ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST
PARTUM SPONTAN DI RUANG SERUNI RSUD TARAKAN
JAKARTA

Disusun Oleh :
PUTRI ADINDA UTAMI

191120

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS HUSADA JAKARTA
2021
A. Definisi
Post partum adalah waktu dimana proses penyembuhan dan perubahan,
waktu sesudah melahirkan sampai sebelum hamil, serta penyesuaian terhadap
hadirnya anggota keluarga baru (mitayani, 2009)
Pesalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
melalui jalan lahir.
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada  janin. (Prawirohardjo, 2001).

B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a) Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi
penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai
penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah sehingga timbul his bila progesterone turun
b) Teori placenta menjadi tua Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan  pembuluh darah yang menimbulkan
kontraksi rahim
c) Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang
menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-
plasenta.
d) Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin akan timbul kontraksi uterus.
e) Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
 frankenhauser, amniotomi  pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan  perinfus.

C. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun
eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”.
Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi
dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari
kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah
yang ada antara nyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan
pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks
ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang
terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis
ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-
5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai
waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang
merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur
kembali seperti sedia kala.
Pathway
D. Tanda dan Gejala
1. Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir
setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.
Setelah plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini
menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang disebut after pain post partum
terjadi pada hari kedua sampai hari ketiga
2. Kontraksi uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna
untuk mengurangi volume cairan intra uteri. Setelah 1-2 jam post partum,
kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah
pada uteri sehingga perdarahan setelah plasenta lahir dapat berhenti.
3. After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3.
After pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan
gumpalan darah (stoll cell) dalam cavum uteri
4. Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada
stratum spunglosum, bagian atas setelah 2-3 hari tampak bahwa lapisan atas
dari stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia.
Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu
endometrium tumbuh kembali. Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak
menimbulkan jaringan parut, tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah
permukaan dari pinggir luka.
5. Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi
pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui
mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon prolaktin.
6. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa
nifas, sifat lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang
biak. Jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu
 menstruasi,  berbau anyir, tetapi tidak busuk. Lochia dibagi dalam beberapa
jenis :
a.  Lochia rubra
Pada hari 1-2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion,
liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
b. Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3-7 warna merah kecoklatan bercampur lendir,
banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
c. Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7– 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning
cair dan tidak berdarah lagi
d. Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir,
mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit
yang telah mati.
7. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2
jari dan  pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya
dapat dilalui oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat
laun mencapai ukuran normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada
minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak kembali.
8. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena
diregang  begitu lama. Setelah 2-3 minggu dinding perut akan kembali kuat,
terdapat striae melipat, dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut)
akibat  janin yang terlalu besar atau bayi kembar.
9. Perubahan Sistem kardiovaskuler
Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus
dan eksresi cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali
normal setelah partus
10. Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema
dan hiperemi karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang
 oedema trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio
urin. Pengaruh laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun.
11. Perubahan sistem Gastro Intestina
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2-3 hari post
partum. Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan
perineum karena episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas
12. Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum.
Hari ketiga  produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang,
membengkak, lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)
13. Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan
kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang
dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae. Colustrum yaitu cairan
kuning dengan berat jenis 1.030-1,035 reaksi alkalis dan mengandung protein
dan garam, juga euglobin yang mengandung antibodi.  bayi yang terbaik dan
harus dianjurkan kalau tidak ada kontra indikasi
14. Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal
kembali dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan
melalui vagina ataupun keringat, dan infeksi yang disebabkan
terkontaminasinya vagina.
15. Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal.
Penurunan ini akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi
seiring lepasnya placenta. Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan
darah sebagai mekanisme kompensasi dari jantung dan akan normal pada
akhir minggu  pertama.
16. Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat
kehamilan ataupun post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang
harus diperhatikan secara serius.
17. Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada
dalam 24 hari, setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan
prolaktin meningkat untuk proses laktasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 16 Oktober 2021 Jam Masuk : 14.30

Ruang/Kelas : Ruang Seruni No. Kamar : 1613
Tgl. Pengkajian : 18 Oktober 2021 Jam : 08.30

