FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

(BEDAH, INFEKSI DAN NON INFEKSI)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI NOMOR RM : 4363045

POLTEKKES JAKARTA I NAMA KLIEN : An. M
JURUSAN KEPERAWATAN TGL LAHIR/THN : 28 November 2018/ 10
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl masuk rawat : 11 Oktober 2019
PD ANAK Tgl Pengkajian : 21 Oktober 2019

Dokter yang merawat : Cara masuk : IRJ

Perawat Primer :  Unit Emergensi
Dokter Pribadi

PENGKAJIAN:
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
- Nama Klien (Initial) : An. M
- Nama Panggilan :M
- Tempat, tanggal Lahir : Jakarta, 28 November 2018
- Pendidikan : belum sekolah
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : islam
- Suku Bangsa : sunda
- Bahasa yang digunakan : Indonesia

b. Identitas Orangtua/Wali (Initial)

Identitas Ibu Bapak Wali

Nama Tidak ada
Usia _____________
Pendidikan SMA SMA _____________
Pekerjaan Ibu rumah tangga Pedagang _____________
sembako
Agama Islam Islam _____________
Suku / Bangsa Sunda/Indonesia __________ _____________
Alamat Rumah
Yang mudah di
hubungi

2. Resume:
( Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang lalu, masalah
keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah dilakukan secara
umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa).
Keluhan utama masuk: Rencana operasi pembuatan anus
Riwayat penyakit sekarang: klien masuk ruang rawat dengan rencana operasi pembuatan anus.
Sejak lahir klien tidak dapat BAB, usia 7 hari dilakukan tindakan kolostomi di Rs. Polda Serang.
Sejak itu BAB lancar via stoma. Tidak ada muntah, tidak ada penyakit penherta lainnya.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:

a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
(dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus-kasus tertentu: neonatus dan bayi)

1. Ante Natal:
1). Kesehatan Ibu Waktu Hamil Ya Tidak Ket
a. Hiperemesis Gravidarum Tidak
b. Perdarahan Pervagina Tidak
c. Anemia Ya
d. Penyakit Infeksi Tidak
e. Pre Eklamsi / Eklamsi Tidak
f. Gangguan Kesehatan Tidak
2). Pemeriksaan Kehamilan
a. Teratur Ya
b. Diperiksa oleh Bida
n
c. Tempat Pemeriksaan Bida
n
d. Hasil Pemeriksaan
e. Immunisasi Leng
kap
3). Riwayat Pengobatan Selama Kehamilan: ……………………………………...
……………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………..…....
……………………………………………………………………………..…....

2. Masa Natal:
a. Usia kehamilan saat kelahiran : 8 bulan
b. Cara persalin normal Ya
c. Cara persalinan tidak normal -
d. Ditolong oleh dokter
e. Keadaan bayi saat Atresia ani
f. BB, TB, Lingkar kepala Saat Lahir BB: 1,5 kg. TB: 49
g. Pengobatan yang didapat………………………………………..…………...
…………………………………………………………………..……….……
………………………………………………………………..…………..…..
………………………………………………………………..………….……
3. Neonatal
a. Cacat congenital tidak ada
b. Ikterus tidak ada
c. Kejang tidak ada
d. Paralisis tidak ada
e. Perdarahan tidak ada
 f. Trauma persalinan tidak ada
g. Penurunan BB ada
h. Pemberian minum ASI 1 bulan ya
Lain-lain

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (Apakah ada gangguan dalam proses

tumbuh kembang anak (jelaskan) : adanya gangguan pertumbuhan pada klien dimana
berat badan klien pada usia 10 bulan hanya mencapai 5,6 kg dengan tinggi badan
hanya mencapai 69 cm. Klien juga mengalami gangguan perkembangan dimana pada
usia 10 bulan klien baru bisa tengkurap.

c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita:

d. Pernah dirawat di rumah sakit:

dirawat di rumah sakit untuk dilakukan tindakan pembuatan kolostomi.

e. Obat-obatan:

f. Tindakan (Misalnya: obat):

g. Allergi: tidak ada alergi

h. Kecelakaan: tidak ada riwayat kecelakaan

i. Immunisasi: imunisasi lengkap

j. Kebiasaan sehari-hari (keadaan sebelum dirawat):

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari:

a. ASI dan atau susu buatan:

1. Lamanya pemberian
2. Waktu pemberian
3. Jenis susu buatan
4. Adakah kesulitan
ASI selama 1 bulan, dilanjutkan dengan
susu formula
Susu formula setiap 3 jam
Susu formula morinaga
Tidak ada

b. Makanan Padat:
1. Kapan mulai diberikan Usia 6 bulan
2. Cara pemberian Bubur susu, nasi diblender

c. Vitamin:
1. Jenis Vitamin
2. Berapa lama diberikan
d. Pola makanan dan minum
1. Frekwensi makan
2. Jenis makanan
3. Makanan yang disukai
4. Allergi makanan
5. Kebisaan makan
a. Bersama keluarga
…………………………………………….
…………………………………………….
Makan 2 kali sehari dan susu tiap 3 jam
Makanan yang dilunakkan
………………………………………….….
Tidak ada
………………………………..……………
 b. Makan sendiri ………………………………..……………
c. Disuapi oleh ………………………………..………
d. dll Disuapi oleh ibu

6. Waktu makan Pagi dan sore hari

7. Jumlah minum/hari Susu formula tiap 3 jam
8. Frekwensi Umum …………………………………………….
9. Kebiasaan minum …………………………………………….
…………………………………………….
2. Pola Tidur ……………………………….....................
a. Lamanya tidur siang/malam ………………………………………….…
b. Kelainan waktu tidur Tidak ada
c. Kebiasaan anak menjelang tidur Menggerakan badannya.
1. Membaca …………………………………….….
2. Mendengar cerita ………………………………………….….
3. Lain-lain …………………………………………….
d. Kebiasaan yang membuat anak ……………………………………….…….
nyaman tidur: ………………………………………….….
3. PolaAktifitas/latihan/OR/ …………………………………………….
bermain/Hobby ……………………………………………..
4. Pola kebersihan diri: ……………………………………………..
……………………………………………..
a. Mandi
1. Frekwensi:…… X/hari 2 kali sehari
2. Sabun : Ya Tidak Ya
3. Bantuan : Ya Tidak Ya
. b. Oral Hygiene
1. Frekwensi:…… X/hari
2. Waktu : Tidak
- Ya ………………………………………….….
- Tidak ………………………………….………….
- Malam …………………………………………….
- Setelah makan …………………………………………….
3. Cara : ………………………………………….…
- Sendiri ………………………………………….…
- dibantu ……………………………………....….…
4. Menggunakan pasta gigi: ……………………………………….……
- Ya ………………………………..……..…….
- Tidak ………………………………….………….
c. Cuci Rambut:
1. Frekwensi:…… X/hari 1 kali seminggu
2. Shampoo: Shampoo khusus bayi
- Sendiri ………………………………….……….…
- Dibantu Ya
d. Berpakaian:
- Sendiri ……………………………………
- Dibantu Ya
5. Pola Eliminasi:
a. BAB:
1. Frekwensi: tidak menentu X/hari
 2. Waktu:
- Pagi
- Siang
- Sore
- Malam
- Tidak tentu
3. Warna: kuning.
4. Bau:……………………………………………………………………......
.
5. Cara: menggunakan kolostomi
6. Keluhan:
7. Penggunaan laxative /pencahar: tidak
8. Kebiasaan pada waktu BAB: tidak ada
b. BAK:
1. Frekwensi: tidak menentu/hari
2. Warna: kuning
3. Keluhan yg berhubungan dg BAK: tidak ada
4. Kebiasaan ngompol: menggunakan depers
6. Kebiasaan lain-lain …
a. Menggigit jari Ya …
b. Menggigit kuku Tidak …
c. Menghisap jari Tidak …
d. Mempermainkan genital Tidak …
e. Mudah marah Tidak …
f. Lain-lain …
…
…
…
…
…
..
7. Pola Asuh: ………………………………………….….
………………………………………….….
………………………………………….….

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Susunan keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)
b. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Penyakit Ayah / Ibu Saudara Anggota

Kandung keluarga lain
1. Penyakit yg pernah Ibu anemia
diderita
2. Penyakit yg sedang
diderita
3. Analisa factor penyakit
(ginjal, DM, hipertensi,
kanker, ggn mental, allergi,
dll
 c. Coping keluarga: keluarga dapat menerima kondisi anak dengan atresia ani dan dan
mampu menerima penggunaan kolostomi pada anak untuk sementara sebelum
dilakukan tindakan defentiv pembentukan anus.

d. Sistem Nilai: tidak ada sistem nilai tertentu yang bertentangan dengan norma.

e. Spiritual: keluarga melakukan ibadah dan berdoa dalam memenuhi kebutuhan

spiritualnya.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan:

a. Risiko Bahaya Kecelakaan: ibu klien mengatakan rumah klien aman, jauh dari jalan
raya sebagai lalu lintas kendaraan, dan stop kontak dengan letak yang cukup tinggi
sehingga tidak dapat dijangkau anak.
- Rumah :…………………………...........................................................
- Lingkungan Rumah:
rumah di dalam gang dan tidak menjadi lalu lalang banyak kendaraan.

