LEMBAR PENJELASAN

Selamat pagi/siang/malam, kami adalah tim Surveilens Sentinel HIV. Kami bermaksud untuk melaksanakan
kegiatan terkait perilaku berisiko terhadap infeksi HIV dan Infeksi Menular Seksual. Tujuan kegiatan ini
adalah:
1. Mengetahui perilaku berisiko terhadap infeksi HIV dan Infeksi Menular Seksual
2. Mengetahui prevalensi HIV dan Infeksi Menular Seksual
3. Mengetahui akseslayanan terkait infeksi HIV dan Infeksi Menular Seksual

Koordinator kegiatan ini adalah oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota _____________________, dengan
supervisi dari Dinas Kesehatan Provinsi ______________________ dan Pusat.

dalam kegiatan ini. Keikutsertaan dalam kegiatan ini bersifat sukarela, dijamin kerahasiaannya dan
Saudara berhak Saudara terpilih sebagai orang yang akan diwawancarai dalam kegiatan ini. Oleh karena
itu, kami mohon keikutsertaan Saudara untuk keluar atau mundur kapan pun bila menginginkannya. Kami
akan menghormati keputusan tersebut.

Jika Saudara bersedia untuk ikutserta dalam kegiatan ini, maka kami akan melakukan:
1. Wawancara singkat dengan menggunakan kuesioner tentang perilaku terkait infeksi HIV.
Wawancara kurang-lebih 10 menit. Nama dan alamat Saudara tidak akan dicatat pada kuesioner.
Saudara berhak untuk tidak menjawab pada pertanyaan manapun.

2. Pengambilan darah dari pembuluh darah vena di lengan sebanyak kurang-lebih 5 cc. Pengambilan
darah akan dilakukan oleh petugas kesehatan yang terlatih sehingga tidak akan terjadi efek
samping yang berat. Pada saat pengambilan darah mungkin akan terasa sedikit nyeri.Nama
Saudara tidak akan dicatat pada sampel darah. Hanya kode saja yang dicantumkan. Sehingga
kerahasiaan identitas Saudara terjamin.

Darah yang diambil akan digunakan untuk pemeriksaan HIV dan Sifilis. Pemeriksaan akan dilakukan oleh
Laboratorium Kesehatan. Jika Saudara ingin mengetahui status HIV dan pengobatan Sifilis, Saudara dapat
mendatangi tempat layanan kesehatan terkait HIV dan IMS yang tertera pada kartu keikutsertaan kegiatan
yang Saudara terima.

Jika Saudara bersedia, maka Saudara/pewawancara akan menandatangani formulir persetujuan yang
telah disiapkan. Jika ada masalah, baik terkait ketidaknyamanan selama proses pelaksanaan kegiatan dan
masalah kesehatan yang menjadi dampak dari pengambilan darah dalam penelitian ini, Saudara dapat
menghubungi pengawas dari kabupaten/kota yaitu _____________________di No HP _______________.

Apakah Saudara bersedia untuk ikut serta sebagai responden dalam kegiatan ini?
1. Ya  Minta responden untuk membaca pernyataan ikut serta dalam kegiatan dan pewawancara
menandatangai formulir tersebut
2. Tidak  Catat pada formulir harian dan lanjut ke responden berikutnya
Jelaskan alasannya: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

1
 LEMBAR/FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Formulir persetujuan ini telah dibacakan untuk saya dan saya telah diberi kesempatan untuk bertanya
tentang kegiatan ini dan semua pertanyaan yang saya ajukan telah dijawab dengan memuaskan.
Saya dengan suka rela menyetujui untuk berpartisipasi pada kegiatan ini dan memahami bahwa saya
mempunyai hak untuk menarik diri dari kegiatan ini. Saya akan diberi salinan dari formulir persetujuan
yang telah ditandatangani untuk saya simpan sebagai bukti keikutsertaan.

Saya setuju ikut serta kegiatan dan

diambil darah vena TANGGAL/BULAN/TAHUN

Tempelkan stiker
barcode

Tanda Tangan
Responden/Pewawancara
TANGGAL/BULAN/ TAHUN
Tanda Tangan
Responden/
Pewawancara