ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

S DENGAN KEJANG DEMAM

DIRUANG RAWAT INAP ANAK DI RSUD KOJA
JAKARTA UTARA

Diajukan untuk memenuhi salah satu mata kuliah Keperawatan Anak

Dosen Pengampu : Ns. Ernawati,M.Kep. Sp.Kep. An.

Disusun Oleh :
MIRRA SARI
3D – 191156

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA JAKARTA

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022
 Nama Mahasiswa : Mirra Sari
NIM : 191156

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian / Jam : Pukul 08.00 WIB
Tanggal Masuk RS : 05 – 11 – 2021
Jam masuk RS : Pukul 07.15 WIB
Ruangan : Lumba 1204
Nomor Register : 00320164
Diagnosa Medis : Kejang Demam

A. PENGKAJIAN
1. Data biografi
a. Identitas Klien
Nama Klien (inisial) : An. S Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Panggil :S Agama : Islam
Tempat tgl lahir : Jakarta, 28 Juni 2016
Umur : 5 Bln/Thn. Suku Bangsa : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia Pendidikan : Belum sekolah
b. Identitas Orang tua / Wali: (inisial)
Ibu Ayah Wali
Nama : Ny. N Tn. F Ny. B
Usia : 36 tahun 29 tahun 40 tahun
Pendidikan : SMA SMA SMA
Pekerjaan : IRT Security IRT
Agama : Islam Islam Islam
Suku / Bangsa : Indonesia Indonesia Indonesia
Alamat Rumah : Marakas 1. Gg. 2. Koja. Jakarta Utara

Resume
(Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data focus yang lalu,
masalah keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah
dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa)

Seorang pasien bernama An.S masuk rumah sakit RSUD KOJA pada tanggal 05 – 11 –
2021 jam 07.15 WIB dengan keluhan utama kejang 1 x selama 5 menit, Demam sejak 3
hari yang lalu, batuk berdahak ( + ), pilek ( + ), suhu 39,1℃. Hasil pengkajian TD : 100/62

2
 mmHg, HR : 125 x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 38,6 ℃ dengan BB : 14,6 kg, TB : 93
cm. Keadaan umum lemah, Kesadaran Composmetis. Dari hasil lab Hb : 8,7 gr/dl ( anemia
), akral hangat, IVFD ( + ) 15 tpm.
Masalah keperawatan :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d sekresi yang tertahan
2. Hipertermia b/d Peningkatan laju metabolisme
3. Risiko Cidera b/d koodinasi otot

Tindakan Keperawatan
1. Menganjurkan keluarga supaya pasien banyak minum
2. Menganjurkan keluarga untuk mengompres hangat saat demam
3. Mengajarkan teknik batuk efektif

Tindakan Kolaborasi
1. Paracetamol sirup 5 ml
2. Asering 1200ml/hari
3. Stesolid 10 mg

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus –
kasus tertentu, pada neonatus dan bayi)
Antenatal
1) Kesehatan ibu waktu hamil : Tidak Ya
a) Hiperemesis Gravidarum ✓  ……………………..
b) Perdarahan pervagina ✓  ……………………..
c) Anemia  ✓
d) Penyakit Infeksi ✓  ……………………..
e) Pre Eklamsi / Eklamsi ✓  ……………………..
f) Gangguan kesehatan ✓  ……………………..
2) Pemeriksaan Kehamilan : Tidak Ya
a) Teratur  ✓ ……………………..
b) Diperiksa oleh  ✓ Dokter
c) Tempat pemeriksaan  ✓ RSUD Koja Walang
d) Hasil pemeriksaan  ✓ Baik
e) Imunisasi  ✓ TT Pada minggu ke 22

3) Riwayat Pengobatan selama Kehamilan :

Vitamin Penambah Darah
Masa Natal
1) Usia kehamilan saat Kelahiran : 38 – 39 minggu

3
 2) Cara persalinan
a) Normal  ..….…………..……………………..………
b) Tidak ✓ Sectio Caesarea ( SC )
3) Ditolong oleh : Dokter
4) Keadaan bayi saat lahir : Sehat
2) BB, PB, Lingkar kepala waktu lahir : 4 Kg. Pb : 50 cm
3) Pengobatan yang didapat : Amoxicillin

Neonatal :
1) Cacat congenital : Tidak
2) Ikterus : Tidak
3) Kejang : Tidak
4) Paralisis : Tidak
5) Perdarahan : Tidak
6) Trauma persalinan : Tidak
7) Penurunan BB : Tidak.
8) Pemberian minum/ASI : Ya, Pemberian ASI
9) Lain-lain : …………………………………………………….