1. Identitas
Nama Pasien : _______Suryani________ Nama Suami : _Dian Hasdianto_
Umur : ______40 Tahun__________Umur : ____41 Tahun____________
Suku/Bangsa : _____Betawi_____________ Suku/Bangsa : ____Betawi__________
Agama : ______Islam____________ Agama : ____Islam____________
Pendidikan : _______SMP___________ Pendidikan :
____SMP____________ Pekerjaan : __Ibu Rumah Tangga____ Pekerjaan :
______Buruh__________ Alamat/Telp : Jl. Jati Bunder Rt 002/005
Alamat/Telp : Jl. Jati Bunder Rt
002/005___________________________________________________________
Status Perkawinan: __kawin____________ Lama Perkawinan : ___20____ tahun
Kawin : ______satu___________ kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) : Tekanan darah tinggi (164/104 mmHg)

b. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal persalinan : ______16 Oktober 2021________ Jam ____06.55_____
Tipe persalinan : spontan
Lama persalinan Kala I : _______1/2______________ Jam
Kala II : _____________________ Jam ___10____ menit
Kala III : _____________________ Jam ___7____ menit
Jumlah : _____________________ Jam ___+- 50____ menit
Jumlah perdarahan : _____________________ cc
Jenis kelamin bayi :P BB : __2.6___ kg PB:
__48___cm
APGAR Score : Menit I ____________ Menit V
__________

c. Riwayat Obstetri : P __3__ A __0__ Anak hidup __3___

 Kehamilan Persalinan Anak
Komplikasi
Anak Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
Nifas
ke
Kehamil & umur
an sekarang
3 36 Tidak spontan Dr. Tidak Tidak ada Perempua 2.6 kg 48 cm Sehat &
minggu ada Farahanna,Sp. ada n 2 hari
PK

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : ya tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakann : IUD Pil
S unti k Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : __________________________
Masalah yang terjadi : ______________________________
Rencana yang akan datang : akan menggunakan KB setelah pulang dari rumah sakit

e. Riwayat Imunisasi TT : ya, Bila ya : pada tahun 2007

Berapa kali diberikan : 2 kali
Usia kehamilan pemberian imunisasi : tidak ingat

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, Sebutkan
________________________

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat 1) Pola Nutrisi/Cairan

Frekuensi makan : ____3_________ X/hari
Jenis makanan : makanan lunak hh
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan : _______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : __________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak, bila ya, sebutkan :
___alergi udang______________________________________________
Masalah mengunyah/menelan ya tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan

________sambal___________________________________________________
 Rata – rata BB sebelum hamil : ___69______ kg
BB sekarang/setelah melahirkan : _________ kg

2) Pola Eliminasi
a) BAB Frekuensi : _______1______ x/hari
Karakteristik feses : _______padat______ defekasi terakhir : ____________
Hemoroid : _______tidak ada______
Diare : ___tidak ada_________
Penggunaan laksatif : __tidak ada___________
Keluhan : ___tidak ada__________

b) BAK
Frekuensi : ______1_______ x/hari
Karakteristik urine : ______kuning pucat_______
Keluhan : __tidak ada____
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : _________tidak ada___________
Penggunaan diuretic : _____________________tidak ada____________

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : __________2__________ x/hari
Sabun : ya tidak

b) Oral hygiene
Frekuensi : _________2__________ x/hari
Waktu : pagi
sebelum makan
setelah makan

c) Rambut
Frekuensi : _______2___________ x/hari
Shampo : ya tidak

4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur

Jenis pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : ___________________________
Hobi : ____________senam aerobik_____________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : _lemas, mudah lelah, kram perut______
Kegiatan waktu luang : ___________menonton tv ____________________
Keluhan dalam beraktifitas : _____________tidak ada_____________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri ter gan tung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : _____________tidak ada___________
Bantuan yang diberikan : ________tidak ada_____________________________
Tidur siang : ya tid ak
Lama tidur : ______________1 jam______________________
 Keluhan/masalah tidur : __________________tidak ada_______________
Kebiasaan sebelum tidur : __________________tidak ada ___________

5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
b) Minuman keras : ya tidak
Frekuensi : ________________ __ ___
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Jenis obat : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
Alasan/keluhan : _____________________

6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________________

7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ________________________________________
Perasaan paisen & keluarga tentang kehamilan dan persalinan
______________pasien senang memiliki anak lagi________________________
Kesiapan mental menjadi ibu : ______sangat siap________________________
Cara mengatasi stress : ________curhat dengan teman dan pergi
senam_______
Tinggal dengan : _____________suami dan mertua__________
Peran dalam struktur keluarga: ______Ibu Rumah Tangga___________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ___sanggup____________
Harapan dari perawatan saat ini : ingin cepat kembali ke rumah dan berkumpul
bersama keluarga
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ______tidak ada________

h. Status Sosial Ekonomi

Penghasilan per bulan : Rp. 25 0.000 – Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp.750.000
Rp.

