NIM: ……………………….
A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi :
Nama anak : By.Ny. N
Jenis kelamin :perempuan
2. Resume :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien muntah sejak 1 hari sebelum MRS, muntah sudah >
10 x berisi susu, keluhan disertai BAB cair > 10 x dan demam, BAB cair diakui keluarga
sudah ada sekitar 1 bulan yang lalu namun hilang timbul, BAB hanya air tanpa ampas,
warna kuning, tidak ada lender atau darah, dan tidak berbau busuk. Dalam 2 minggu
terakhir keluarga mengatakan kepala pasien tampak membesar.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien lahir kurang bulan 28 minggu, lahir secara SC atas
indikasi. Saat lahir tampak kuning, dirawat di NICU selama 3 hari setelah pulang dari
NICU pasien kejang dan dirawat kembali di NICU RS Aulia selama 10 hari
3. Riwayat Persalinan :
Usia kehamilan 28 minggu
Apgar 1 : tidak diketahui
BB : 3500 gram PB 50 cm LK……cm LD.......cm
Komplikasi persalinan :
☐ Tidak ada Mekonium Lain-lain
4. Riwayat Maternal :
Umur : 22 tahun Gravida : 1 Para : primi
-Cara persalinan :
☐ Spontan √ Tindakan SC
Komplikasi kehamilan :
☐ Tidak ada Preklamsia
☐ Plasenta previa Diduga sepsis
☐ Abrusio plasenta √ Pre term
☐ Lain-lain …………………………………….. ….
e. THT :
1) Telinga : Normal √ Abnormal ………………
2) Hidung bilateral : Obstruksi - Cuping hidung
3) Palatum : Normal √ Abnormal …………………
f. Abdomen :
1) Lunak …….. tegas …….. Datar√ kembung …………….
2) Lingkar perut.........cm
g. Thoraks :
1) Simetris √ Asimetris ……..
2) Retraksi derajat 1. ……..
2 ……..
3 ……..
3) Klavikula normal √. Abnormal ……..
h. Paru-paru
1) Suara nafas sama kanan kiri √ tidak sama …….................
2) Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru√ tidak terdengar
….....
menurun ……..
11. Umbilikus :
Normal √ abnormal ………
Inflamasi …….. drainase ..………
Jumlah pembuluh darah ……………
12. Panggul : Normal √ tidak normal..............tidak dikaji
13. Genital :
1) Perempuan √
Lab. Mayor √. Lab. Minora √. fistula (-)
2) Laki-laki
Testis desenden / asenden ………….
Hipospadia / epipadia / normal ……..
Fistula ………………………………
14. Anus : Paten √ Imperforata ……..
15. Spina : Normal √ abnormal ……….
16. Kulit :
1) Warna : Pink √ pucat …….. jaundice ………
Batang tubuh sianosis …………. kuku …. periorbital …..
2) Rash / kemerahan ……………….
3) Tanda lahir ………………………
17. Suhu :
1) Lingkungan
Penghangat radian …….. Pengaturan suhu ……....
Inkubator……................ Suhu ruang√
Boks terbuka ………...... Suhu kulit ……………..
6. Riwayat Sosial
a. Hubungan orang tua – bayi :
Ibu Ayah
√ Menyentuh -
√ Memeluk -
√ Berbicara -
√ Berkunjung -
√ Kontak mata -
7. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hb : 10 mg/dl MCV 81,1 Fl
Hematokrit 29,5 % MCH 16,1 g/dl
Leukosit 11,2 x 103/UL RDW CV 34 %
Trombosit 352 x 103/ UL
Eritrosit 3,64 x 106/ UL
Feses : konsistensi lunak, kuning, nanah (-), darah (-), E.Coli, E.Hystolytica (-), Telur
cacing, amilum, serat otot, serat tumbuhan (-)
DO : BB = 3,7 kg
PB : 54 cm
Hb : 10 mg/dl
LILA 7 cm
DO : BB = 3,7 kg
PB : 54 cm
Hb : 10 mg/dl
LILA 7 cm
BB/U = -3 SD < Z score <-2 SD
TB/U = -2 SD< Z score <-1 SD
Resiko Infeksi (D.0142) Efek prosedur invasive
6. DS : BAB cair > 10 x dan
demam, BAB cair diakui
keluarga sudah ada sekitar 1
bulan yang lalu namun hilang
timbul, BAB hanya air tanpa
ampas, warna kuning, tidak
ada lendir atau darah, dan
tidak berbau busuk
DO : Leukosit 11,2 x 103/UL
Operasi VP Shunt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Tanggal Tanggal Paraf dan
No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Nama jelas
1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral 14 November 18 November Dewi
tidak efektif (D.0017) b.d. peningkatan 2022 2022
tekanan intra kranial
Diagnosa
Tujuan dan Paraf
Tanggal No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil dan nama
(PES)
jelas
14 Nov 1. Resiko Perfusi Manajemen Observasi
2022 Jaringan Peningkatan Tekanan 1. Identifikasi penyebab
Serebral tidak Intra Kranial peningkatan TIK
efektif 2. Monitor tanda dan
(D.0017) b.d. Setelah dilakukan gejala peningkatan TIK
peningkatan intervensi (misal : TD meningkat,
tekanan intra keperawatan selama bradikardi, pola napas
kranial 3x24 jam maka ireguler, kesadaran
resiko perfusi menurun)
jaringan serebral
membaik dengan
kriteria hasil :
1. Perfusi serebral
meningkat
4. Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama Manajemen Nutrisi
Defisit Nutrisi 3x24 jam maka Terapeutik
(D.0019) b.d. status nutrisi 1. Berikan makanan tinggi
muntah dan diare membaik (L.03030) kalori dan tinggi protein
5.