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh kembang anak (Jelaskan) : Normal
dengan tanda :
1. Tengkurap : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 12 Bulan
5. Berjalan : 14 bulan

c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita : Tidak ada .

d. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Ya, Karena demam berdarah selama 14 hari
e. Obat-obat : Ferris, Amoxicillin, Paracetamol
f. Tindakan (misalnya : operasi) : Tidak Pernah
g. Alergi : Tidak ada
h. Kecelakaan : Tidak pernah
i. Immunisasi : Lengkap : Hepatitis B, BCG, DPT 1,2,3,
Polio 1,2,3, Campak, PCV, MMR, Varisella,
Influenza, Rotavirus, Hepatitis A, Typoid
j. Kebiasaan sehari-hari ( keadaan sebelum dirawat) : Bermain dengan teman sebayanya
1) Pola pemenuhan nutrisi :
a) ASI dan atau susu buatan :

4
 (1). Lamanya pemberian : 4 bulan
(2). Waktu pemberian : 2 jam sekali
(3). Jenis susu buatan : susu SGM
(4). adakah kesulitan : Tidak ada

b) Makanan padat :
(1). Kapan mulai diberikan : 6 bulan
(2). Cara pemberian : Oral

c) Vitamin :
(1). Jenis vitamin : Belum terkaji
(2). Berapa lama diberikan : Belum terkaji

d) Pola makan dan minum:

(1). Frekuensi makan : 3x/hari
(2). Jenis makanan : nasi, bubur, telur, buah, sayur
(3). Makanan yg disenangi : Biskuit Marrie susu
(4). Alergi makanan : Tidak ada
(5). Kebiasaan makan :
(a). Makan bersama keluarga : 3x/hari
(b). Makan sendiri : Terkadang
(c). Disuapi oleh : Ibu
(d). Dll. : ..........
(6). Waktu makan : Pagi, Siang, Sore
(7). Jumlah minum / hari : 2000cc/hari
(8). Frekuensi umum : 8 gelas/hari
(9). Kebiasaan minum; kopi : Tidak

2) Pola Tidur :
a) Lamanya tidur siang / malam : Tidur siang 2 jam/ malam 8 jam
b) Kelainan waktu tidur : Tidak ada
c) Kebiasaan anak menjelang tidur :
(1). Membaca : Buku Dongeng
(2). Mendengar cerita : Si Kancil
(3). Lain-lain : ……..……………………..……………………..……
d) Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur : Saat berada di dekat ibunya

3) Pola aktifitas / Latihan / OR / bermain / hoby : Bermain masak – masakan

4) Pola kebersihan diri :

5
 a) Mandi
(1) Frekuensi : 2x/hari
(2) Sabun :  tidak ✓ ya
(3) Bantuan :  tidak  ya, oleh ………….
b) Oral Hygiene :
(1) Frekuensi : 2x / hari
(2) Waktu : ✓ pagi  sore ✓malam  setelah makan
(3) Cara : ✓ sendiri  dibantu
(4) Menggunakan pasta gigi : ✓ ya  tidak
c) Cuci Rambut :
(1) Frekuensi : 3x / minggu
(2) Sampho : ✓ sendiri  dibantu
d) Berpakaian :  sendiri ✓ dibantu

5) Pola Eliminasi :
a) BAB
(1) Frekuensi : 7x/ minggu
(2) Waktu : ✓ pagi  siang  sore  malam  tidak tentu
(3) Warna : Kuning Kecoklatan
(4) Bau : Feses
(5) Konsistensi : Lunak
(6) Cara : Duduk
(7) Keluhan : Tidak ada
(8) Penggunaan laxatif / pencahar : Tidak ada
(9) Kebiasaan pada waktu BAB : Tidak ada
b) BAK
(1) Frekuensi : 21x / minggu
(2) Warna : Kuning Jernih
(3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
(4) Kebiasaan ngompol : Sudah Tidak mengompol

