LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN OSTEOPOROSIS DI PSTW BUDI MULIA 2
TAHUN 2019

Disusun Oleh :

AULIA VIDYASARI

180510165

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

JL.RAWA BUNTU NO.10, BSD CITY SERPONG 15318 TELP: 021-

75871242 /75871245 / 50626999
TANGERANG SELATAN
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN OSTEOPOROSIS DI PSTW BUDI MULIA 2
TAHUN 2019

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing materi dan
pembimbing lapangan
Program Studi Ners (Profesi) Ilmu Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, 12 April 2019

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

(Ns. Royani, S.Kep) (Depi Sugianto, S.Kep)

 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Jumat, 12 April 2019
Jam : 07.00 WIB
Oleh : Aulia Vidyasari

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl lahir : 80 Tahun
Alamat : Jakarta
Agama : Islam
Status perkawinan : Duda
Tgl masuk : 24 Agustus 2015
Panti Wredha : Panti Werdha Budi Mulia 2 Cengkareng
B. Riwayat mauk panti
Tahun/tanggal masuk panti : 24 Agustus 2015
Dikirim oleh : WBS rujukan dari PSBI BD 3 Jakarta
Alasan dikirim kepanti : Klien berasal dari Pekalongan tinggal di Jakarta
mengontrak bersama anak karena tidak ingin
menyusahkan anak klien bekerja sebagai pemulung di
daerah senayan untuk kebutuhan sehari-hari, saat
mulung klien terkena penertiban lalu di rujuk ke PSBI
BD 3 Jakarta
C. Status Kesehatan Saat Ini.
Keluhan utama (sekarang) :
Klien mengeluh nyeri dibagian kaki saat berjalan dan tremor.
P : klien mengatakan nyeri timbul saat berjalan
Q : klien mengatakan nyeri terasa linu
R : klien mengatakan nyeri pada bagian kaki mulai dari dengkul sampai bawah
S : skala nyeri 3 (0-10)
T : tidak menentu
 Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan dahulu bekerja sebagai tukang bangunan, lalu klien mengalami
nyeri pada kaki ketika berjalan lama-lama nyeri terasa sakit dan sekarang ketika
berjalan dan berdiri sakit dan tremor. Klien mempunyai riwayat hipertensi dan asam
urat.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan orang tua menderita darah tinggi
E. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Tanda Vital : TD : 140/80 mmHg N : 90 x/menit, suhu
S : 36,7 0 C RR : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi kepala : bentuk simetris, rambut sudah berwarna putih dan bersih.
Palpasi kepala : Tidak ada benjolan/lesi, tidak ada nyeri tekan.

2. Pemeriksaan Mata :
Inspeksi : Sklera ikterik, conjungtiva tidak anemis, kornea normal, iris mata
normal. tanda-tanda perdangan (+), pandangan kabur (+), mata
mengeluarkan kotoran.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat lesi.

3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada massa, liang telinga bersih, membran
tympani tidak ada kelainan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka,
tidak ada perdarahan atau cairan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi : cuping hidung simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak
adanya polip, tidak ada secret, penciuman (+)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Mulut simetris, mulut tampak lembab, mukosa mulut bersih, lidah
merah muda, tidak ada bintik-bintik putih, gigi tinggal dua bagian
bawah, tidak kesulitan dalam menelan
 Palpasi : tidak ada lesi/ benjolan, tidak ada nyeri tekan pada bibir
6. Pemeriksaan Leher :
Inspeksi : Normal, tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : Normal, arteri karotis tidak ada kelainan, kelenjar tiroid tidak ada
pembesaran, JVP tidak ada kelianan, nodus limfa tidak ada kelainan
7. Thorak/paru
Inspeksi : Bentuk thorak normal, warna kulit kecoklatan, pola nafas efektif
Palpasi : Vocal remitus normal ada getaran, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas paru kanan dan kiri normal, suara saat diperkusi sonor
Auskultasi : Suara nafas normal (vesikuler)
8. Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Palpasi : nadi teraba cepat dan teratur
Perkusi : bunyi jantung dullness
Auskultasi : terdengar S1 lup dan S2 dup
9. Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada luka pada abdomen, umbilikus (+),
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen, hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Bunyi Timpani
Auskultasi : bising usus 9x/menit
10. Genetalia
Tidak dikaji
11. Ekstremitas
Inspeksi : tangan kanan dan kiri simetris, kaki kanan dan kiri simetris, cara
berjalan sulit dan tremor terkadang dibantu oleh temannya, klien tidak
dapat bergerak secara bebas karena saat berjalan kaki tremor, klien
juga mengatakan bahwa aktifitasnya terbatas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dibagian ekstremitas atas dan bawah
Kekuatan otot : ekstremitas atas 4/5, ekstremitas bawah 3/5.

