1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI - MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Lu’lu’ Luthfiatun Ulinnuha Tempat Praktik : RS UM Malang

NIM : 2018610082 Tgl. Praktik : 20 juli 2020

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : An. A
b. Umur : 2 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku / Bangsa : Jawa
f. Alamat : Jln. Tlogomas gang III , Lowokwaru
g. No. Register :001122
h. Tanggal Masuk Rs :20 Juli 2020
i. Tanggal Pengkajian :20 Juli 2020
j. Diagnosa Medis :Pneumonia
k. Nama Orang Tua :Tn. J

2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan nafas cepat , muntah 3 x dan diare
sebanyak 4 x sejak kemarin , dan badannya panas disertai menggigil .

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Saaat pengkajian Ibu pasien mengatakan anaknya batuk , nafas cepat , muntah 3 x
dan diare sebanyak 4 x sejak kemaren dan bandannya panas disertai menggigil .
Pasien tampak rewel , lemah , sianosis pada sekitar bibir dan hidung , batuk produktif
dengan secret yang tidak bisa dikeluarkan .
TTV
TD : 110 / 80 mmHg
RR : 35 x/m
Nadi : 110 x / m
Suhu : 39 derajat Celsius
1
2

4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat ANC (Antenatal Care)
Ibu pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya kedokter kandungan
yang dekat dari rumahnya dan melakukan imunisasi
b. Riwayat Natal
Ibu pasien mengatakan An.A lahir secara normal dan spontan dibantu oleh bidan .
tidak ada kelainan bawaan dan tidak mengalami gangguan selama proses
persalinan . pasien lahir pada usia kehamilan 38 minggu , setelah lahir pasien
langsung menangis , BBL : 3100 gr , PB 48 cm
c. Riwayat Post Natal
Ibu pasien mengatakan tidak ada perdarahan lebih , tidak terdapat tanda infeksi

5. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An.A sudah mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur

6. Riwayat Penyakit Dahulu

ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya belum pernah mengalami penyakit
pernafasan

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama

2
3

GENOGRAM

Keterangan :

: laki - laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Aspek Psikologis
Ibu pasien mengatakan An. A sering menangis salama sakit
b. Aspek Sosial
Ketika dirawat dirumah sakit An. A ditemani ayah , ibu dan anggota keluarga
lainnya
c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan
Orangtua pasien percaya adanya Tuhan Yang Maha Esa

9. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 2.................................................. 2..................................................
 Mandi 2.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 2.................................................. 2..................................................
 Toileting 2.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 2.................................................. 2
 Berpindah 2.................................................. 2..................................................
 Berjalan 2.................................................. 2..................................................

3
4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu
10. Pola Nutrisi Metabolik
 Jenis diit/makanan
 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Nafsu makan
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
11. Pola Eliminasi
 BAB:
- Frekuensi/pola
- Warna & Bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
 BAK:
- Frekuensi/pola
- Warna & Bau
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
12. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
 Tidur malam: Lamanya
- Kesulitan
13. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Kesulitan
Pola Perkembangan
Rumah Rumah Sakit
ASI dan bubur bayi................ ASI dan bubur bayi...................
3 x / hari................................ 2 – 3 x/ hari..............................
½ porsi makan....................... 3 – 4 sendok makan.................
ASI dan bubur bayi ............... ASI dan bubur bayi...................
makanan padat ..................... makanan padat .......................
baik....................................... tidak nafsu makan....................
ASI ....................................... ASI...........................................
6 – 8 x/ hari........................... 4 – 5 x / hari.............................
Rumah Rumah Sakit
1 x/ hari konsistensi lembek 1 x /hari konsistensi lembek
kekuningan bau khas.................. kekuningan bau khas................
tidak ada..................................... setelah BAB rewel ...................
tidak ada..................................... digendong ................................
5- 6 x / hari.................................. 5 – 6 x / hari .............................
kekuningan dan bau khas kekuningan dan bau khas..........
tidak ada..................................... tidak ada...................................
tidak ada..................................... tidak ada...................................
Rumah Rumah Sakit
2 – 3 jam............................... 1 – 2 jam
8 jam..................................... 6 – 7 jam ................................
tidak ada................................ rewel......................................
Rumah Rumah Sakit
2 x / hari................................... 2 x / hari ..................................
sabun batang bayi................... sabun cair bayi .......................
1 x / hari ................................. 1 x/ 2 hari.................................
sampo bayi............................. sampo bayi.............................
3 x / hari................................... 2 x / hari...................................
odol bayi.................................... odol bayi.................................
tidak ada rewel ketika akan dimandikan
4
5

14. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran :composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan Darah :110 / 80 mmHg Suhu :39,5 C
- Nadi : 110 x/ m Pernafasan :35x/m
c. Tinggi Badan :90 cm Berat Badan : 3100 gram
LK : LD : LLA :
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : simetris Massa : tidak ada
Distribusi rambut : merata Warna kulit kepala : normal
b. Mata : Bentuk : normal Konjungtiva : anemis
Pupil : ( v ) reaksi terhadap cahaya ( v ) isokor ( )Miosis

Tanda-tanda radang :
Funsi penglihatan : ( v ) Baik ( ) Kabur
c. Hidung : Bentuk : normal Warna : sianosis disekitar hidung Pem-
bengkakan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada Perdarahan : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : pucat , sianosis disekitar mulut Mukosa : kering
Ulkus : tidak ada
Lesi : tidak ada Massa : tidak ada Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi : tidak ada
e. Telinga : Bentuk : normal Warna : normal Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Nyeri : tidak ada
f. Leher : Kekakua : tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada Vena jugularis : tidak ada pembengkakan
3.Dada : Jantung : Inspeksi : pergerakan jantung normal
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : suara jantung S1 dan S2 lup dub tunggal
Paru : Inspeksi : nafas cepat dan dangkal

5
6

Palpasi : terdapat penggunaan otot bantu pernafasan retraksi

otot area suprakavikular , ruang – ruang intercostal dan stern-
ocleidomastoideus
Perkusi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Auskultasi : bronkial , ronkhi basah halus , bronkofoni
4. Payudara dan Ketiak :
Benjolan/massa : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Bengkak : tidak ada
5.Abdomen :
Inspeksi : bentuk simetris , warna kulit normal
Auskultasi : bising usus 16 x / m
Palpasi : tidak ada benjolan, hepar tidak teraba, tidak ada pembesaran
lien
Perkusi : timpani
6. Genetalia :
Inspeksi : normal , tidak ada lesi ataupun perdarahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Ekstremitas : Kekuatan otot : normal
Kontraktur : tidak ada Pergerakan : normal
Deformitas : tidak ada Pembengkakan : tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Pus/luka tidak ada

8. Kulit : Warna pucat

Turgor kering
CRT kurang dari 2 detik

15. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Rontgent thoraks : gambaran multiple infiltrate pada paru sebelah kanan
Laborat leukosit : 46.000/mm3 , LED 52 mm/jam

16. Terapi Pengobatan

IV line NaCl 0,9 % : 10 tts / m

6
7

Penisilin : 100 mg Iv3x/ hari

02 nasal 2 lpm

17. Kesimpulan
Pasien mengalami tanda dan gejala pneumonia

Malang.20 Juli 2020

Lu’lu’ Luthfiatun Ulinnuha

7
8

A. ANALISIS DATA

HARI/TGL : senin , 20 Juli 2020

NO MASALAH
DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN

1. DS :
Virus, bakteri , jamur , aspirasi Gangguan per-
Ibu pasien mengatakan An.A
I tukaran gas
batuk dan nafas cepat
Saluran nafas bagian bawah
DO ;
I
- Pernafasan cuping
Bronchiolus
hidung I
- Rewel Alveolus
- Sianosis pada mukosa I
bibir Reaksi radang pada bronkus
- RR : 35x/ m I
- Nadi : 110 / m Atelectasis
Gangguan difusi
I
Gangguan pertukaran gas

