LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI

AKUT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen

Praktek Profesi Keperawatan Dasar (PPKD)

Disusun Oleh:
JEFRI KABUKUT NDATANG
2022611009

PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2022
 KONSEP DASAR NYERI AKUT

A. PENGERTIAN NYERI AKUT

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI, 2017).
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul mendadak dan cepat menhilang, yang tidak
melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri akut adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa (International Association for the Studi of Pain). Pada nyeri akut berlangsung
kurang dari 6 bulan (Nanda NOC-NIC, 2015:299).
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah cedera akut,
penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas
yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung singkat (kurang dari
enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih
pada area yang rusak. Nyeri akut biasanya berlangsung singkat. Pasien
yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat,
denyut jantung dan tekanan darah meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015).

B. PATOFISIOLOGI
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam
kulit yang berespons hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga dengan nyeri nosiseptor. Nociceptor merupakan ujung-
ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin
yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada visera, persendian, dinding
arteri, hati, dan kantong empedu. Reseptor nyeri dapat memberikan respons akibat
adanya stimunasi atau rangsangan. Stimunasi tersebut dapat berupa zat kimiawi
seperti hystami, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang dilepas
apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Stimulasi
yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis. Selanjutnya, stimulasi yang
diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa impuls-implus nyeri kesumsum
tulang belakang oleh dua jenis serabut yang bermyelin rapat atau serabut A (delta)
dan serambut lamban (serabut C ). Impuls-impuls yang ditransmisikan oleh serabut
delta A mempunyai sifat inhibitor yang di transmisikan keserabut C. Serabut – serabut
aferen masuk kespinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinaps pada dorsal horn.
Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Diantara
lapisan 2 dan 3 terbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama impuls.
Kemudian, impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron dan
bersambung ke jalur spinal asenden yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract
(STT) atau jalur spinothalamus dan spinoreticula tract (SRT) yang membawa
informasi tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses transmisi terdapat 2 jalur
mekanisme terjadinya nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiate
ditandai oleh pertemuaan reseptor pada otak yang terdiri atas jalur spinaldesendens
dari thalamus yang melalui otak tengah dan menular ke tanduk dorsal dari sumsum
tulang belakang yang berkonduksi dengan nonciceptor impuls supresir. Seroyoning
merupakan neurotransmitter dalam impuls supresif. System supresif lebih
mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut A. jalur
nonopiate merupakan jalur desendens yang tidak memberikan respons terhadap
naloxone yang kurang banyak diketahui mekanisme nya ( Barbara C. long, 1989
dalam Daivi, 2019 ).
C. POHON MASALAH/ PATHWAY

D. TANDA DAN GEJALA

Mayor
1. Tampak meringis.
2. Bersikap protektif
3. Gelisah.
4. Frekuensi nadi meningkat.
5. Sulit tidur.
 Minor

1. Tekanan darah meningkat.

2. Pola napas berubah.
3. Nafsu makan berubah.
4. Proses berpikir terganggu.
5. Menarik diri.
6. Berfokus pada diri sendiri.
7. Diaforesis.