F. Pengkajian psikososial
1. Psikososial :
 a. Kemampuan sosialisasi : klien bersosialisasi dengan baik, mampu mejawab
apa yang sedang ditanyakan.
b. Sikap klien pada orang lain : ramah, bicara pelan, senang berbincang dengan
mahasiswa.
c. Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi : klien mengatakan dapat
berteman baik dengan teman seruangan.
d. Kepuasan klien dalam sosialisasi: klien mengatakan merasa senang saat diajak
berbicara dan mengobrol.
2. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
b. Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? ya
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir ? ya
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ ya “
Pertanyaan Tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? ya
b. Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak
c. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak
d. Menggunakan obat tidur /penenang atas anjuran dokter? tidak
e. Cenderung mengurung diri ? tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif

3. Spiritual :
Kegiatan keagamaan : selalu mengerjakan solat jika kondisi sedang sehat
Konsep/keyakinan klien tentang kematian : kalau meninggal sudah waktunya
Harapan–harapan klien : klien berharap dapat berkumpul bersama keluarga

4. Pengkajian Fungsional klien

a. KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
1) A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
 2) B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
3) C : Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
4) D : Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
5) E : Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
6) F : Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu
fungsi yang lain
7) G : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
8) Lain –lain (tidak termasuk kategori di atas)
Keterangan : Tn. S termasuk dalam kategori A

b. Modifikasi dari barthel indek

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri

1. Makan 5 10
2. Minum 5 10
Berpindah dari kursi roda ke
3. 5-10 15
tempat tidur, sebalik-nya
Personal toilet ( cuci muka,
4. 5 5
menyisir rambut, gosok gigi )
Keluar masuk toilet (men cuci
5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram )
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel ( BAB) 5 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10
12 Olah raga/ latihan 5 10
Rekreasi /pemanfaatan waktu
13 5 10
luang
Keterangan : 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Total score 105, Tn. S masuk dalam kategori ketergantungan sebagian

5. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
dan catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun
√
lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden Indonesia
√
sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
√ pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
=8 =2

Score total = Salah 3

Interpretasi hasil :
Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Tn. S mendapat score total salah 2 yang berarti masuk dalam katagori fungsi
intelektual utuh

b. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
. Kognitif Mak Klien
s
1. Orintasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
 Tahun √
 Musim √
 Tanggal X
 Hari X
 Bulan √
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
berada?
  Negara Indonesia √
 Propinsi Jakarta √
 Kota ........... √
 PSTW ......... √
 Kamar √
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing - masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
 Obyek kertas √
 Obyek pulpen √
 Obyek tv √
3. Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93 √
 86 √
 79 √
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk megulangi
ketiga obyek pada No.2
(registrasi) tadi. Bila benar. 1
point untuk masing-masing
obyek. √
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien satu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 (misal tv) √
 (misal pulpen) √
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut :
 “tak ada jika, dan atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.
 Pertanyaan benar 2
buah:tak ada, tetapi √
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas di
tangan anda √
 Lipat dua √
 Taruh di lantai √
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai point 1)
 “Tutup mata anda” √
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat √
 Menyalin gambar
Total Nilai 26

Interpretasi hasil
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Total score pada Tn. S adalah 26 dimana klien masuk dalam katagori
kognitif dari fungsi mental baik

6. Pengkajian Keseimbangan
 Perubahan posisi/gearakan
a. 0 1
keseimbangan
1. bangun dari kursi 1
2. Duduk ke kursi 1
3. Menahan dorongan pada sternum 0
4. Mata tertutup 1
5. Perputaran leher 1
6. Gerakan menggapai sesuatu 1
7. Membungkuk 1
b. Komponen Gaya berjalan
8. Berjalan sesuai perintah 0
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 1
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 0
11. Kesimetrisan langkah 0
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0
13. Berbalik 1
TOTAL 8

