Di Susun Oleh :
NIM : 201903121
Hari :
Tanggal :
Mahasiswa
( ) ( )
Mengetahui,
( )
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
I. IDENTITAS
Nama : Tn. A
Jenis kelamin :
(√) Laki-laki ( ) Perempuan
Umur :
( ) Middle (√) Elderly ( ) Old ( ) Very old
Status :
(√) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(√) Islam ( ) Protentan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku :
(√) Jawa ( ) Madura ( ) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pendidikan ;
( ) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD (√) SMP ( ) SMU ( ) PT ( ) Buta huruf
Sumber pendapatan :
(√) Ada, jelaskan (Berkebun)
( ) Tidak, jelaskan ………………………..
2. Mata
Konjungtiva : tidak
Sklera : tidak
Strabismus : tidak
Penglihatan : tidak
Peradangan : tidak
Riwayat katarak : tidak
Keluhan : tidak
Jika ya, Jelaskan : …………………………………………
Penggunaan kacamata : tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak
Penciuman : tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik
Mukosa : lembab
Peradangan/stomatitis : tidak
Gigi geligi : tidak
Radang gusi : tidak
Kesulitan mengunyah : tidak
Kesulitan menelan : tidak
5. Telinga
Kebersihan : ya
Peradangan : tidak
Pendengaran : tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
JVD : tidak
Kaku kuduk : tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal
Retraksi : tidak
Wheezing : tidak
Ronchi : tidak
Suara jantung tambahan : tidak
Ictus cordis : ICS …………………
8. Abdomen
Bentuk : flat
Nyeri tekan : tidak
Kembung : tidak
Supel : tidak
Bising usus : ada, frekwensi : 21 kali/menit
Massa : tidak
9. Genetalia
Kebersihan : baik
Haemoroid : tidak
Hernia : tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan : (skala 1 – 5 )
otot
Kekuatan otot
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit (√)
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Skala otot: 5 5
4 3
11. Integumen
Kebersihan : baik
Warna : tidak
Kelembaban : lembab
Gangguan pada kulit : tidak, jelaskan ………………………………….
Stabilitas emosi
( ) Labil
(√) Stabil
( ) Iritabel
( ) Datar
Jelaskan : ……………………………………………………..
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur (√)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (√)
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan (√)
(2) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(3) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(4) Cenderung mengurung diri
Gangguan emosional
Total nilai 30 23
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang (√)
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan (√)
Jenis Minuman
(√) Air putih ( ) Teh ( ) Kopi ( ) susu ( ) lainnya, ……………..
Konsisitensi
( ) Encer (√) Keras ( ) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada (√)
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari (√)
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh (√)
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, tidak ada (√)
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun (√)
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Memakai sabun
(√) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari (√)
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Indeks KATZ :
Termasuk/katagori mana klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi. (√)
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Lain-lain
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali. (√)
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal : pulpen) dari
lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun. (√)
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien) Tidak
berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi. (√)
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk dukungan.
PEMUKIMAN
Luas bangunan : 8x15 m2
Bentuk bangunan :
(√) Rumah ( ) Petak ( ) asrama ( ) paviliun
Jenis bangunan :
(√) Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen
Atap rumah
(√) Genting ( ) seng ( ) ijuk ( ) kayu ( ) asbes
Dinding
(√) Tembok ( ) Kayu ( ) bambu ( ) lainya, …………………………
Lantai
( ) semen ( ) tegel (√) keramik ( ) tanah ( ) lainnya, ……………….
Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai (√) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(√) Baik ( ) kurang, Jelaskan, ……………………………………
SANITASI
Kebersihan lingkungan
(√) baik ( ) kurang
Pengelolaan jamban
(√) bersama ( ) kelompok ( ) pribadi ( ) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(√) Leher angsa ( ) cemplung terbuka ( ) Cemplung tertutup ( ) Lainnya
Petugas sampah
( ) ditimbun (√) dibakar ( ) daur ulang ( ) dibuang sembarang tempat
( ) dikelola dinas
Polusi udara
( ) Pabrik (√)Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya, ……………………..
Pengelolaan binatang pengerat
(√)tidak ( ) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, ……………….
FASILITAS
Peternakan
( ) ada (√) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
( ) ada (√) tidak Jenis, …………………………..
