PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

STASE : KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa : Nur halizah Tanggal Praktek : 20-25 Des 2021

NIM : 201910300511009 Paraf :
Ruang : Cut nya’ Dien
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2021
( …………………………………………)

I. IDENTITAS DATA
Nama : An.A
Tempat/tanggal lahir : 20 Desember 2021
Nama Ayah/Ibu : Ny.A
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pendidikan Ayah : Smp

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ibu : Smp

Alamat/No. Telepon : Pronojiwo Kabupaten Lumajang

Kultur : Jawa

Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA/ narasi ibu

- Saat MRS
Ny.A di rujuk dari puskesmas pronojiwo ke RSUD Knjuruhan kepanjen dan
melahirkan secara spontan di Rumah Sakit Kepanjen pada tanggal 20 Desember 2021
pukul 15.45 WIB dengan bayi lahir berjenis kelamin perempuan dan berat badan 1400
gram dan cyanosis dan tidak menangis. Bayi Ny.A di rawat di ruang Cut Nya’ Dien
(Perinatologi) karena bayi mengalami sesak nafas.
- Saat Prengkajian
Bayi terlihat lemah dan menggunakan CPAP, SpO2 97%, RR 66 x/menit, HR
107x/menit,nampak retraksi dada

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

III.1 Prenatal
 Jumlah kunjungan : 5x
 Bidan/Dokter : Bidan
 Penkes yang didapat : Tidak terkaji
 .HPHT : 18 Juni 2021
 Kenaikan BB selama Hamil :
 Komplikasi kehamilan : Tidak terkaji
 Komplikasi Obat : Tidak ada
 Obat-obatan yang didapat : Tidak terkaji
  Riwayat Hospitalisasi : Tidk Ada
 Golongan darah ibu : tidak Terkji
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan

III.2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama Persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan
(√ ) pervaginam ( ) Caesar ( ) Lain-lain, sebutkan ………………..
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit

III.3 Postnatal
 Usaha Nafas
( √ ) dengan bantuan terpasang O2 CPAP
( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

o Skor Apgar : 5
 Obat-obat yang diberikan pada neonatus
- Cefotaxime 70mg jml I 2x (IV)
- Amlodipine 4mg jml 1 2x (IV)
- Rnitidine 70mg 2x1
 Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas : Ayah bayi hanya bia menjenguk bayinya lewat kaca dan apabila
ada jam besuk
o Lamanya : kurang lebih 5 menit
 Trauma lahir
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
( √ ) Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
Tidak Terkaji

RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial Ekonomi

b. Penyakit keluarga
 c. Genogram (Gambarkan minimal 3 generasi)

IV. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
Orang tua selalu mengunjungi By. Ny.A sekitar 1x atau 2 hari sekali dalam sehari,
keluarga yang dapat dihubungi adalah suami Ny.A (ayah pasien)

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Ayah
√ Menyentuh -
- Memeluk -
- Berbicara -
- Berkunjung √
- Kontak mata -
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi
Anak pertama saat ini caessar

4. Lingkungan rumah
Tidak terkaji
5. Problem sosial yang penting
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai (sosial)
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis.
Asfiksia
2. Tindakan operasi
Tidak ada
3. Status Nutrisi
Tidak terkaji bayi melakkan puasa
4. Status Cairan
Bayi mendapat cairan berupa dextros 5% melalui infuspump 70 cc/24 jam
5. Obat-obatan
- Cefotaxime 70mg jml I 2x (IV)
- Amlodipine 4mg jml 1 2x (IV)
- Rnitidine 70mg 2x1

6. Aktivitas
 Bayi nampak lemah dan hanya tertidur, sesekali menangis, gerakan bayi
lemah,terdapat reflek saat dikejutkan
7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan
- menjaga kehangatan bayi
- injeksi obat intravena
- memonitor tanda-tanda vital
- monitor CPAP alat bantu nafas
- mengganti popok dan menjaga kebersihan box bayi

8. Hasil Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Lemah
Tingkat kesadaran :
Tanda vital Nadi : Suhu : RR : TD :