Keterangan :
a. 0-5 : Resiko Jatuh
b. 6-10 : Resiko jatuh sedang
c. 11-13 : Resiko jatuh tinggi
Total score pada Tn. S adalah 8 dimana klien masuk dalam katagori resiko
jatuh sedang

G. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Usia lanjut Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri
dibagian kaki ketika berjalan Osteoporosis
- Klien mengatakan gemetar
bagian ekstremitas bawah saat Fraktur
berjalan
DO : Pergeseran
- Klien tampak meringis fragmen tulang
menahan nyeri
- Klien tampak tremor ketika Nyeri akut
berdiri
2 DS : Usia lanjut Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan tidak bisa fisik
bergerak dan beraktivitas yang Osteoporosis
terlalu berat dan lama seperti
berdiri lama dan berjalan jauh Fraktur
 - Klien mengatakan kalau
berjalan lama karena Pergeseran
keterbatasan gerak yang fragmen tulang
diikuti tremor ektremitas
bawah Deformitas
DO:
- Klien tampak lebih sering Gangguan fungsi
duduk ekstremitas
- Klien tampak berpegangan
saat berjalan atau Hambatan
menggunakan alat bantu mobilitas fisik
berjalan
- Kekuatan otot menurun
4 5
3 5
3 DS : Usia lanjut Resiko jatuh
- Klien mengatakan lebih
banyak banyak beraktivitas Osteoporosis
didalam kamar wisma atau
duduk di depan wisma saat Gangguan
pagi hari karena merasa sakit keseimbangan
padda kaki,lemas dan tremor penurunan aktivitas
- Klien mengatakan sejak dan kekuatan otot
berjalan tertatih kadang suka
dibantu oleh temannya karena
jalan sangat lambat dan tremor
- Klien mengatakan jika
berjalan kesenggol teman akan
langsung terjatuh
DO :
- Usia klien 70 Tahun
- Kekuatan otot menurun
4 5
3 5

- Klien tampak berpegangan

ketika berjalan dan kelelahan
- Pemeriksaan keseimbangan :
Niali 7 (resiko jatuh sedang)

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan fraktur dan spasme otot
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal,
penurunan kekuatan otot
 3. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan aktivitas dan kekuatan otot

I. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Membantu dalam
tindakan keperawatan 1
berhubungan pengkajian nyeri evaluasi
x 60 menit diharapkan
dengan fraktur dan nyeri berkurang dengan secara kebutuhan dan
kriteria hasil :
spasme otot komprehensif keefektifan
1. Pasien mengatakan
termasuk lokasi, intervensi.
nyeri berkurang.
karakteristik,
2. Pasien
durasi, frekuensi, 2. Dapat
menunjukan
kualitas, dan factor mengurangi
penurunan skala
presipitasi tegangan otot,
nyeri.
2. Instruksikan pasien dapat
3. Ekspresi wajah
untuk istirahat dan menghambat
klien rileks.
tidur yang adekuat. impuls-impuls
4. Klien tidak gelisah
3. Monitor tanda- nyeri.
tanda vital (N, RR) 3. Untuk memantau
4. Ajarkan relaksasi kondisi pasien
dan teknik 4. untuk
distraksi. mengalihkan
5. Kolaborasi dalam perhatian,
pemberian
sehingga
analgetika.
mengurangi
nyeri.
5. Analgetika dapat
mengurangi rasa
nyeri yang
dialami pasien.
2 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk
tindakan keperawatan
mobilitas fisik klien dalam Mengidentifikasi
1x 60 menit diharapkan
berhubungan klien masalah teratasi mobilisasi. kekuatan/
atau berkurang dengan
dengan gangguan 2. Berikan latihan kelemahan.
kriteria hasil :
muskuloskeletal, 1. Klien meningkat ROM pasif dan 2. Untuk meningkatkan
penurunan dalam aktivitas aktif. sirkulasi dan
 kekuatan otot fisik. 3. Latih dan motivasi mencegah kontraktur
2. Mengerti tujuan dari pasien dalam 3. Memaksimalkan
peningkatan pemenuhan klien melakukan
mobilitas. kebutuhan ADLs ADLs
3. Memverbalisasikan secara mandiri 4. Dengan dimotivasi
kemauan dalam sesuai kemampuan diharapkan klien
melakukan 4. Motivasi klien mau untuk
pergerakan/aktivitas untuk latihan gerak melakukan aktivitas
. sendiri. gerak sendiri.
3 Resiko jatuh Setelah dilakukan 1. Kaji akan adanya 1. Keseimbangan
tindakan keperawatan 1
berhubungan gangguan yang abnormal
x 60 menit diharapkan
dengan penurunan masalah teratasi dan keseimbangan. dapat membuat
berkurang dengan
aktivitas dan 2. Sediakan alat pasien jatuh.
kriteria hasil :
kekuatan otot 1. Menciptakan bantu untuk 2. Untuk
lingkungan yang
kegiatan sehari- meminimalkan
aman
2. Resiko jatuh hari sesuai resiko jatuh.
diminimalisir dan
indikasi. 3. Mencegah
tidak terjadi
3. Sediakan timbulnya resiko
lingkungan aman cedera.
untuk pasien. 4. Peningkatan
4. Dorong aktivitas dapat
peningkatan membantu
tingkat aktivitas mencapai kembali
dengan atau tanpa sistem
menggunakan alat keseimbangan.
bantu.