6) Kebiasaan lain :
a) Menggigit jari : Tidak
b) Menggigit kuku : Tidak
c) Menghidap jari : Tidak
d) Mempermainkan genital : Tidak
e) Mudah marah : Kadang – kadang .
f) Lain-lain : Tidak ada

7) Pola Asuh : Demokratis

6
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Susunan Keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus – kasus tertentu)
b. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit Ayah/ibu Saudara Anggota keluarga
kandung lain
1. Penyakit yang pernah Tidak ada Tidak ada Tidak ada
diderita
2. Penyakit yang sedang Tidak ada Tidak ada Tidak ada
diderita
3. Analisa factor peny. Tidak ada Tidak ada Tidak ada
(ginjal, jantung, DM,
hipertensi, kanker,
ggn mental, alergi dll)

c. Coping keluarga : Mendukung

d. Sistem Nilai : Baik
e. Spiritual : Shalat 5 waktu

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

a. Risiko Bahaya Kecelakaan :
1) Rumah : Lt.1
2) Lingkungan rumah : Perumahan
b. Polusi :
Kemungkinan bahaya akibat polusi : Cukup Jauh
c. Tempat bermain : Di Lingkungan Rumah dan di taman

6. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tgl. mulai sakit : 05 – 11 – 2021 Pukul : 07.15 WIB
Keluhan utama : dengan keluhan utama kejang 1 x selama 5 menit, Demam sejak 3
hari yang lalu, batuk berdahak ( + ), pilek ( + ), suhu 39,1℃
1) Terjadinya : Bertahap
2) Lamanya : Demam sejak 3 hari yang lalu, kejang 5 menit
3) Faktor pencetus : Belum diketahui
4) Upaya untuk mengurangi : Kompres hangat
5) Cara waktu masuk : Spontan
Dikirim oleh : Dokter 
Puskesmas 
7
 RS 
Lain-lain ✓

b. Pengkajian Fisik Secara Fungsional :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
(Diisi keluhan klien atau keluarga saat ini / 1). Data klinik :
saat pengkajian) 1. Suhu : 38,6 ℃
1. Keluarga mengatakan anak sudah 2. Nadi : 125x/menit
demam sejak 3 hari yang lalu 3. Pernafasan : 24x/menit
2. Keluarga mengatakan anak 4. Tek. Darah : 100/62 mmHg
mengalami kejang selama 5 menit 5. Kesadaran : Composmetis
3. Keluarga mengatakan anak batuk ( + 6. (usia 0 – 1 thn dan sesuai kasus)
), pilek ( + ) 7. Lingk. Kepala : …………………….
4. Keluarga mengatakan anak rewel, 8. Lingk. Dada : ………………………
makan sedikit 9. Lingk. Lengan Atas : ……………….