Saat lahir Saat ini

1. Berat Badan 1400gr 1400gr
2. Panjang Badan 40cm 40cm
3. Lingkar Kepala 24cm 24cm
4. lingkar dada 24cm 24cm

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( √ ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
(√ ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( √ ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
(√ ) Simetris ( ) Asimetris
 d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( √ ) Bersih ( ) Sekresi …………………………………………………………………………………………….
5. THT
a. Telinga
( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
(√ ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( √ ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : (√ ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
bc. Klavikula : (√ ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : (√ ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( √ ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : 66x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( √ ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. ( √ ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : …………..x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….
b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………
Ektrimitas : ……………………………………….
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri
10. Ekstrimitas
a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( √ ) ROM terbatas ( ) tidak dapat
dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : (√ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : ( √ ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : ( √ ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat (√ ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
c. ( ) tanda lahir
 16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( √ ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : ……………………………………………………………………
KOMENTAR :
Bayi nampak lemah
VII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul
Seluruh kebutuhan dasar dipenuhi dengan bantuan perawat

2. Motorik halus
Tidak terkaji
3. Kognitif dan bahasa
Bayi belum bisaberbicara
4. Motorik kasar
Tidak terkaji
KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( √ ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

VIII. INFORMASI LAIN

BAB & BAK (+)

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..…………………………………………
 ANALISA DATA

Hari
& DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA
Tgl
Selasa DS: Hambatan upaya Pola nafas tidak Pola nafas tidak
21/12/ - nafas efektif efektid b.d
2021 D.0005 hambatan upaya
DO: nafas d.d retraksi
- Nampak retraksi dinding dinding dada, fase
dada pada bayi ekspirasi
- Fase ekspirasi bayi memanjang,
memanjang takipnea
- RR 66x/menit (takipnea)
- SPO2: 98%
- Bayi menggunakan
CPAP

Selasa, DS: Berat badan lahir Risiko Risiko

21/12/ - rendah Hipotermia Hipotermia d.d
2021 D.0140 berat badan lahir
DO: rendah
- Bayi lahir spontan,
prematur, usia kandungan
24 minggu
- Bayi terlihat lemas
- S: 36,7’C
- BB 1400 gram
- PB 40 cm
- LK 24 cm
- LD 24 cm
- ILA 7 cm

XI. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektid b.d hambatan upaya nafas d.d retraksi dinding dada, fase ekspirasi
memanjang, takipnea.
2. Risiko Hipotermia d.d berat badan lahir rendah
 ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. R

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI HARI/ IMPLEMENTASI HARI EVALUASI KET

TGL /TGL
1 Pola nafas tidak Pola napas Pemantauan Selasa, Selasa
efektid b/d L.01004 respirasi 21/12 21/12
hambatan upaya Setelah dilakukan 1.01014 /2022 /2022
nafas d/d retraksi intervensi Observasi
dinding dada, fase keperawatan 1. Monitor 14.00 Memonitor frekuensi, 21.00 S:
ekspirasi selama 4x24 jam, frekuensi, irama,upaya napas dan -
memanjang, maka pola napas irama, pola napas bayi (RR
takipnea membaik dengan kedalaman 66x/menit) O:
kriteria hasil: dan upaya - Penggunaan otot
- Penggunaan napas 15.00 Memonitor saturasi bantu napas cukup
otot bantu 2. Monitor pola oksigen bayi ( SpO2 menurun
napas napas 98%) - Pemanjangan fase
menurun 3. Monitor ekspirasi cukup
- Pemanjangan saturasi 15.05 Melakukan observasi menurun
fase ekspirasi oksigen bayi Ny.A berupa Heart - Frekuensi napas
menurun Terapeutik rate, frekuensi napas, cukup membaik
- Frekuensi 4. Atur interval SpO2, dan suhu tubuh
napas pemantauan dan menuliskan dalam A:
membaik respirasi lembar observasi Masalah teratasi
sesuai kondisi sebagian
pasien 16.00 Memastikan aliran
5. Dokumentasi selang CPAP lancar dan P:
hasil mengeluarkan air dalam Lanjutkan intervensi
pemantauan selang CPAP pemantauan respirasi
Edukasi no 1,2,3,5
6. Jelaskan
tujuan dan
 prosedur Rabu, Rabu,
pemantauan 22/12/ 22/12/
7. Informasikan 2021 2021
hasil
pemantauan 08.00 Memonitor frekuensi, 14.00 S:
irama,upaya napas dan -
pola napas bayi (RR
60x/menit) O:
- Penggunaan otot
09.00 Memonitor saturasi bantu napas cukup
oksigen bayi ( SpO2 menurun
95%) - Pemanjangan fase
ekspirasi cukup
09.05 Melakukan observasi menurun
bayi Ny.A berupa Heart - Frekuensi napas
rate, frekuensi napas, cukup membaik
SpO2, dan suhu tubuh
dan menuliskan dalam A:
lembar observasi Masalah pola nafas
tidak efektif teratasi
10.00 Memastikan aliran sebagian
selang CPAP lancar dan
mengeluarkan air dalam
selang CPAP P:
Lanjutkan intervensi
pemantauan respirasi
no 1,2,3,5
 Kamis, 14.00 S:
23/12/ -
2021
O:
07.15 Memonitor frekuensi, - Penggunaan otot
irama,upaya napas dan bantu napas
pola napas bayi (RR menurun
56x/menit) - Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
07.20 Memonitor saturasi - Frekuensi napas
oksigen bayi ( SpO2 membaik
97%)
07.25 A:
Melakukan observasi Masalah teratasi
bayi Ny.A berupa Heart
rate, frekuensi napas, P:
SpO2, dan suhu tubuh Intervensi pemantauan
dan menuliskan dalam respirasi dihentikan
lembar observasi