- Polusi:
jauh dari polusi kendaraan karena letal rumah di dalam gang.

- Kemungkinan bahaya akibat polusi: kemungkinan cukup kecil akan bahaya akibat
polusi.
-
b. Tempat bermain: di rumah

6. Riwayat Kesehatan Sekarang:

a. Riwayat penyakit sekarang:
- Tanggal mulai sakit : 11 Oktober 2019. Pukul: 16.00
- Keluhan utama : dengan keluhan masuk Rs rencana pembuatan lubang anus.
1. Terjadinya : tidak memiliki lubang anus sejak lahir
2. Lamanya : kolostomi sudah dibuat sejak lahir atau 10 bulan lalu
3. Faktor Pencetus : …………………………………………………..............…..
4. Upaya untuk mengurangi: dilakukan pembuatan kolostomi sebagai tempat
keluarnya fases sementara sebelum lubang anus dibuat
5. Cara waktu masuk :
 Dokter : ……..............……………………………………….
 Puskesmas : ………...............…………………………………….
 RS : ……..............……………………………………….
 Lain-lain : ………...............……………………………………

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional:

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Diisi keluhan klien atau keluarga saat ini / 1. Data Klinik:
saat pengkajian………………….................. a. Suhu 36,9°C
……………………………................……… b. Nadi 130×/menit
……………………………................……… c. Pernafasan 30x/menit
……………………………................……… d. Tekanan Darah…....................
……………………………................……… e. Kesadaran compos mentis
…………………………….................…….. f. Lingkar Kepala…...................
........................................................................ g. Lingkar dada…...................…
h. Lingkar lengan atas:….......…
2. Nutrisi dan Metabolisme: 2. Nutrisi dan Metabolisme:
a. Nafsu makan / menyusui: makan lunak 2 a. Mukosa Mulut:
kali sehari dan minum susu tiao 3 jam, 1. Warna: pink pucat
tidak selalu dihabiskan. 2. Lesi : tidak ada
b. Penurunan/peningkatan BB: 3. Kelembaban: lembab
……………………….............................. 4. Kelainan palatum: tidak ada
……………………….....................……. 5. Bibir
c. Diit: bubur susu 6. Gusi…………………...............
d. Kulit: turgor kulit baik ...
- Perubahan warna: tidak ada 7. Lidah………………..................
perubahan warna ...
- Gg penyembuhan……................……
………………………...............……. b. Gigi:
e. Intake dalam sehari: 1. Kelengkapan
- Makan: gigi…......................
- Minum: 2. Karang
- Lain-lain:…………...............………. gigi……...................……
f. Mual…………………...............……….. 3. Karies…………....................…
g. Dysphagia……………................………. …
h. Muntah………………................………..
Jumlah………………...................……… c. BB: 5,9 kg
TB: 69 cm

d. Obesitas: tidak mengalami obesitas

e. Kulit:
1. Integritas: kulit baik
2. Turgor: turgor baik
3. Tekstur: halus.
f. Sonde / NGT ....................………
………………....................……
3. Respirasi / Sirkulasi: 3. Respirasi / Sirkulasi
a. Pernafasan: 1. Suara pernafasan:…......................
1. Sesak nafas:………… 2. Batuk…………....................……
2. Sputum………………..........………… 3. Batuk darah: tidak
3. Batuk………………….........………… 4. Sputum……......................………
5. Ikteris: tidak
6. Sianosis: tidak
b. Sirkulasi....................................................... 7. Penggunaan otot bantu nafas: tidak
1. Sakit dada……….........………………. 8. Pernafasan cuping hidung: tidak
2. Udema………………….........……….. ada
9. Edema: tidak ada
10. Palpasi………………………….
11. Pengisian kapiler……………….
12. Temperatur Suhu……………….