8
2) Nutrisi dan metabolisme 2) Nutrisi dan metabolisme
a) Nafsu makan / menyusui : a) Mukosa mulut :
Cukup baik (1) Warna : Merah muda
b) Penurunan & peningkatan BB : (2) Lesi : Tidak ada
Stabil (3) Kelembaban: Sedikit kering
c) Diit : Tidak (4) Kelainan palatum : Tidak ada
d) Kulit : (5) Bibir : Simetris
(1) Perubahan warna : Sedikit Pucat (6) Gusi : Normal
(2) Gangguan penyembuhan : Tidak (7) Lidah : Normal
ada b) Gigi :
e) Intake dalam sehari : (1) Kelengkapan gigi : Lengkap
(1) Makan : ½ porsi (2) Karang gigi : Tidak ada
(2) Minum : 4-5 gelas (3) Karies : Tidak ada
(3) Lain-lain : …………………… c) BB : 14,5 kg TB : 93 cm
f) Mual : Tidak ada d) Obesitas : Tidak
g) Dysphagia : Tidak ada e) Kulit : Baik
h) Muntah : Tidak ada (1) Integritas : Cukup baik
- jumlah :………………………. (2) Turgor : Baik
(3) Tekstur : Baik
3) Respirasi / sirkulasi : f) Sonde /NGT : Tidak
a) Pernapasan : Vesikuler
(1) Sesak napas : Tidak 3) Respirasi / Sirkulasi :
(2) Sputum : Positif a) Suara pernafasan : Vesikuler
(3) Batuk : Positif b) Batuk : Positif
c) Batuk darah : Tidak
b) Sirkulasi : Cukup Baik d) Sputum : Positif
(1) Sakit dada : Tidak ada e) Ikterus : Tidak
(2) Udema : Tidak ada f) Sianosis : Tidak
g) Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada
h) Pernafasan cuping hidung : Tidak
i) Edema : Tidak ada
4) Eliminasi j) Palpitasi : Tidak ada
a) Abdomen : k) Pengisian kapiler : Tidak ada
(1) Kembung : Tidak ada l) Temperatur suhu: 38,6℃
(2) Mules : Tidak
(3) Sakit/nyeri : Tidak 4) Eliminasi
a). Abdomen
b) BAB (1) Lemas : Tidak
(1) Bau : Feses (2) Tegang/kaku : Tidak
(2) Warna : Kuning Kecoklatan (3) Kembung : Tidak
(3) Lendir : tidak ada (4) Bising usus : Normal
(4) Diare : Tidak ada (5) Lingk. Perut : Normal
(5) Konsistensi : Lunak
(6) Frekuensi : 1x/hari b) BAB
c) BAK (1) Bau : Feses
(1) Jumlah : 1000cc/hari (2) Warna : Kuning Kecoklatan
(2) Frekuensi : 4-5x/hari (3) Lendir : Tidak ada
(3) Sakit : Tidak (4) Konsistensi : Lunak
(4) Nocturia : Tidak
(5) Dysuria : Tidak
(6) Hematuria : Tidak
(7) Inkontinensia : Tidak

9
 (5) Konsistensi : Cair (5) Melena : Tidak
(6) Frekuensi : 4-5x/hari (6) Frekuensi : 1x/hari
c) BAK
(1) Kepekatan : Normal
5) Aktivitas / Latihan
(2) Warna : Kuning
a) Tingkat kekuatan / Ketahanan : Baik
(3) Bau : Urine
b) Kemampuan untuk memenuhi
(4) Kateter : Tidak
kebutuhan sehari -hari : Masih
(5) Lain-lain : ……………………….
dibantu
(6) Frekuensi : 3 – 5 x/hari
c) Adakah kekakuan pergerakan sendi
d) Rectum / Anus
: Tidak ada
(1) Iritasi : Tidak ada
d) Rasa nyeri pada sendi : Tidak ada
(2) Atresia ani : Tidak ada
(3) Prolaps : Tidak ada
6) Sensori persepsi
(4) Lain – lalin : ………………………
a) Pendengaran : Normal
5) Aktivitas / Latihan
b) Penglihatan : Normal
a) Keseimbangan berjalan : Normal
c) Penciuman : Normal
b) Kekuatan menggenggam :
d) Perabaan : Normal
(1) Tangan Kiri : Normal
e) Pengecap : Normal
(2) Tangan Kanan : Normal
c) Bentuk kaki : Normal
d) Otot kaki : Normal
7) Konsep Diri
e) Kelemahan : Tidak ada
Apakah penyakit tersebut
f) Kejang : Ada
mempengaruhi pasien ? Iya
g) Lain-lain : ………………………
6) Sensori persepsi (sesuaikan dengan kasus)
Tidur / Istirahat
a) Reaksi terhadap rangsangan : Normal
a) Jika tidur apakah merasa nyenyak :
b) Orientasi : Baik
Tidak
c) Pupil : Anisokor
b) Masalah atau gangguan waktu tidur
d) Konjungtiva/warna : Anemis
: Kebisingan
e) Pendengaran : Normal
f) Penglihatan : Normal
8) Seksualitas / Reproduksi
g) Lain – lain : ..................................
a) Wanita :
4) Konsep diri
(1) Menstruasi : Belum menstruasi
a) Kontak mata : Normal
(2) Pemeriksaan buah dada : Normal
b) Postur tubuh : Normal
c) Perilaku : Normal
b) Pria :
(1) Tidak dapat ereksi : …………….
5) Tidur / Istirahat
(2) Sakit pada waktu BAK : ………..
a) Tanda-tanda kurang tidur : Rewel
b) Lain – lain :……………………………