J. Implementasi dan evaluasi

Dx Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
& waktu
1 Jumat, 1. Melakukan pengkajian Aulia S: Aulia
12/04/19  Klien mengatakan nyeri
nyeri secara komprehensif
06.20 berkurang
termasuk lokasi,  Klien mengatakan akan
karakteristik, durasi, mencoba melakukan
relaksasi nafas dalam ketika
frekuensi, kualitas, dan berjalan dan nyeri timbul.
factor presipitasi O:
 Nadi : 90x/menit, RR :
06.30 EF: klien mengatakan 20x/menit
 nyeri kadang timbul saat  Wajah klien tampak sedikit
berjalan, nyeri terasa linu, meringis
 Skala nyeri 2
06.40 nyeri terasa pada bagian A:
kaki, skala nyeri 3 dari Masalah belum teratasi
P : intervensi lanjutkan 1,2,3
rentang nyeri 0-10. dan 4
06.50
2. Menginstruksikan pasien
untuk istirahat dan tidur
yang adekuat.
EF: setelah menanyakan
kualitas tidur pasien saat
malam pasien mengatakan
tidur tidak menentu kadang
tidur masih sore kadang
malam. Klien tampak pulas
dan nyaman ketika tidur.
3. Memonitor tanda-tanda
vital (N, RR)
EF: N = 90x/menit, RR=
20x/menit
4. mengajarkan relaksasi dan
teknik distraksi.
EF : klien mengatakan
menarik nafas dalam ketika
nyeri timbul dan diam
sejenak untuk mengontrol
rasa nyeri.
2 Jumat, 1. Mengkaji kemampuan S: Aulia
12/04/19  Klien mengatakan masih
klien dalam mobilisasi.
07.00 bisa beraktivitas sendiri
EF : klien mengatakan walau ada hambatan dalam
masih bisa beraktifitas berjalan karna adanya
tremor ketika berjalan dan
07.10 sediri namun kadang sangat lama.
dibantu oleh temannya, O:
 klien tampak kesusahan
07.30 karena saat berjalan dalam berjalan
kekuatan ekstrrmitas  klien tampak berusaha
beraktivitas secara mandiri
bawah 3/5 dalam berjalan,
2. Memberikan latihan ROM berpakaian, BAB/BAK
07.40 dan berpindah temapat
pasif dan aktif. tidur.
 EF : klien mengikuti A:
masalah belum teratasi
arahan yang diberikan
P : lanjutkan intervensi 1
prawat sampai 4
3. Melatih dan motivasi
pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
EF :klien mengatakan
masih berusaha untuk
beraktivitas sendiri, seperti
mandi,bab/bak dan lain
sebagainya
4. Memotivasi klien untuk
latihan gerak sendiri.
EF : klien melakukan
latihan gerak pada pagi
hari.
3 Jumat, 1. Mengkaji akan adanya S:
12/04/19  Klien mengatakan saat
gangguan keseimbangan.
08.00 berjalan tidak seimbang
EF : klien ketika berjalan tapi bisa melakukan
dan berdiri tidak seimbang aktivitas secara mandiri
O:
08.20 tumpuannya sehingga saat  Klien tampak kesusahan
tersenggol langsung jatuh saat berjalan
 Klien tampak dituntun
2. Menyediakan alat bantu temannya ketika berjalan
08.30 jauh dan sangat lambat
untuk kegiatan sehari-hari
A:
sesuai indikasi. Masalah belum teratasi
EF : memanfaatkan P:
Lanjutkan intervensi 1 sampai
fasilitas yang tersedia 4
seperti menggunakan alat
bantu kruk /kursi plastic
untuk berjalan.
3. Menyediakan lingkungan
aman untuk pasien.
EF : memberitahukan
kepada klien bahwa lantai
licin
4. Mendorong peningkatan
 tingkat aktivitas dengan
atau tanpa menggunakan
alat bantu
EF : klien mengatakan
tetap melakukan aktivitas
secara mandiri maupun
dengan bantuan temannya
seperti ketika mengambil
makan dan minum.