E. TERAPI
1. Farmakologi
a. Pemberian analgesik
Pemberian obat analgesik, yang dilakukan guna mengganggu dan
memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan
cara mengurangi nyeri. Jenis analgesiknya adalah narkotika dan bukan
narkotika. Jenis narkotika digunakan untuk menurunkan tekanan darah
dan menimbulkan depresi pada fungsi vital,seperti respirasi. Jenis
bukan narkotika yang paling banyak ditemukan dimasyarakat adalah
aspirin, asetaminofen, dan bahan antiinflamasi nosteroid. Golongan
aspirin (asetysalicylic acid) digunakan untuk memblok rangsangan
pada sentral dan perifer,kemungkinan menghambat sintesis
prostaglandin yang memiliki khasiat setelah 15-20 menit dengan efek
puncak obat sekitar 1-2 jam. Aspirin juga menghambat agregasi
trombosit dan antagonis lemah terhadap vitamin K, sehingga dapat
meningkatkan waktu peredaran darah dan protombin bila diberikan
dalam dosis yang tinggi. Golongan asetaminofen sama seperti
aspirin,akan tetapi tidak menimbulkan perubahan kadar protombin dan
jenis Nonsteroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID), juga dapat
menghambat prostaglandin dan dosis rendah dapat berfungsi sebagai
analgesi.Kelompok obat ini meliputi ibuprofen, mefenamic acid,
fenoprofen, naprofen, zomepirac, dan lain-lain.
b. Plasebo
 Plasebo merupakan obat yang mengandung komponen obat analgesik
seperti gula, larutan garam/normal saline, atau air. Terapi ini dapat
menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan
pasien
2. Non Farmakologi
a. Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik
dari ketegangan dan setress, sehingga dapat meningkatkan toleransi
terhadap nyeri. Contoh tindakan relaksasi adalah nafas dalam dan
relaksasi otot.
b. Distraksi
Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola),
distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase,
memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main
catur).
c. Anticipatory guidance
Memodifikasi secara langsung cemas yang berhubungan dengan nyeri.
Contoh tindakan: sebelum klien menjalani prosedur pembedahan,
perawat memberikan penjelasan/informasi pada klien tentang
pembedahan, dengan begitu klien sudah punya gambaran dan akan
lebih siap menghadapi nyeri.
d. Hipnotis
Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif.
e. Biofeedback
Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter
terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi
ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada
pelipis.
3. Penatalaksanaan Operatif
Dengan melakukan pembedahan atau pengangkatan pada faktor yang
menyebabkan nyeri.
4. Penatalaksaan dengan pemberian kompres hangat/dingin
a. Pemberian kompres hangat
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu
dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada
bagian tubuh yang memerlukan.tindakan ini selain untuk melancarkan
sirkulasi darah juga untuk menghilangkan rasa sakit serta memebrikan
ketenangan dan kesenangan pada klien. Pemberian kompres dilakukan
pada radang persendian, kekejangan otot, perut kembung dan
kedinginan.
a. Kompres dingin
Kompres dingin adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat
dengan menggunakan kain yang dicelupkan pada air biasa atau air es
sehingga memberi efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan
diberikan kompres dingin adalah menghilangkan rasa nyeri akibat
odema atau trauma, mencegah kongesti kepala, memperlambat denyut
jantung, mempersempit pembuluh darah dan mengurangi arus darah
lokal. Tempat yang diberikan kompres dingin tergantung lokasinya.
Selama pemberian kompres, kulit klien diperiksa setelah 5 menit
pemberian, jika dapat di toleransi oleh kulit diberikan selama 20
menit. (Brunner & Suddarth, 2013).
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, untuk mengidentifikasi,
mengenal masalah kebutuhan kesehatan, keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan (Dermawan, 2012).
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam menkaji pasien selama nyeri
akut adalah mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul), mengkaji
respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, dan mengkaji tingkat
keparahan dan kualitas nyeri.
1. Indentitas pasien
Meliputi nama, umur, prndidikan, suku bangsa, pekerjaan, agama, alamat,
status perkawinan, ruang rawat, no. RM, tangggal masuk, tanggal pengkajian,
sumber informasi.
2. Keluhan utama
Subjektif : mengeluh nyeri
Objektif :tampak meringis, bersikap protektif (misalnya waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur.
Karakteristik nyeri dikaji dengan istilah PQRST sebagai berikut:
a. P (provokatif atau paliatif) merupakan data dari penyebab atau sumber
nyeri pertanyaan yang ditujukan pada pasien berupa :
1) Apa yang menyebabkan gejala nyeri ?
2) Apa saja yang mampu mengurangi ataupun memperberat nyeri ?
3) Apa yang anda lakukan ketika nyeri pertama kali dirasakan ?
b. Q (kualitas atau kuantitas ) merupakan data yang menyebutkan seperti apa
nyeri yang dirasakan pasien, pertanyaan yang ditujukan kepada pasien
dapat berupa :
1) Dari segi kualitas, bagaimana gejala nyeri yang dirasakan ?
2) Dari segi kuantitas, sejauh mana nyeri yang di rasakan pasien sekarang
dengan nyeri yang dirasakan sebelumnya. Apakah nyeri hingga
mengganggu aktifitas?
 c. R (regional atau area yang terpapar nyeri atau radiasi) merupakan data
mengenai dimana lokasi nyeri yang dirasakan pasien, pertanyaan yang
ditujukan pada pasien dapat berupa :
1) Dimana gejala nyeri terasa ?
2) Apakah nyeri dirasakan menyebar atau merambat ?
d. S (skala) merupakan data mengenai seberapa parah nyeri yang dirasakan
pasien,
pengkajian skala nyeri dapat dilakukan dengan :
1) wong baker faces pain rating scale (peringkat skala)
2) 0 – 10 numeric pain rating scale (skala numerik 0 – 10 )

pertanyaan yang ditujukan pada pasien dapat berupa :

1) seberapa parah nyeri yang dirasakan pasien jika diberi rentang angka
1-10 ?
e. T (timing atau waktu ) merupakan data mengenai kapan nyeri dirasakan,
pertanyaan yang ditujukan kepada pasien dapat berupa :
1) Kapan gejala nyeri mulai dirasakan ?
2) Seberapa sering nyeri terasa, apakah tiba-tiba atau bertahap ?
3) Berapa lama nyeri berlangsung ?
4) Apakah terjadi kekambuhan atau nyeri secara bertahap ?
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, suhu, tekanan darah, respirasi, nadi, keadaan kulit, berat
badan, dan tinggi badan.
a. Pemeriksaan kepala wajah
b. Pemeriksaan leher
c. Pemeriksaan thorax
d. Pemeriksaan genetalia
e. Pemeriksaan eksremitas atas dan bawah
4. Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi : thorax dan abdomen

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan ialah suatu penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
 berlangsung aktual maupun potensial. Tujuan diagnosis keperawatan adalah untuk
mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga, komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2016).

Diagnosa keperawatan prioritas:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan keperawatan adalah tahap ketiga dari proses keperawatan dimana
perawat menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkan bagi pasien, ditentukan dan
merencanakan intervensi keperawatan (Dermawan, 2012).

Diagnosa keperawatan 1

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah dapat teratasi

Kriteria hasil

SLKI : Tingkat Nyeri (L. 08066)

1. Keluhan nyeri menurun

2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Pola nafas membaik
7. Tekanan darah membaik
8. Nafsu makan membaik
9. Pola tidur membaik

SIKI : Manajemen Nyeri (1.08238)

Observasi

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Monitor efek samping penggunaan anlgetik
 Terapeutik

1. Kontrol Lingkungan Yang Memperberat Rasa Nyeri (Mis. Suhu Ruangan,

Pencahayaan, Kebisingan)
2. Fasilitasi Istrahat Dan Tidur
3. Pertimbangkan Jenis Dan Sumber Nyeri Dalam Pemelihan Strategi Meredakan
Nyeri

Edukasi

1. Jelaskan Strategi Meredakan Nyeri

2. Anjurkan Memonitor Nyeri Secara Mandiri

Kolaborasi

1. Kolaborasi Pemberian Analgetik, Jika Perlu

tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah,

proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, dan
diaphoresi