6) Seksualitas / Reproduksi
a) Wanita
(1) Benjolan pada buah dada : Tidak ada
b) Pria
(1) Kelainan skrotum : ………………..
(2) Hyposphadia : …………………
(3) Fimosis : ………………………
(4) Lain – lain :……………………….
10
 c. Dampak Hospitalisasi
1). Pada Anak : Menangis
2). Pada Keluarga : Merespon dan menerima

d. Tingkat Perkembangan Saat Ini

1) Motorik kasar : Melompat dengan 1 kaki
2) Motorik halus : Kekuatan dan kelenturan jari tangan
3) Bahasa : Kalimat kompleks dengan jelas
4) Sosialisasi : Dengan teman sebayanya dan dilatih kemandirian

7. Pemeriksaan Penunjang
(Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah)
1. EEG
2. CT Scan Thorak
3. Pemeriksaan Laboratorium
4. AGD .

8. Penatalaksanaan
(Therapi / pengobatan termasuk diet yang menunjang masalah)
1. Paracetamol Sirup 5 ml
2. Infus Asering 1200 ml/hari
3. Stesolid 10 mg

11
9. Data Fokus
Nama Klien / Umur : An.S/5 Tahun
No. Kamar / Ruang : 1204/Lumba
Cp.1.A
Data Subjektif Data Objektif
1. Keluarga mengatakan anak sudah 1. TTV : Suhu : 38,6 ℃, Nadi :
demam sejak 3 hari yang lalu 125x/menit, Pernafasan : 24x/menit,
2. Keluarga mengatakan anak Tek. Darah : 100/62 mmHg
mengalami kejang selama 5 menit 2. Kesadaran : Composmetis
3. Keluarga mengatakan anak batuk ( 3. Keadaan umum Lemah
+ ), pilek ( + ) 4. Kejang selama 5 menit ( kejang
4. Keluarga mengatakan anak rewel sederhana )
5. Keluarga mengatakan dahaknya 5. Anak tampak gelisah/tidak nyaman
tidak bisa keluar 6. hasil lab Hb : 8,7 gr/dl ( anemia )
6. Keluarga mengatakan anak tidak 7. Akral hangat
bisa tidur

12
10. Analisa Data
Nama Klien / Umur : An.S/5 Tahun
No. Kamar / Ruang : 1204/Lumba

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Bersihan Jalan Napas Sekresi yang tertahan
1. Keluarga mengatakan anak Tidak Efektif
batuk berdahak dan pilek ( + )
2. Keluarga mengatakan
dahaknya tidak bisa keluar
DO :
1. Anak tampak gelisah/tidak
nyaman
2. TTV : Suhu : 38,6 ℃, Nadi :
125x/menit, Pernafasan :
24x/menit, TD : 100/62 mmHg
3. Sputum ( + )

2. DS : Hipertermia Peningkatan Laju

1. Keluarga mengatakan anak Metabolisme
sudah demam sejak 3 hari
yang lalu
2. Keluarga mengatakan anak
mengalami kejang selama 5
menit.
3. Keluarga mengatakan anak
rewel
DO :
1. TTV : Suhu : 38,6 ℃, Nadi :
125x/menit, Pernafasan :
24x/menit, Tek. Darah :
100/62 mmHg.
2. Keadaan umum Lemah
3. Anak tampak gelisah/tidak
nyaman, akral hangat

13
No. Data Masalah Etiologi
3. DS : Risiko Cedera Koordinasi Otot
1. Keluarga mengatakan
anak mengalami
kejang selama 5 menit
DO :
2. Kejang sederhana
3. Keadaan umum Lemah
4. Kejang selama 5 menit
( kejang sederhana )
5. TTV : Suhu : 38,6 ℃,
Nadi : 125x/menit,
Pernafasan :
24x/menit, Tek. Darah
: 100/62 mmHg

14
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : An.S/5 tahun
No. Kamar / Ruang : 1204/Lumba
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf dan
Ditemukan Teratasi Nama jelas
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d 2 – 11 – 2021 5 - 11 –
sekresi yang tertahan 2021
Mirra Sari
2. Hipertermia b/d Peningkatan laju 2 – 11 – 2021 5 – 11 –
metabolisme 2021
Mirra Sari
3. Risiko Cidera b/d koodinasi otot 2 – 11 -2021 5 – 11 -2021