Catatan Perkembangan Hari ke 1

Dx Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

& Waktu
1 Sabtu, S: Aulia
13/04/19  Klien mengatakan nyeri berkurang
 Klien mengatakan akan melakukan tarik nafas dalam
ketika nyeri timbul
O:
 Nadi : 87x/menit, RR : 20x/menit
 Wajah klien tampak sedikit meringis
 Skala nyeri 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
06.20 Lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
06.30 dan factor presipitasi
EF: klien mengatakan nyeri kadang timbul saat berjalan, nyeri
06.40
terasa linu, nyeri terasa pada bagian kaki, skala nyeri 2 dari
06.50 rentang nyeri 0-10.
2. Menginstruksikan pasien untuk istirahat dan tidur yang
adekuat.
EF: klien mengatakan semalam tidur nyenyak.
3. Memonitor tanda-tanda vital (N, RR)
EF: N = 87x/menit, RR= 20x/menit
4. mengajarkan relaksasi dan teknik distraksi.
EF : klien mengatakan menarik nafas dalam ketika nyeri
timbul dan diam sejenak untuk mengontrol rasa nyeri.
 E:
S:
5. klien mengatakan nyeri sudah berkurang
6. klien mengatakan akan melakukan teknik tarik nafas dalam
ketika nyeri berkurang
O:
7. Nadi : 87x/menit, RR : 20x/menit
8. Wajah klien tampak sedikit meringis
9. Skala nyeri 2
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1 sampai 4

2 Sabtu, S:
13/04/19  Klien mengatakan masih bisa beraktivitas secara mandiri,
walau sangat lama dalam beraktivitas.
O:
 Klien tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
07.00 Lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi.
07.10
EF : klien mengatakan dapat berjalan-jalan keluar wisma
09.00 menggunakan kruk
2. Memberikan latihan ROM pasif dan aktif.
EF : klien mengikuti arahan yang diberikan prawat
09.10
3. Melatih dan motivasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
EF : klien merupakan orang yang semangat dalam belajar
untuk kesehatan dirinya
4. Memotivasi klien untuk latihan gerak sendiri.
EF : klien mengatakan kadang berjalan meggunakan kruk
kadang tidak
E:
S:
 Klien mengatakan masih bisa beraktivitas secara mandiri,
walau sangat lama dalam beraktivitas.
 O:
 Klien tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1 sampai 4

3 Sabtu, S:
13/04/19  Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
09.20 1. Mengkaji akan adanya gangguan keseimbangan.
EF : klien ketika berjalan dan berdiri tidak seimbang
09.30
tumpuannya sehingga saat tersenggol langsung jatuh
09.40
2. Menyediakan alat bantu untuk kegiatan sehari-hari sesuai
09.50 indikasi.
EF : memanfaatkan fasilitas yang tersedia seperti
menggunakan alat bantu kruk /kursi plastic untuk berjalan.
3. Menyediakan lingkungan aman untuk pasien.
EF : memberitahukan kepada klien bahwa lantai licin
4. Mendorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa
menggunakan alat bantu
EF : klien mengatakan tetap melakukan aktivitas secara
mandiri maupun dengan bantuan temannya seperti ketika
mengambil makan dan minum.
E:
S:
 Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4
Catatan Perkembangan Hari Ke- 2