750.000 – Rp. 1.000.000

>Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ______tidak menentu_____________________
Jaminan kesehatan : _____BPJS______________________

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : __80____ x/menit Irama : teratur tidak teratur
 Denyut: le ma h ku at
Tekanan darah : ____164/104__ mmHg, Suhu : ____36.4____ C
Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
Kiri ya tidak
Temeratur kulit : puc at cy an osis ke mer ahan
Pengisian kapiler : ___________ x/detik
Edema ya : tidak
muka tungkai bawah periorbita
Kelainan bunyi jantung : ga llop murmur
Sakit dada : ya tidak
Timbul pada saat : beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
Seperti tertimpa benda berat
Konjungtiva : ____________ Sklera : _________________
Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak
Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ___________

b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan
sputum
lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak tidak sesak dengan
aktifitas tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot pernafasan : ya tidak
Frekuensi : ________80________ x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
Batuk : ya tidak produktif
nonproduktif

Sputum : pu tih kun ing hij au

Konsistensi : kental
encer
Terdapat darah: ya tida k
Suara nafas : bronkovesikuler ron chi wh eez ing
Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya / tidak, TBC : ya / tidak Pneumonia
: ya / tidak

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
 Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau Mulut : ya tidak
MUNT AH
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
hitam
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak
Rasa penuh diperut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen :
seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah
BB sekarang : ____69_____ kg, TB : _________ cm
Bentuk tubuh : ____________
Membrane mukosa : _____kering__________
Lingkar Lengan Atas : ________ cm
BAB : ya tidak
Diare : Lamanya : ___________ frekuensi : ___________ x/hari de ma
Gejala yang mengikuti : kra m perut ano rek sia m
rasa lelah
penurunan BB Warna feses coklat :
kuning hitam
putih dempul
seperti beras
Feses : berdarah
terdapat lendir tidak ada kelainan
Konstipasi feses : lamanya : tidak teraba _________
hari
Hepar : teraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan

Abdomen : baik
lembek kembung
acites
distensi
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : disorientasi
 orientasi
ya tidak
ya tidak
Memakai kacamata ya tidak
: Alat bantu dengar ya
: Gangguan bicara ya tidak
: : ya
Serangan pingsan/pusing : tidak
Sakit kepala :
Kesemutan/kebas/kelemahan tidak, bila ya, lokasi :
______

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _________ mg/dl Nafas bau keton :
ya tid ak
keringat banyak uri n se dikit pol yph agia
poliuria pol ydi psia

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______ x/hari ter kon trol tida k te rkontrol Jumlah : ______ cc
Warna : kuning kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung ya tidak
kemih :
Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya, warna urin : ___________

g. Sistem Intergumen
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kem era han Keadaan
kulit : terdapat lesi baik
insisi operasi bercak merah
kloasma gravidarum ptekie terdapat luka bakar
decubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskletal
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya
tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : Tungkai : simetris as ime tris
Tanda Homan : (+) / ( - )
Oedema : ya tidak ; Varices : ya
tidak
Reflek patella : ________
Massa/tonus otot : ____________________
Tremor : _______________________ Rentang gerak : ______________
Kekuatan otot : _______________________________
Deformitas : _______________________________
 i. Dada & Axilla
Mamae membesar : ya tidak
Areola mammae : ___________________________
Papila mammae : inverted / datar / exverted
Kolostrum keluar ya : tidak
Produksi ASI ya : tidak
Sumbatan ASI ya : tidak
Pemberian ASI : ya tidak
Pembengkakan : ya tidak, bila ya ___ jam setelah bayi lahir
Pembesaran kel. Limphe : ya
tidak

j. Perut / Abdomen
Tinggi Fundus Uteri : ______2 jari di bawah pusat_________
Kontraksi : ______baik____________
Konsistensi uterus : ______________________
Luka bekas operasi : _______tidak ada tanda infeksi__________
Tanda infeksi : ______________________
Diastasis rekti abdominis : panjang : ______ cm, Lebar : ______ cm

k. Anogenital
Lochea : ______rubra___________
Warna : ______merah terang_______________
Banyaknya/baunya : ____amis seperti bau menstruasi___________
Perineum : utuh/laserasi : _____________________
Episiotomi : _______________ jenis : _____________
Tanda-tanda REEDA : __tidak ada tanda-tanda REEDA__

4. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
1. hemoglobin 11.1 g/dl (12.0-14.0)
2. hematokrit 32.3% (36.0-46.0)
3. eritrosit 4,05 106/ul (4.20-5.40)
4. leukosit 14.49 103/ul (5.00-10.00)
5. trombosit 184 103/ul
Hitung jenis leukosit
1. basofil 0% (0-1)
2. eosinofil 0% (1-4)
3. neutrofil 88% (55-70)
4. limfosit 8% (2-8)
5. monosit 4% (2-8)
Hemostasis
1. masa perdarahan 2.00 menit (< 5.00)
2. masa pembekuan 11.00 menit (< 15 menit)

5. Penatalaksanaan
- ceftriaxone 2 gr
- cefixime 2x200 gr
- asam mefenamat 3x500
- domperidone 3x1

6. Resume (ditulis mulai pasien masuk rmah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan
utama, tindakan keperawatan / medis yang sudah diberikan )
Pasien perempuan bernama Ny. Suryani umur 40 tahun suku betawi, agama islam,
pendidikan terakhir SMP, pekerjaan ibu rumah tangga, status perkawinan sudah
menikah dengan Tn. Dian Hardianto selama 20 tahun dan memiliki 3 anak.
sumber informasi didapatkan dari suami pasien. Pasien dan suami datang ke IGD
RSUD Tarakan Jakarta dengan keluhan mulas-mlas san keluar air sejak 03.30 pagi
dan flek darah (+). Pasien datang diantar oleh suaminya saat dikaji keadaan umum
pasien lemah, kesadaran pasien compos mentis, pasien tampak merintis kesakitan,
pasien tidak sesak nafas. Telah dilakukan TTV dengan hasil :
TD : 148/77 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4OC
Telah dilakukan auskultasi DJJ dengan hasil :
128x/menit
Pasien telah memasuki pembukaan 10 pada saat datang ke rumah sakit. Pada
tanggal 16 oktober 2021 pukul 06.55 pasien melahirkan secara spontan bayi
perempuan dengan BB 2.6 kg TB : 46 cm, pada tanggal 18 oktober dilakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir, rasanya seperti ditusuk-
tusuk dengan skala nyeri 5/10 nyeri timbul hanya beberapa menit saja, tampak
jahitan di perineum, tidak ada tanda-tanda REEDA, TD pasien 164/104 mmHg,
pasien di pasang infus RL 20 tpm
7. Data Fokus Cp. 1. A

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri pada jalan - Wajah pasien tampak meringis ketika
lahir nyerinya timbul
 P : luka pada jalan lahir
 Q : seperti ditusuk-tusuk - Wajah pasien tampak pucat

 R : pada perineum
 S : skala nyeri 4
- Konjungtiva pasien pucat
 T : hanya timbul beberapa menit saja

- Hasil hemoglobin pasien 11.1 g/Dl

- Pasien mengatakan pusing
(Normal 12.0 g/Dl – 14.0 g/Dl)

- Pasien mengatakan ada luka jaitan

- TD : 164/104 mmHg
- Pasien mengatakan sulit tidur

- Tidak ada tanda-tanda REEDA pada

luka episiotomi

- Jumlah urine pasien 100ml

 8. Analisa Data Cp.
1. B
No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik (luka

episiotomi)
- Pasien
mengatakan nyeri
pada jalan lahir
 P : luka pada
jalan lahir
 Q : seperti
ditusuk-tusuk
 R : pada
perineum
 S : skala nyeri 4
 T : hanya timbul
beberapa menit
saja

DO :

- Wajah pasien
tampak meringis
ketika nyerinya
timbul
- Pasien
mengatakan sulit
tidur