2. DS : Virus, bakteri , jamur , aspirasi Hypovolemia

Ibu pasien mengatakan ke- I
marin An. A muntah 3 x dan di- Saluran nafas bagian bawah
are sebanyak 4 x , panas dan I
menggigil Bronchiolus
DO : I
- Tampak lemah Alveolus
- Muka pucat I
- Mukosa kering Stimulasi ( hemoreseptor )
I

8
9

- Turgor kulit kering Sel point bertambah

- Sianosis disekitar mu- I
lut dan hidung Respon menggigil
- Suhu : 39 C I
Reaksi peningkatan panas
I
Hipertermia
I
Evaporasi
I
hipovolemia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA & TANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERAWAT
1. 20 -07-2020 Gangguan pertukaran gas berhubungan den-
gan reaksi radang dari bronkus

2. 20 -07-2020 Hypovolemia berhubungan dengan kekuran-

gan intake cairan

9
 10

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA NAMA DAN TTD

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL PERAWAT
1. Gangguan Setelah dilakukan 1 x SIKI : pemantauan respirasi
pertukaran gas 24 jam diharapkan 1. Monitor frekuensi , irama ,
masalah terasi kedalaman dan upaya
napas
Kriteria hasil 2. Monitor pola napas
SLKI : pertukaran 3. Monitor kemampuan batuk
gas efektif
1. Tingkat 4. Monitor produksi sputum
kesadaran 5. Monitor adanya sumbatan
2. Bunyi nafas jalan nafas
tambahan 6. Monitor saturasi oksigen
3. Pusing 7. Monitor nilai AGD
4. Pernafasan 8. Monitor hasil x thoraks
cuping hidung
5. Sianosis
6. Gelisah
7. Pola nafas

2. Hypovolemia Setelah dilakukan SIKI : manajemen hypovolemia

tindakan 1 x 24 jam 1. Periksa tanda dan gejala
masalah teratasi hypovolemia
2. Monitor intake dan output
Kriteria hasil cairan
SLKI : status cairan 3. Hitung kebutuhan cairan
1. Turgor kulit 4. Berikan asupan cairan oral
2. Perasaan 5. Anjurkan memperbanyak
lemah asupan cairan oral
3. Membrane
mukosa

10
11

4. Intake cairan
5. Suhu tubuh

11
 12

D. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA

NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANGAN PER-
AWAT
1. 20-07-2020 09.00 SIKI : pemantauan respirasi
WIB 1. Memonitor frekuensi , irama , kedalaman dan upaya napas
2. Memonitor pola napas
3. Memonitor kemampuan batuk efektif
4. Memonitor produksi sputum
5. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Memonitor saturasi oksigen
7. Memonitor nilai AGD
8. Memonitor hasil x thoraks

2. 20-07-2020 12.00 SIKI : manajemen hypovolemia

WIB 1. memeriksa tanda dan gejala hypovolemia
2. Memonitor intake dan output cairan
3. menghitung kebutuhan cairan
4. memberikan asupan cairan oral
5. menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

12
 13

E. EVALUASI

DIAGNOSA TANGGAL 20 – 07 – 2020

NO
KEPERAWATAN 1 2 3
1. Gangguan
pertukaran gas
S : ibu pasien mengatakan An. A sudah S: ibu pasien mengatakan An. A sudah
2. Hypovolemia tidak nafas cepat lagi tidak muntah dan diare lagi
O : pasien tidak tampak adanya O : pasien tampak lebih refresh ,
pernafasan cuping hidung , RR : 24 x/ m mukosa bibir lembab , turgor kulit baik
A : masalah teratasi dan tidak ada sianosis disekitar mulut
P :intervensi dihentikan dan hidung , suhu 36,5 C
A : masalah teratasi
P :intervensi dihentikan

13
14

Malang, 20 Juli 2020

Mengetahui,
Pembimbing Klinik
Mahasiswa

(.......................................................) Lu’lu’ luthfiatun ulinnuha

(............................................................)
NIM.2018610082

14
15

15