. KTP/No. KK :
Pekerjaan :
Keperluan :
Alamat : Lingk./Br ..............................., Kelurahan Tegallalang,
Kecamatan Tegallalang, Kabupaten Gianyar.
Sepanjang sepengetahuan kami memang benar orang tersebut diatas dilahirkan di
Lingk./Br.........................., Kelurahan Tegallalang, Kecamatan Tegallalang pada
tanggal .............. bulan ................ tahun ...................... dari
perkawinan ............................... dan ............................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.
Mengetahui : Tegallalang, .........................
Reg.Nomor :............................. Kepala
Kepala Kelurahan Tegallalang Lingkungan/Banjar ............................

.............................................. ..............................................
Mengetahui :
Camat Tegallalang,

..............................................