Risiko perfusi perifer Hipertensi

2. DS : tidak efektif

- Pasien
mengatakan
pusing

DO :

- Wajah pasien
tampak pucat
- Konjungtiva
pasien pucat
- Hasil hemoglobin
pasien 11.1 g/Dl
(Normal 12.0
g/dL – 14.0 g/dL
- TD : 164/104
mmHg
- Jumlah urine
3. pasien 100ml Risiko infeksi Efek prosedur invasif (jaitan
pada perineum)
DS :

- Pasien
mengatakan ada
luka jaitan

DO :

- Tidak ada tanda-

tanda REEDA
pada luka
episiotomi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf & Nama
( P&E) Ditemukan Teratasi Jelas
1. Nyeri akut b.d Agen 18-10-2021 20-10-2021 Putri Adinda
pencedera fisik (luka
episiotomi)

2. Risiko infeksi b.d Efek 18-10-2021 20-10-2021 Putri Adinda

prosedur invasif (jaitan
pada perineum)

3. Risiko perfusi perifer tidak 18-10-2021 20-10-2021 Putri Adinda

efektif b.d Hipertensi
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan

Keperawatan
(PES)
Senin, 18 1. Nyeri akut b.d Agen pencedera
Oktober fisik (luka episiotomi)
2021 DS :
- Pasien mengatakan nyeri
pada jalan lahir
 P : luka pada jalan lahir
 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : pada perineum
 S : skala nyeri 5/10
 T : hanya timbul beberapa
menit saja
DO :
- Wajah pasien tampak
meringis ketika nyerinya
timbul
- Pasien mengatakan sulit
tidur
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
jam :
Tingkat nyeri menurun dengan
Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Kesulitan tidur menurun
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekeunsi, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat/dongin, relaksasi nafas dalam)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri

Setelah dilakukan asuhan

Senin, 18 2. Risiko infeksi b.d Efek prosedur keperawatan selama 2x24 jam Observasi
Oktober invasif (jaitan pada perineum) Tingkay infeksi menurun dengan
2021 DS : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
Kriteria Hasil :
sistemik
1. Kebersihan tangan meningkat
- Pasien mengatakan ada
2. Kebersihan badan meningkat Terapeutik
luka jaitan
3. Nyeri menurun
DO : 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Cuci tangan sesudah dan sebelum kontak
- Tidak ada tanda-tanda dengan pasien dan lingkungan pasien
REEDA pada luka 3. Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien
episiotomi berisiko tinggi

Edukasi

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi

Setelah dilakukan asuhan Observasi

Senin, 18 3. Risiko perfusi perifer tidak efektif keperawatan selama 2x24
Oktober b.d Hipertensi 1. Periksa sirkulasi perifer (misal nadi, suhu)
2021 jam. Perfusi perifer meningkat
DS : 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
dengan Kriteria Hasil :
(mis. Diabetes, perokok, hipertensi, orang
- Pasien mengatakan pusing 1. Tekanan darah sistolik
tua, dan kadar kolestrol tinggi)
membaik
DO : 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
2. Tekanan darah diastolik
bengkak pada ekstremitas
membaik
- Wajah pasien tampak pucat 3. Jumlah urine membaik Terapeutik
- Konjungtiva pasien pucat
- Hasil hemoglobin pasien
11.1 g/Dl (Normal 12.0
 g/dL – 14.0 g/dL 1. Lakukan pencegahan infeksi
- TD : 164/104 mmHg
- Jumlah urine pasien 100ml Edukasi

1. Anjurkan berolahraga rutin

2. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
3. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, dan
hilangnya rasa)
C. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Waktu No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan Nama
DK Jelas
18 Oktober 2021 Memonitor ttv

09.00 Hasil :

- TD : 164/104
- Nadi : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36.4oc

09.30
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekeunsi, intensitas nyeri

Hasil :

 P : luka pada jalan lahir

 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : pada perineum
 S : skala nyeri 5/10
 T : hanya timbul beberapa menit saja
09.50 

Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil :
09.55
Skala nyeri pasien 5/10
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Hasil :
10.05
Nyeri timbul pada saat pasien bergerak

Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk meredakan nyeri

Hasil :
10.10
Pasien telah diajarkan bagaimana cara relaksasi nafas dalam

Memfasilitasi istirahat dan tidur

Hasil :
11.30
Pasien tidur siang selama 1 jam

Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

11.40 Hasil :

Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

11.50 Membatasi jumlah pengunjung

Hasil :
 Pasien hanya ditemani oleh 1 orang yaitu suaminya

12.30 Mencuci tangan sesudah dan sebelum kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

Hasil :

Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien perawat melakukan cuci tangan

memeriksa sirkulasi perifer (misal nadi, suhu)

13.00
Hasil :

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36.4oc

13.30 Mengidentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, hipertensi, orang tua,
dan kadar kolestrol tinggi)

Hasil :

Pasien memiliki riwayat penyakit diabtes dan hipertensi dalam keluarganya

19 Oktober 2021

14.30
Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Hasil :

Tidak ditemukan kemeraham, nyeri atau bengkak pada ekstremitas pasien

 Memonitor ttv
14.40
Hasil :

- TD : 153/105
- Nadi : 83x/menit
- RR : 20x/menit
14.45 - Suhu : 36.7oc

Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil :
15.00
Skala nyeri pasien 3/10

Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Hasil :

15.30 Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi

Mempertahankan tekhnik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Hasil :

16.00 Sebelum dan sehabis kontak dengan pasien selalu melakukan cuci tangan dengan benar dan
 mengganti linen kotor dengan yang bersih

Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

16.30
Hasil :

Setelah diberikan penjelasan tentang tanda dan gejala infeksi, pasien sudah paham

Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar

17.00 Hasil :

Pasien diberikan penjelasan tentang cucitangan 6 langkah

17.30
Memeriksa sirkulasi perifer (misal nadi, suhu)

Hasil :

- Nadi : 83x/menit
- Suhu : 36.7oc
17.40

Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Hasil :

Tidak ditemukan kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

17.50
Melakukan pencegahan infeksi

Hasil :

Selalu mencuci tangan dengan benar dan menggunakan APD lengkap sebelum kontak dengan
pasien

Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

Hasil :

Saat ini pasien tidak meminum obat untuk mengontrol tekanan darah

Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, dan hilangnya rasa)

Hasil :

Pasien sudah diberitahu jika ada keluhan bisa langsung memencet bel yang ada disamping bed
pasien
D. EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No.DK Hari/Tanggal/Jam Evaluasi Hasil (SOAP) (Mengacu Paraf dan Nama

pada tujuan) Jelas
Senin, 18 Oktober S: Putri Adinda
2021
- Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir
- P : luka pada jalan lahir
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : pada perineum
- S : skala nyeri 5/10
- T : hanya timbul beberapa menit saja
- Pasien mengatakan ada luka jaitan
- Pasien mengatakan pusing

O:

- Wajah pasien tampak meringis ketika nyerinya timbul

- Pasien mengatakan sulit tidur
- Tidak ada tanda-tanda REEDA pada luka episiotomi
- Wajah pasien tampak pucat
- Konjungtiva pasien pucat
- Hasil hemoglobin pasien 11.1 g/Dl (Normal 12.0 g/dL – 14.0 g/dL
- TD : 164/104 mmHg
- Jumlah urine pasien 100ml

A : Nyeri akut, Risiko infeksi, Risiko perfusi perifer tidak efektif (masalah belum teratasi )

P : intervensi dilanjutkan

- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres
hangat/dongin, relaksasi nafas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 - Batasi jumlah pengunjung
- Pertahankan tekhnik aseptik pada pasien berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Periksa sirkulasi perifer (misal nadi, suhu)
- Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, hipertensi, orang
tua, dan kadar kolestrol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Putri Adinda
Selasa, 19 Oktober S :
2021
- P : luka pada jalan lahir
- R : pada perineum
- S : skala nyeri 3/10
- Pasien mengatakan ada luka jaitan dan sudah membaik
- Pasien mengatakan sudah tidak pusing

O:

- Pasieb sudah tidak tampak meringis

- Pasien tidak sulit tidur
- Tidak ada tanda-tanda REEDA pada luka episiotomi
- Wajah pasien sudah segar
- TD : 153/105 mmHg

A : Nyeri akut, Risiko infeksi, Risiko perfusi perifer tidak efektif (masalah teratasi )

P : intervensi distop (pasien pulang)