Mirra Sari

15
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen
Nama Klien / Umur : An. S/5 tahun
No. Kamar / Ruang : 1204/Lumba

Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Rencana Paraf dan

( PES ) Kriteria Hasil Tindakan Nama Jelas
02 – 11 – 1 Bersihan jalan napas tidak Setelah Manajemen
2021 efektif b/d sekresi yang dilakukan Jalan Napas
tertahan ditandai dengan : asuhan Observasi Mirra Sari
DS : keperawatan 3 1. Monitor
1. Keluarga x 24 jam pola napas
mengatakan anak bersihan jalan ( frekuensi,
batuk berdahak dan napas kedalaman,
pilek ( + ) meningkat usaha
2. Keluarga dengan kriteria napas )
mengatakan hasil : 2. Monitor
dahaknya tidak 1. Batuk sputum (
bisa keluar efektif jumlah,
DO : meningkat aroma,
1. Anak tampak 2. Produksi warna )
gelisah/tidak sputum Terapeutik
nyaman menurun 3. Posisikan
2. TTV : Suhu : 38,6 3. Frekuensi semi
℃, Nadi : napas fowler/fow
125x/menit, membaik ler
Pernafasan : 4. Berikan
24x/menit, TD : minum
100/62 mmHg hangat
3. Sputum ( + ) 5. Lakukan
penghisapa
n lendir
kurang dari
15 detik
Edukasi
6. Ajarkan
teknik
batuk
efektif

16
2 – 11 2 Hipertermia b/d Setelah Manajemen
– 2021 Peningkatan laju dilakukan asuhan Hipertermia
metabolisme ditandai keperawatan 3 x Observasi Mirra Sari
dengan : 24 jam 1. Identifikasi
DS : termoregulasi penyebab
4. Keluarga membaik dengan hipertermia
mengatakan kriteria hasil : 2. Monitor suhu
anak sudah 1. Pucat tubuh
demam sejak 3 menuru 3. Monitor
hari yang lalu n komplikasi
5. Keluarga 2. Suhu akibat
mengatakan tubuh hipertermia
anak membai Terapeutik
mengalami k 4. Sediakan
kejang selama 3. Suhu lingkungan
5 menit. tubuh yang dingin
6. Keluarga membai 5. Longgarkan
mengatakan k atau lepaskan
anak rewel pakaian
DO : 6. Berikan
2. TTV : Suhu : cairan oral
38,6 ℃, Nadi 7. Anjurkan
: 125x/menit, tirah baring
Pernafasan : Kolaborasi
24x/menit, 8. Kolaborasi
Tek. Darah : pemberian
100/62 mmHg. cairan dan
4. Keadaan elektrolit
umum Lemah
5. Anak tampak
gelisah/tidak
nyaman, akral
hangat

17
2 – 11 3 Risiko Cidera b/d Setelah dilakukan Manajemen
– 2021 koodinasi otot asuhan keperawatan keselamatan
ditandai dengan : 3 x 24 jam Tingkat lingkungan Mirra
DS : Cedera menurun Observasi Sari
1. Keluarga dengan kriteria hasil 1. Identifikasi
mengatakan : kebutuhan
anak 1. Toleransi keselamatan
mengalami aktivitas ( mis,
kejang meningkat kondisi
selama 5 2. Ketegangan fisik,fungsi
menit otot menurun kognitif, dan
DO : 3. Frekuensi riwayat
2. Kejang nadi perilaku )
sederhana membaik 2. Modifikasi
3. Keadaan 4. Pola lingkungan
umum istirahat/tidur untuk
Lemah membaik meminimalk
4. Kejang an bahaya
selama 5 dan risiko
menit ( Terapeutik
kejang 3. Lakukan
sederhana ) program
5. TTV : Suhu : skrining
38,6 ℃, bahaya
Nadi : lingkungan
125x/menit, Edukasi
Pernafasan : 4. Ajarkan
24x/menit, individu,
Tek. Darah keluarga dan
: 100/62 kelompok
mmHg risiko tinggi
6. Keluarga bahaya
mengatakan lingkungan
anak tidak
bisa tidur