Dx Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

& Waktu
1 Senin, S: Aulia
15/04/19  Klien mengatakan kakinya sudah tidak merasa nyeri
O:
 Nadi : 90x/menit, RR : 20x/menit
 Klien tidak meringis
 Skala nyeri 0
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Hentikan intervensi
I:-
E:-
2 Senin, S: Aulia
15/04/19  Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk.
O:
 Klien tampak berlatih berjalan menggunakan alat bantu
dan kadang tidak
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1 sampai 4
07.00
I:
1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi.
07.10 EF : klien tampak mampu duduk lalu berdiri tanpa
menggunakan alat bantu. Klien saat berdiri tampak
09.00
membungkuk tidak mampu untuk beridiri tegap.
2. Memberikan latihan ROM pasif dan aktif.
09.10 EF : setelah diberikan latihan ROM pasif maupun pasif klien
mengikuti latihan dengan kooperatif.
3. Melatih dan motivasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
EF : klien merupakan orang yang semangat dalam belajar
untuk kesehatan dirinya. Klien mampu beraktivitas secara
mandiri.
 4. Memotivasi klien untuk latihan gerak sendiri.
EF : klien memgatakan melakukan latihan gerak tidak
menentu, klien tampak melatih dirinya dengan mengatur
pemakaian alat bantu kadang dipakai kadang tidak, berjalan
ke masjid.
E:
S:
 Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk.
O:
 Klien tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1 sampai 4

3 Senin, S: Aulia
15/04/19  Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
10.00 1. Mengkaji akan adanya gangguan keseimbangan.

10.10 EF : klien ketika berjalan dan berdiri tidak seimbang

tumpuannya sehingga saat tersenggol langsung jatuh.

10.30 2. Menyediakan alat bantu untuk kegiatan sehari-hari sesuai

indikasi.
10.40
EF : memanfaatkan fasilitas yang tersedia seperti
menggunakan alat bantu kruk /kursi plastic untuk berjalan.
3. Menyediakan lingkungan aman untuk pasien.
EF : memberitahukan kepada klien bahwa lantai licin
4. Mendorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa
menggunakan alat bantu
EF : klien mengatakan tetap melakukan aktivitas secara
 mandiri maupun dengan bantuan temannya seperti ketika
mengambil makan dan minum, ke kamar mandi, pergi ke
masjid.
E:
S:
 Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4

Catatan Perkembangan Hari Ke- 3

2 Selasa, S: Aulia
16/04/19  Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk
O:
 Klien tampak berlatih berjalan menggunakan alat bantu
dan kadang tidak
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
07.00 Lanjutkan intervensi 2 sampai 4
I:
07.10
2. Memberikan latihan ROM pasif dan aktif.
EF : setelah diberikan latihan ROM pasif maupun pasif klien
mengikuti latihan dengan kooperatif.
09.00
3. Melatih dan motivasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
EF : klien merupakan orang yang semangat dalam belajar
untuk kesehatan dirinya. Klien mampu beraktivitas secara
mandiri.
4. Memotivasi klien untuk latihan gerak sendiri.
EF : klien memgatakan melakukan latihan gerak tidak
menentu, klien tampak melatih dirinya dengan mengatur
pemakaian alat bantu kadang dipakai kadang tidak, berjalan
 ke masjid.
E:
S:
 Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk.
O:
 Klien tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2 sampai 4

3 Selasa, S: Aulia
16/04/19  Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
10.00 1. Mengkaji akan adanya gangguan keseimbangan.

10.10 EF : klien ketika berjalan dan berdiri tidak seimbang

tumpuannya sehingga saat tersenggol langsung jatuh.

10.30 2. Menyediakan alat bantu untuk kegiatan sehari-hari sesuai

indikasi.
10.40
EF : memanfaatkan fasilitas yang tersedia seperti
menggunakan alat bantu kruk /kursi plastic untuk berjalan.
3. Menyediakan lingkungan aman untuk pasien.
EF : memberitahukan kepada klien bahwa lantai licin
4. Mendorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa
menggunakan alat bantu
EF : klien mengatakan tetap melakukan aktivitas secara
mandiri maupun dengan bantuan temannya seperti ketika
mengambil makan dan minum, ke kamar mandi, pergi ke
masjid.
E:
 S:
 Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4