Taman
( ) ada (√) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(√) ada (2) tidak Luasnya, 2x3 m……………………
Sarana hiburan
(1) ada (√) tidak Jenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(√) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
( ) rata ( ) tidak rata ( ) ( ) tidak licin
licin
Jenis transportasi yang dimiliki
( ) Mobil (√) sepeda ( ) lainnya, ……………
motor
Komunikasi
Sarana komunikasi
( ) ada (√) tidak ada
Do:
Postur tubuh tidak stabil saat berjalan.
Prubahan gaya jalan lambat, kaki diseret.
Tn. A tampak dapat jalan tapi sempoyongan.
Kekuatan otot: 4 (Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit).
Skala otot: 5 5
4 3.
X. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds: Penurunan Gangguan mobilitas fisik
Tn. A mengatakan saat ini dirasakan kekuatan otot
Tn. A selama 3 bulan terakhir ini adalah
penyakit nyeri sendi atau rematik pada kaki
dan pinggul yang kadang muncul ketika Tn. A
merasa kelelahan fisik setelah beraktifitas dan
berjalan jauh.
Do:
- TTV: TD: 110/80 mmHg
N : 87 x/mnt
S : 36,6 0C
RR : 22 x/mnt
- Asam urat : 8,4 mg/dl
- Kolestrol : 188 mg/dl
- Gula darah: 124 mg/dln.
- Ny. A tampak berjalan sempoyongan.
- Postur tubuh tidak stabil ketika berjalan
tremor.
- Perubahan gaya jalan lambat, kaki diseret.
- Kekuatan otot: 4 (Melawan grafitasi dengan
tahanan sedikit )
- Skala otot: 5 5
4 3
2. Ds: Agen pencedera Nyeri Akut
Tn. A mengatakan merasakan sakit fisiologis
pada bagian kaki, seperti kesemutan dan kebas
dan juga bagian pinggangnya. Tn. A
mengatakan dia tidak pernah berolahraga
setiap hari.
P: Asam Urat
Q: Kesemutan
R: kedua telapak kaki, persendian kaki, dan
pinggul kiri.
S: 3
T: Pada saat berdiri dan duduk.
Do:
- TTV: TD: 110/80 mmHg
N : 87 x/mnt
S : 36,6 0C
RR : 22 x/mnt
- Asam urat : 8,4 mg/dl
- Kolestrol : 188 mg/dl
- Gula darah: 124 mg/dl
- Tn. D tampak gelisah.
- Tn. D tampak merintih/kesakitan pada saat
menekuk dan meluruskan kakinya.
DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Ny. N
Di Susun Oleh :
NIM : 201903121
Hari :
Tanggal :
Mahasiswa
( ) ( )
Mengetahui,
( )
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
I. IDENTITAS
Nama : Ny. N
Jenis kelamin :
( ) Laki-laki (√) Perempuan
Umur : 59 Th
(√) Middle ( ) Elderly ( ) Old ( ) Very old
Status :
(√) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(√) Islam ( ) Protentan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku :
(√) Jawa ( ) Madura ( ) Lain-lain, sebutkan ………………………….
Tingkat pendidikan ;
(√) Tidak tamat SD ( ) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) PT ( ) Buta huruf
Sumber pendapatan :
(√) Ada, jelaskan (Berkebun)
( ) Tidak, jelaskan ………………………..
2. Mata
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak
Strabismus : tidak
Penglihatan : tidak
Peradangan : tidak
Riwayat katarak : tidak
Keluhan : tidak
Jika ya, Jelaskan : …………………………………………
Penggunaan kacamata : tidak
9. Hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak
Penciuman : tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………….
10. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik
Mukosa : lembab
Peradangan/stomatitis : tidak
Gigi geligi : tidak
Radang gusi : tidak
Kesulitan mengunyah : tidak
Kesulitan menelan : tidak
11. Telinga
Kebersihan : ya
Peradangan : tidak
Pendengaran : tidak
Jika terganggu, jelaskan : ………………………………………..
Keluhan lain : tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………………..
12. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
JVD : tidak
Kaku kuduk : tidak
13. Dada
Bentuk dada : normal
Retraksi : tidak
Wheezing : tidak
Ronchi : tidak
Suara jantung tambahan : tidak
Ictus cordis : ICS …………………
14. Abdomen
Bentuk : flat
Nyeri tekan : tidak
Kembung : tidak
Supel : tidak
Bising usus : ada, frekwensi : 18 kali/menit
Massa : tidak
15. Genetalia
Kebersihan : baik
Haemoroid : tidak
Hernia : tidak
16. Ekstremitas
Kekuatan : (skala 1 – 5 )
otot
Kekuatan otot
1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh (√)
Skala otot: 5 5
5 5
17. Integumen
Kebersihan : baik
Warna : tidak
Kelembaban : lembab
Gangguan pada kulit : tidak, jelaskan ………………………………….
Stabilitas emosi
(√) Labil
( ) Stabil
( ) Iritabel
( ) Datar
Jelaskan : ……………………………………………………..
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur (√)
(2) Ada masalah atau banyak pikiran (√)
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir (√)
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan (√)
(2) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(3) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(4) Cenderung mengurung diri
Gangguan emosional
Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif (√)
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan (√)
Jenis Minuman
(√) Air putih ( ) Teh ( ) Kopi ( ) susu ( ) lainnya, ……………..
Konsisitensi
( ) Encer ( ) Keras (√) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada (√)
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari (√)
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
a. Kuning jernih (√)
b. Putih jernih
c. Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, tidak ada (√)
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun (√)
(3) Pekerjaan rumah tangga (√)
(4) Ketrampilan tangan
Memakai sabun
(√) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari (√)
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Indeks KATZ :
Termasuk/katagori mana klien ?
H. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi. (√)
I. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
J. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
K. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
L. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
M. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
N. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Lain-lain
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF, 1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama
kali. (√)
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya)
Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal : pulpen) dari
lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk
bangun.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien) Tidak
berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi. (√)
Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk dukungan.
PEMUKIMAN
Luas bangunan : 8x15 m2
Bentuk bangunan :
(√) Rumah ( ) Petak ( ) asrama ( ) paviliun
Jenis bangunan :
(√) Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen
Atap rumah
(√) Genting ( ) seng ( ) ijuk ( ) kayu ( ) asbes
Dinding
(√) Tembok ( ) Kayu ( ) bambu ( ) lainya, …………………………
Lantai
( ) semen ( ) tegel (√) keramik ( ) tanah ( ) lainnya, ……………….
Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai (√) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(√) Baik ( ) kurang, Jelaskan, ……………………………………
SANITASI
Kebersihan lingkungan
(√) baik ( ) kurang
Pengelolaan jamban
(√) bersama ( ) kelompok ( ) pribadi ( ) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(√) Leher angsa ( ) cemplung terbuka ( ) Cemplung tertutup ( ) Lainnya
Petugas sampah
( ) ditimbun (√) dibakar ( ) daur ulang ( ) dibuang sembarang tempat
( ) dikelola dinas
Polusi udara
( ) Pabrik (√)Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya, ……………………..
FASILITAS
Peternakan
( ) ada (√) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
( ) ada (√) tidak Jenis, …………………………..
Taman
( ) ada (√) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(√) ada (2) tidak Luasnya, 2x3 m……………………
Sarana hiburan
(1) ada (√) tidak Jenis, …………………………………….
Sarana ibadah
(√) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
( ) rata ( ) tidak rata ( ) ( ) tidak licin
licin
Jenis transportasi yang dimiliki
( ) Mobil (√) sepeda ( ) lainnya, ……………
motor
Komunikasi
Sarana komunikasi
( ) ada (√) tidak ada
Do:
- Ny. N terlihat tampak gelisah.
- Kurangnya pemahaman tentang penyakit yang dialami.
- Ny. N mengira boleh makan sembarangan.
- TD: 160/110 mmHg
X. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds: Gejalah penyakit Gangguan rasa nyaman
Ny. N mengatakan pusing / nyeri pada
kepalanya.
P: Hipertensi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Kepala bagian belakang
S: 2
T: Hilang timbul
Do:
- TTV: TD: 160/100 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,9 0C
RR: 20 x/mnt
Ny. N terlihat tampak gelisah.
2. Ds: Kurang terpapar Defisit pengetahuan
Ny. N mengatakan bahwa kurang informasi
mengetahui tentang penyakit yang
dideritannya.
Do:
- Kurangnya pemahaman tentang penyakit
yang dialami.
- Ny. N mengira boleh makan sembarangan.
-
DOKUMENTASI