07.30 Memastikan aliran

selang CPAP lancar dan
mengeluarkan air dalam
selang CPAP

Risiko Termoregulasi Manajemen Selasa Selasa

Hipotermia d.d L. 14134 Hipotermua 21/12/ 21/12/
berat badan lahir Setelah dilakukan I.11353 2021 2021
rendah ntervensi selama Observasi
1x 24 jam maka 1. Monitor suhu 14.15 Memonitor suhu tubuh 20.30 S:
termoregulasi tubuh setiap 1 jam sekali -
bayi membaik 2. Identifikasi
dengan kriteria penyebab 14.20 Mengganti pampers dan O:
hasil: hipotermia membersihkan area - Bayi tampak lebih
- Kulit merah 3. Monitor tanda genetalia serta nyaman
menurun dan gejala menggantu baju yang - Kulit tampak merah
- Pucat menurun akibat kotor dan basah serta - S: 36,7’C
Hipoksia hipotermia memberikan selimut - SpO2 : 98%
menurun Terapeutik hangat. memberikan topi
4. Sediakan penghangat pada bayi A:
lingkungan Masalah teratasi
yang hangat 14.30 Mengatur dan sebagian
(mis. atur memastikan suhu dalam
suhu ruangan, inkubator tetap hangat
inkubator) P:
5. Ganti pakaian 14.35 Menjaga bayi agar tetap Lanjutkan intervensi
atau linen hangat no 1, 4, 5 dan 6
yang basah
6. Lakukan
penghangatan Rabu Rabu S:
pasif (Mis. 23/12/ 23/12/ -
selimut, 2021 2021
menutup O:
kepala, 07.15 Memonitor suhu tubuh 13.25 - Kulit tampak merah
pakaian tebal) setiap 1 jam sekali - S: 36,8’C
Edukasi - SpO2 : 97%
Anjurkan 07.20 Mengganti pampers dan
memberi makanan membersihkan area A:
atau minuman genetalia serta Masalah teratasi
hangat menggantu baju yang sebagian
kotor dan basah serta
memberikan selimut
 hangat P:
Lanjutkan intervensi
07.30 Mengatur dan no 1, 4, 5 dan 6
memastikan suhu dalam
inkubator tetap hangat
 ASUHAN PERAWATAN
NAMA KLIEN : ………………………………………………………………………………………. NAMA MAHASISWA :
RUANG : ………………………………………………………………………………………. NIM :
DIAGNOSA MEDIS : ………………………………………………………………………………………. PARAF :
……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA
TUJUAN DAN
NO KEPERAWATAN/MASAL INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVAL
KRITERIA HASIL
AH KOLABORATIF

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : ………………………………………………………………………………………. NAMA MAHASISWA :
RUANG : ………………………………………………………………………………………. NIM :
DIAGNOSA MEDIS : ………………………………………………………………………………………. PARAF :
……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH
NO CATATANPERKEMBANGAN
KOLABORATIF
1 …………………………..
S :….
O :…
A :…
P :…
I :…
E :…
R :…