Nama Mhs : Muhammad Azhar

NIM : 2011027

Tanggal Dirawat : 16 Desember 2022

Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2022

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi :
Nama anak : By. Ny D
Jenis Kelamin :  Laki-laki Perempuan Ambivalen
Tanggal Lahir (umur) :16 November 2022( …. hari)
Diagnosa Medis :BBLR
Data Orang Tua :
Nama Ibu : Ny. D Nama Bapak : Tn. S
Umur : 36 Th Umur :45 Th
Agama :Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Kp. Sungai tiram Alamat : Jl. Kp. Sungai tiram
Rt.04/Rw,02 Rt.04/Rw,02

2. Resume :

3. Riwayat Persalinan :
Usia kehamilan 35 minggu
Apgar 1” 1 5” 4
BB 1655 gram PB 44 cm LK 28 cm LD ................... cm
 Komplikasi persalinan :
 Tidak ada
 Mekonium
 Lain-lain

Umur Ibu : 36 thn Gravida :- Para 4 Abortus -

Cara persalinan :
 Spontan
 Tindakan SC
Kompilasi kehamilan :
 Tidak ada
 Plasenta previa
 Abrusio plasenta
 Preklamsia
 Diduga sepsis
 Pre term / post term
 Lain-lain ………………………………………..

4. Pengkajian Fisik Neonatus :

Intruksi : Beri tanda (✓) pada istilah yang tepat untuk data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

a. Refleks (cek jika ada dan normal)

Moro ……… Menggenggam - Mengisap  Menelan 
b. Tonus / aktifitas
1) Aktif  Tenang ……. Letargi ………. Kejang ……..
2) Menangis keras ……. Lemah  Melengking ………Sulit Menangis ……
c. Kepala / leher
1) Fontanel anterior : Lunak…….. Tegas…….. Datar .......... Menonjol
Cekung………
2) Sutura Sagitalis : Tepat  Terpisah…….. Menjauh………
3) Gambaran wajah : Simetris  Asimetris………….
4) Molding : Caput succedaneum ……….. Cephalohematoma………..
d. Mata : Bersih  Sekresi ………
e. THT:
1) Telinga : Normal  Abnormal ………
2) Hidung bilateral : Obstruksi  Cuping hidung
3) Palatum : Normal  Abnormal ………
f. Abdomen :
1) Lunak  Tegas …….. Datar ……… Kembung ……….
2) Lingkar perut .......... cm
g. Thoraks :
1) Simetris  Asimetris ………..
2) Retraksi derajat 1. ……….
2. ……….
3. ……….
3) Klavikula normal . Abnormal …….
h. Paru-paru
1) Suara nafas sama kanan kiri ……… tidak sama ………..
2) Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru tidak terdengar ………
Menurun ……….
3) Suara nafas bersih  rhonchi …….. rales ………. sekresi ……….
4) Respirasi : spontan ……... cuping hidung  RR 58 x/menit FIO2 ……...

i. Jantung
1) Bunyi normal sinus rytm (NSR) …….. HR 153 x/menit Murmur ………
j. Ekstermitas
1) Gerakan semua ekstermitas 
ROM terbatas ………. tidak dapat dikaji 
2)
Kuat Lemah Tidak ada
Nadi perifer
Brakial kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri

k. Umbilikus :
Normal  Abnormal …………
Inflamasi ……….. Drainase …………
Jumlah pembuluh darah …………
l. Panggul : Normal ……… Tidak Normal ……… Tidak dikaji ……….
m. Genital :
1) Perempuan ……….
Lab. Mayor ……….. Lab. Minora ………… fistula ………….
2) Laki-laki
Testis desenden / asenden ………..
Hipospadia / epipadia / normal ………
Fistula …………
n. Anus : Paten  Imperforata …………..
o. Spina : Normal ……… Abnormal ………….
p. Kulit :
1) Warna : Pink  Pucat ……….. Jaundice ……….
Batang tubuh sianosis ……… Kuku …….. Periorbital …….
2) Rash / Kemerahan ……….
3) Tanda Lahir ………..
q. Suhu :
1) Lingkungan
Penghangat radian …….. Pengaturan suhu ……. Inkubator 35,5
Suhu ruang …………. Boks terbuka ……….
Suhu kulit 36,6
5. Riwayat Sosial
a. Hubungan orang tua – bayi :
Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak Mata

b. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu

c. Respon orang tua terhadap penyakit / hospitalisasi : …………………
d. Sistem pendukung . keluarga terdekat : ayah dan ibu
e. Anak lain : …………………………………………
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Immunisasi

6. Pemeriksaan penunjang :
Lab. Kultur darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 11.8 g/dL 15.0 – 24.0
Hematokrit 34.3 % 44.0 – 70.0
Leukosit 19.47 10^3/µL 9.10 – 34.00
Trombosit 168 10^3/µL 182 - 369

7. Penatalaksanaan Medis dan Perawatan :

• Vicilin 2x 800mg
• Aminopilin 2x 4mg
• Ranitidin 2x 3mg
• Spoel Nacl 10cc
• Ns 200 1/5 + AS 200
1. Data Fokus
Nama Bayi / Umur : ………………………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………………………….
Cp.1.A
Data Data
Subyektif Obyektif
2. Analisis Data
Nama Bayi / Umur : ………………………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………………………….
Cp.1.B
No. Data Masalah Etiologi
DS :

DO :
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN (P & E) TGL DITEMUKAN TGL TERATASI NAMA JELAS

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia :
Kamar / Ruangan :

Tanggal NO Diagnosa Keperawatan (PES) Tujuan Kriteria Hasil Perencanaan Tindakan Paraf
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal / No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan Dan Hasil
Waktu Dx Nama Jelas
 EVALUASI

Nama / Usia : …………………..

Kamar / Ruangan :……………………

Tanggal ( HASIL SOAP )

No Parah
Jam MENGACU PADA TUJUAN