4. Eliminasi: a. Abdomen:…….....................……
 a. Abdomen:
1. Kembung: tidak ada
2. Mules: tidak ada
3. Sakit/nyeri: tidak ada
b. BAB:
1. Bau…………...........………………
2. Warna: kuning
3. Lendir: tidak ada diare
4. Diare: tidak ada diare
5. Konsistensi: cair
6. Inkontinensia: tidak
c. BAK:
1. Jumlah……………........………...…...
2. Frekwensi: tidak menentu
3. Lendir………………………….......…
4. Diare…………………………......…...
5. Konsistensi…………………….....…..
Inkontinensia…………………....……
5.Aktivitas/Latihan:
a. Tk kekuatan /ketahanan…………………...
…………………………………………….
b.Kemampuan untuk memenuhi kebutuhan-
sehari-hari………………………………….
……………………………………………..
6.Sensori/Persepsi:
a. Pendengaran……………....…………………..
b.Penglihatan………………...………………….
c.Penciuman…………………....………………..
d.Perabaan……………………....……………….
e.Pengecap……………………....………………
7. Konsep Diri
Apakah penyakit tsb mempengaruhi
pasien…………………………………
1. Kembung…....................……
2. Lemas…….....................……
3. Tegang/kaku…...................…
4. Bising usus….....................…
5. Lingkar perut….......................
……………...................…….
b. BAB:
1. Bau………......................……
2. Warna……......................……
3. Lendir…….....................……
4. Konsistensi….....................…
5. Melena………....................…
6. Frekwensi……........................
c. BAK:
1. Kepekaan:………...................
2. Warna:…....................………
3. Bau:…….....................………
4. Kateter:……....................……
5. Frekwensi:…..................……
6. Lain-lain:………....................
d. Rectum/Anus:
1. Iritasi………...................……
2. Atresia ani……...................…
3. Prolaps…………....................
4. Lain-lain…....................……
5. Aktifitas / Latihan:
a. Keseimbangan berjalan………..
…………………
b. Kekuatan menggenggam:
1. Tangan kiri……..................
2. Tangan kanan...................…
c. Bentuk kaki…....................……
d. Otot kaki……....................……
e. Kelemahan…....................……
f. Kejang……….....................…..
g. Lain-lain………
6. Sensori persepsi (sesuaikan dg kasus)
a. Reaksi terhadap rangsangan:…………….
………………………..........................
b.Orientasi………………………………….
c.Pupil……………………….……………..
d.Konjungtiva/warna……………………….
e.Pendengaran………………………………
f.Penglihatan…………………………..……
g.Lain-lain………………………..………...
7.Konsep Diri:
a.Kontak mata…………………..…………
b.Postur tubuh…………………..…………
………………………………………… c.Perilaku…………………..………………
……………...
8. Tidur / Istirahat 8.Tidur/Istirahat:
a. Jika tidur apakah merasa nyenyak….. a. Tanda-tanda kurang tidur………………
……………………………………… b.Lain-lain…………………………………
b. Masalah atau gangguan tidur……….
………………………………………
9. Seksualitas / Reproduksi 9.Seksualitas/Reproduksi:
a. Wanita: a. Wanita:
1. Menstruasi………………….. 1. Benjolan pada buah dada: tidak ada
2. Pemeriksaan buah dada……..
………………………………. b.Pria:
b. Pria: 1. Kelainan skrotum………
1. Tidak dapat ereksi…………… 2.Hypospadia: ya
2. Sakit pada waktu BAB………. 3.Fimosis: tidak
………………………………. 4. Lain-lain……………….

c. Dampak Hospitalisasi:
1. Pada Anak…………….……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………..
2. PadaKeluarga……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Tingkat Perkembangan Saat Ini:
1. Motorik Kasar…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………...……………………………………………………………….
2. Motorik Halus………..…………………………………………...……………………
…………………………………………………………………...…………………….
…………………………………………………………………………………………

3. Bahasa…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Sosialisasi………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

7.Pemeriksaan Penunjang (Pemeriksaan Diagnostik Yang Menunjang Masalah):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

8.Penatalaksanaan (Therapy/Pengobatan Termasuk Diit Yang Menunjang Masalah):

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ......................................
Perawat Yang Mengkaji

.....................................................

DATA FOCUS
Nama Klien / Umur :......................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :......................................................................................................

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur :..................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...................................................................................................

No DATA ETIOLOGI MASALAH

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL PARAF DAN

(diisi berdasarkan prioritas DITEMUKAN TERATASI NAMA
Masalah) JELAS
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................
(Meliputi Tindakan Keperawatan Independen dan Interdependen)
Tanggal No Diagnosa Tujuan Dan Rencana Paraf dan
Keperawatan (PES) Kriteria Hasil Tindakan Nama Jelas
 D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur :.................................................................................................
Ruangan / No. Kamar :.................................................................................................

Hari, Paraf Dan

Tanggal, No. Dx Tindakan Keperawatan Dan Hasil Nama Jelas
Waktu
 E. E V A L U A S I
Nama Klien / Umur :...............................................................................................
Ruangan / No. Kamar :...............................................................................................

No Hari Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf Dan

Dx Tanggal (mengacu pada tujuan) Nama Jelas
Jam