18
D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : An. S/5 tahun
No. Kamar / Ruang : 1204/Lumba
Hari, No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Tanggal Dx. Nama jelas
Waktu
RABU, 03 1,2,3 Memonitor ttv
– 11 – • Hasil : Suhu : 38,6 ℃, Nadi : 125x/menit,
2021/08.00 Pernafasan : 24x/menit, Tek. Darah : 100/62 Mirra Sari
WIB mmHg
1 Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha
napas )
• Hasil : RR : 24x/menit
08.30 WIB 1 Memonitor sputum ( jumlah, aroma, warna )
• Hasil : Aroma sputum, warna hijau
2 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
• Hasil : belum diketahui penyebabnya
08.35 WIB 2 Memonitor suhu tubuh
• Hasil : suhu 38,6 ℃
08.40 WIB 2 Memonitor komplikasi akibat hipertermia
• Hasil : Komplikasi akibat hipertermia sudah
dimonitor
08.45 WIB Memposisikan semi fowler/fowler
1
• Hasil : Pasien sudah diberikan posisi semi fowler
Memberikan minum hangat
08.50 WIB 1
• Hasil : Pasien sudah diberikan minum hangat
Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan ( mis, kondisi
09.00 WIB 3
fisik,fungsi kognitif, dan riwayat perilaku )
• Hasil : Kebutuhan pasca kejang
09.10 WIB 3
Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
dan risiko
• Hasil : Lingkungan Sudah dimodifikasi
09.30 WIB
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
1
• Hasil : Penghisapan lendir sudah di lakukan
Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
10.00 WIB 2
• Hasil : Pemberian Infus Asering 1200ml/hari

19
10.10 WIB 2 Menyediakan lingkungan yang dingin
• Hasil : Lingkungan yang dingin sudah disediakan
10.30 WIB 2 Melonggarkan atau melepaskan pakaian
• Hasil : Pakaian sudah dilonggarkan
11.00 WIB 2 Memberikan cairan oral
• Hasil : PCT sirup sudah diberikan
11.30 WIB 2 Menganjurkan tirah baring
• Hasil : pasien bersedia untuk istirahat
13.00 WIB 1 Mengajarkan teknik batuk efektif
• Hasil : Teknik batuk efektif sudah diajarkan
kepada pasien dan keluarga

20
KAMIS, 4 1,2 Memonitor ttv
– 11 – • Hasil : Suhu : 38,0 ℃, Nadi : 110x/menit,
2021/07.00 Pernafasan : 22x/menit, Tek. Darah : 100/80
Mirra Sari
WIB mmHg
1 Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha
napas )
• Hasil : RR : 22x/menit
08.30 WIB 1 Memonitor sputum ( jumlah, aroma, warna )
• Hasil : Aroma sputum, warna hijau
2 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
• Hasil : belum diketahui penyebabnya
08.35 WIB 2 Memonitor suhu tubuh
• Hasil : suhu 38,0 ℃
08.40 WIB 2 Memonitor komplikasi akibat hipertermia
• Hasil : Komplikasi akibat hipertermia sudah
dimonitor
08.45 WIB 1 Memposisikan semi fowler/fowler
• Hasil : Pasien sudah diberikan posisi semi fowler
1 Memberikan minum hangat
08.50 WIB
• Hasil : Pasien sudah diberikan minum hangat
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
09.00 WIB 1
• Hasil : Penghisapan lendir sudah di lakukan
Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
09.10 WIB 2
• Hasil : Pemberian Infus Asering 1200ml/hari
Menyediakan lingkungan yang dingin
2
• Hasil : Lingkungan yang dingin sudah disediakan
09.30 WIB
Melonggarkan atau melepaskan pakaian
2
• Hasil : Pakaian sudah dilonggarkan
Memberikan cairan oral
10.00 WIB 2
• Hasil : PCT sirup sudah diberikan
Menganjurkan tirah baring
10.30 WIB 2
• Hasil : pasien bersedia untuk istirahat
Menganjurkan teknik batuk efektif
11.00 WIB 1
• Hasil : Teknik batuk efektif sudah diajarkan
kepada pasien dan keluarga