Setelah dilakukan
intervensi
Manajemen Nutrisi
keperawatan selama
Resiko Gangguan 3x24 jam maka Terapeutik
Pertumbuhan 1. Berikan makanan tinggi
status pertumbuhan
(D.0108) b.d. kalori dan tinggi protein
membaik (L.10102)
ketidakadekuatan
Dengan kriteria
nutrisi
hasil :
1. Berat badan
sesuai usia
2. Panjang badan
sesuai usia
Setelah dilakukan
4. intervensi
keperawatan selama
3x24 jam maka Kolaborasi
Defisit Nutrisi status nutrisi 1. Kolaborasi dengan ahli
(D.0019) b.d. membaik (L.03030) gizi untuk menentukan
muntah dan diare jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Setelah dilakukan
5.
intervensi
keperawatan selama
3x24 jam maka
Kolaborasi
status pertumbuhan 1. Kolaborasi dengan ahli
Resiko Gangguan
membaik (L.10102) gizi untuk menentukan
Pertumbuhan
Dengan kriteria jumlah kalori dan jenis
(D.0108) b.d.
hasil : nutrient yang dibutuhkan,
ketidakadekuatan
1. Berat badan jika perlu
nutrisi
sesuai usia
2. Panjang badan
sesuai usia
6. Edukasi Pencegahan
Infeksi
Setelah dilakukan
intervensi Edukasi Pencegahan
Resiko Infeksi keperawatan selama Infeksi (I.14359)
(D.0142) b.d. 1x24 jam maka Terapeutik
tindakan tingkat infeksi 1. Jelaskan tanda dan gejala
invasive ( VP menurun (L.14137) infeksi lokal dan sistemik
Shunt) 2. Informasikan hasil
pemeriksaan laboratorium
(mis. leukosit, WBC)
7. Dukungan Koping 3. Anjurkan mengikuti
Keluarga tindakan pencegahan sesuai
Setelah dilakukan kondisi
intervensi Dukungan Koping Keluarga
Gangguan keperawatan selama Observasi
Proses 1x24 jam maka 1. Identifikasi respons
Keluarga prose keluarga emosional terhadap
(D.0106) b.d. membaik dengan kondisi saat ini
krisis kriteria hasil : 2. Identifikasi beban
situasional 1. Adaptasi keluarga prognosis secara
terhadap situasi psikologis
meningkat
2.Kemampuan Terapeutik
keluarga 1. Dengarkan masalah,
berkomunikasi perasaan, dan
secara terbuka pertanyaan keluarga
diantara anggota 2. Diskusikan rencana
keluarga meningkat medis dan perawatan
3. Fasilitasi
pengungkapan perasaan
antara pasien dan
keluarga atau antar
anggota keluarga
D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
Hari,
No. Paraf dan
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Hasil
Dx. Nama jelas
Waktu
14 Nov 1. 1. Mengdentifikasi penyebab peningkatan TIK Dewi
2022 2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
08.00
7.
1. Mengidentifikasi respons emosional terhadap
Dewi
kondisi saat ini
2. Mengidentifikasi beban prognosis secara
psikologis
3. Mendengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan
keluarga
4. Mendiskusikan rencana medis dan perawatan
5. Memfasilitasi pengungkapan perasaan antara
pasien dan keluarga atau antar anggota keluarga
. EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
jelas
1. 14 Nov 2022 S: ibu pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah Dewi
12.00 O: Lingkar kepala 52 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 12.15 S: ibu pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah, Dewi
BAB 2 kali cair berampas, susu habis tiap 3 jam melalui
NGT
O: akral hangat, turgor kulit baik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
4. 13.00 S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui Dewi
NGT
O: BB naik 430 gram dalam 3 hari
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
5. 14.00 S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui Dewi
NGT
O: BB naik 430 gram dalam 3 hari, TB 55 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
jelas
1. 15 Nov 2022 S: ibu pasien mengatakan pasien akan dioperasi besok Dewi
13.00 O: Lingkar kepala 52 cm
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 13.15 S: ibu pasien mengatakan pasien BAB 4 kali, susu habis Dewi
tiap 3 jam melalui NGT
O: akral hangat, turgor kulit baik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
19
. EVALUASI
Nama Klien / Umur : ………………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………………….
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama
jelas
1. 18 Nov 2022 S: ibu pasien telah dilakukan operasi Dewi
13.00 O: Lingkar kepala 52 cm
A: Masalah teratasi
P: Edukasi mengenai pencegahan infeksi
2. 13.15 S: ibu pasien mengatakan susu habis tiap 3 jam melalui Dewi
NGT, BAK normal
O: akral hangat, turgor kulit baik
A: Masalah teratasi
P: Edukasi mengenai tanda – tanda dehidrasi
20
21