Catatan Perkembangan Hari Ke- 4

2 Kamis, S: Aulia
18/04/19  Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk
O:
 Klien tampak berlatih berjalan menggunakan alat bantu
dan kadang tidak
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
07.00 Lanjutkan intervensi 2 sampai 4
I:
07.20
2. Memberikan latihan ROM pasif dan aktif.
EF : setelah diberikan latihan ROM pasif maupun pasif klien
mengikuti latihan dengan kooperatif.
07.30
3. Melatih dan motivasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
EF : klien merupakan orang yang semangat dalam belajar
untuk kesehatan dirinya. Klien mampu beraktivitas secara
mandiri.
4. Memotivasi klien untuk latihan gerak sendiri.
EF : klien memgatakan melakukan latihan gerak tidak
menentu, klien tampak melatih dirinya dengan mengatur
pemakaian alat bantu kadang dipakai kadang tidak, berjalan
ke masjid.
E:
S:
 Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
 kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk.
O:
 Klien tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2 sampai 4

3 Kamis, S: Aulia
18/04/19  Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
10.30 1. Mengkaji akan adanya gangguan keseimbangan.

10.40 EF : klien ketika berjalan dan berdiri tidak seimbang

tumpuannya sehingga saat tersenggol langsung jatuh.

10. 50 2. Menyediakan alat bantu untuk kegiatan sehari-hari sesuai

indikasi.
11.00
EF : memanfaatkan fasilitas yang tersedia seperti
menggunakan alat bantu kruk /kursi plastic untuk berjalan.
3. Menyediakan lingkungan aman untuk pasien.
EF : memberitahukan kepada klien bahwa lantai licin
4. Mendorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa
menggunakan alat bantu
EF : klien mengatakan tetap melakukan aktivitas secara
mandiri maupun dengan bantuan temannya seperti ketika
mengambil makan dan minum, ke kamar mandi, pergi ke
masjid.
E:
S:
 Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
  Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4

Catatan Perkembangan Hari Ke- 5

2 Jumat, S: Aulia
19/04/19  Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk
O:
 Klien tampak berlatih berjalan menggunakan alat bantu
dan kadang tidak
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
07.00 Lanjutkan intervensi 2 sampai 4
I:
07.20
1. Memberikan latihan ROM pasif dan aktif.
EF : setelah diberikan latihan ROM pasif maupun pasif klien
mengikuti latihan dengan kooperatif.
07.30
2. Melatih dan motivasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
EF : klien merupakan orang yang semangat dalam belajar
untuk kesehatan dirinya. Klien mampu beraktivitas secara
mandiri.
3. Memotivasi klien untuk latihan gerak sendiri.
EF : klien memgatakan melakukan latihan gerak tidak
menentu, klien tampak melatih dirinya dengan mengatur
pemakaian alat bantu kadang dipakai kadang tidak, berjalan
ke masjid.
E:
 S:
 Klien mengatakan sekarang saat berjalan tidak terlalu
kesusahan karena sudah berlatih menggunakan kruk.
O:
 Klien tampak kesulitan dalam berjalan
 Klien tampak berusaha secara mandiri dalam aktivitas
seperti berjalan mengambil minum dan makan, sholat,
BAK/BAK
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2 sampai 4

3 Jumat, S: Aulia
19/04/19  Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4
I:
10.30 1. Mengkaji akan adanya gangguan keseimbangan.

10.40 EF : klien ketika berjalan dan berdiri tidak seimbang

tumpuannya sehingga saat tersenggol langsung jatuh.

10. 50 2. Menyediakan alat bantu untuk kegiatan sehari-hari sesuai

indikasi.
11.00
EF : memanfaatkan fasilitas yang tersedia seperti
menggunakan alat bantu kruk /kursi plastic untuk berjalan.
3. Menyediakan lingkungan aman untuk pasien.
EF : memberitahukan kepada klien bahwa lantai licin
4. Mendorong peningkatan tingkat aktivitas dengan atau tanpa
menggunakan alat bantu
EF : klien mengatakan tetap melakukan aktivitas secara
mandiri maupun dengan bantuan temannya seperti ketika
mengambil makan dan minum, ke kamar mandi, pergi ke
masjid.
E:
S:
 Klien mengatakan kurangnya keseimbangan saat berjalan
 tetapi sudah lebih baik dari kemarin
O:
 Klien tamapak menggunakan alat bantu saat berjalan
 Klien tampak dibantu oleh temannya
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 sampai 4

DOKUMENTASI