21
JUMAT, 5 1,2 Memonitor ttv
– 11 – • Hasil : Suhu : 36,5 ℃, Nadi : 90x/menit,
2021/07.00 Pernafasan : 22x/menit, Tek. Darah : 110/90
Mirra Sari
WIB mmHg
1 Memonitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha
napas )
• Hasil : RR : 22x/menit
08.30 WIB 1 Memonitor sputum ( jumlah, aroma, warna )
• Hasil : Aroma sputum, warna hijau
2 Mengidentifikasi penyebab hipertermia
• Hasil : belum diketahui penyebabnya
08.35 WIB 2 Memonitor suhu tubuh
• Hasil : suhu 36,5 ℃
08.40 WIB 2 Memonitor komplikasi akibat hipertermia
• Hasil : Komplikasi akibat hipertermia sudah
dimonitor
08.45 WIB 1 Memposisikan semi fowler/fowler
• Hasil : Pasien sudah diberikan posisi semi fowler
1 Memberikan minum hangat
08.50 WIB
• Hasil : Pasien sudah diberikan minum hangat
Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
09.00 WIB 1
• Hasil : Penghisapan lendir sudah di lakukan
Mengkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
09.10 WIB 2
• Hasil : Pemberian Infus Asering 1200ml/hari
Menyediakan lingkungan yang dingin
2
• Hasil : Lingkungan yang dingin sudah disediakan
09.30 WIB
Melonggarkan atau melepaskan pakaian
2
• Hasil : Pakaian sudah dilonggarkan
Memberikan cairan oral
10.00 WIB 2
• Hasil : PCT sirup sudah diberikan
Menganjurkan tirah baring
10.30 WIB 2
• Hasil : pasien bersedia untuk istirahat
Menganjurkan teknik batuk efektif
11.00 WIB 1
• Hasil : Teknik batuk efektif sudah diajarkan
kepada pasien dan keluarga

22
E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : An.S/5 tahun
No. Kamar / Ruang : 1204/Lumba
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama jelas
1 Rabu, 3 – 11 S :
– 2021/14.00 1. Keluarga mengatakan anak sputumnya sudah
WIB berkurang
Mirra Sari
2. Keluarga mengatakan batuknya masih ada
3. Keluarga mengatakan anak sudah bisa tidur
4. Keluarga mengatakan anak masih rewel

O:
1. TTV : suhu : 38,6 ℃, RR : 24x/menit, N :
125x/menit. TD : 100/60 mmHg
2. Anak masih tampak gelisah
3. Keadaan umum baik

A:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif, hipertermia,
teratasi sebagian
2. Risiko Cedera teratasi

P:
1. Monitor sputum
2. Lakukan suction/nebulizer
3. Anjurkan teknik batuk efektif
4. Monitor suhu tubuh
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Anjurkan anak untuk banyak minum

23
2 Kamis, 4 – 11 S :
– 2021/14.00 1. Keluarga mengatakan anak sputumnya sudah
WIB berkurang
Mirra Sari
2. Keluarga mengatakan batuknya masih ada
3. Keluarga mengatakan anak sudah bisa tidur
4. Keluarga mengatakan anak masih rewel

O:
1. TTV : suhu : 38,0 ℃, RR : 22x/menit, N :
110x/menit. TD : 100/90 mmHg
2. Gelisah menurun
3. Keadaan umum baik

A:
Bersihan jalan napas tidak efektif, hipertermia,
hipertermia teratasi sebagian

P:
1. Monitor sputum
2. Lakukan suction/nebulizer
3. Anjurkan teknik batuk efektif
4. Monitor suhu tubuh
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Anjurkan anak untuk banyak minum

24
2 JUMAT, 5 – S:
11 – 1. Keluarga mengatakan anak sputumnya sudah
2021/07.00 tidak ada
Mirra Sari
WIB 2. Keluarga mengatakan batuknya sudah tidak ada
3. Keluarga mengatakan anak sudah bisa tidur
4. Keluarga mengatakan sudah tidak rewel

O:
1. TTV : suhu : 36,5℃, RR : 22x/menit, N :
90x/menit. TD : 110/80 mmHg
2. Anak sudah tidak gelisah
3. Keadaan umum baik

A:
Bersihan jalan napas tidak efektif, hipertermia teratasi

P : Planning dihentikan

25