FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NIM : Tanggal Praktik :

1. IDENTITAS
Nama :

Alamat :

Jenis Kelamin :

(1) Laki-laki
(2) Perempuan
Umur :

(1) Middle
(2) Elderly
(3) Old
(4) Very Old
Status :

(1) Menikah
(2) Tidak menikah
(3) Janda
(4) Duda
Agama :

(1) Islam
(2) Protestan
(3) Hindu
(4) Katholik
Suku :

(1) Jawa
(2) Madura
(3) Lain-lain, Sebutkan……………….
Tingkat Pendidikan :

(1) Tidak tamat SD

(2) Tamat SD
(3) SMP
(4) SMU
(5) PT
(6) Buta huruf
Status tempat tinggal :

(1) Rumah pribadi

(2) Keluarga
(3) Tuna wisma
(4) Panti
Lama tinggal di Panti :

(1) < 1 tahun

(2) 1-3 tahun
(3) > 3 tahun
Sumber pendapatan :

(1) Ada, jelaskan

…………………………………………………………………………………………
….……….
(2) Tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………………………
…………
Keluarga yang dapat dihubungi :

(1) Ada,
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
 (2) Tidak
,…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Riwayat Pekerjaan :
………………………………………………………………………………….

2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini
:

(1) Nyeri dada

(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada

(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Gatal
(7) Diare
(8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM

 (2) Nyeri sendi/rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM

(2) Nyeri sendi/rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
(8) Hipertensi

3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap
(2) Membungkuk
(3) Kifosis
(4) Skoliosis
(5) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu
(2) Tekanan darah
(3) Nadi
(4) Respirasi
(5) Berat badan
(6) Tinggi badan

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
Kebersihan : kotor/bersih

Kerontokan rambut : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, jelaskan :

…………………………………………………………………………………….

2. Mata
Konjungtiva : anemis/tidak

Sclera : ikterik/tidak

Strabismus : ya/tidak

Penglihatan : kabur/tidak

Peradangan : ya/tidak

Riwayat katarak : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, jelaskan : …………………………………………..

3. Hidung
Bentuk : simetris/tidak

Peradangan : ya/tidak

Penciuman : terganggu/tidak

Jika ya, jelaskan ………………………………………………………………..

4. Mulut dan tenggorokan

 Kebersihan : baik/tidak

Mukosa : kering/lembab

Peradangan/stomatitis : ya/tidak

Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak

Radang gusi : ya/tidak

Kesulitan mengunyah : ya/tidak

Kesulitan menelan : ya/tidak

5. Telinga
Kebersihan : bersih/tidak

Peradangan : ya/tidak

Pendengaran : terganggu/tidak

Jika terganggu, jelaskan

………………………………………………………………………………………

6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak

JVD : ya/tidak

Kaku kuduk : ya/tidak

7. Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon

chest/lainnya Retraksi : ya/tidak

Wheezing : ya/tidak

Ronchi : ya/tidak

Suara jantung tambahan: ya/tidak

 Ictus cordis : ya/tidak

8. Abdomen
Bentuk : distanded/flat/lainnya

Nyeri tekan : ya/tidak

Kembung : ya/tidak

Supel : ya/tidak

Bising usus : ada/tidak, frekuensi : kali/menit

Massa : ya/tidak, region

9. Genetalia
Kebersihan : baik/tidak

Haemorroid : ya/tidak

Hernia : ya/tidak

10. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1-5)

Kekuatan otot

0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 Melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan
penuh Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)

Rentang gerak : maksimal/terbatas

Deformitas : ya/tidak,
 Jelaskan : ……………………………………………………….

Tremor : ya/tidak

Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak

Penggunaan alat bantu: ya/tidak,

Jenis : …………………………………………………………..

Refleks

KANAN KIRI

Biceps

Triceps

Knee

Achiles

Keterangan :

Refleks + : normal

Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan : baik/tidak

Warna : pucat/tidak

Kelembaban : kering/lembab

Gangguan pada kulit : ya/tidak,

jelaskan :………………………………………………………
IV. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Pengkajian Keseimbangan)

1. Keseimbangan Berdiri
SKORE BANTUAN BANTUAN LANGKAH
PENUH SEBAGIAN DEMI
LANGKAH
TIDAK
LENGKAP
0 - <10 detik/tidak < 10 detik/tidak
mampu mampu

1 - < 10 detik/tidak 10 detik

mampu

2 <3 detik/tidak 10 detik

mampu

3 3-9 detik 10 detik

4 10 detik 10 detik

Jumlah skor keseimbangan berdiri : …………….

2. Kecepatan Berjalan (berjalan ± 2,5 meter)

Skore : tidak mampu

Skore 1 : lebih dari 5,6 detik

Skore 2 : 4,1-5,6 detik

Skore 3 : 3,2 – 4 detik

Skore 4 : kurang dari 3,2 detik

Jumlah skore berjalan : …………………….

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang didada)

Skore 0 : tidak mampu

Skore 1 : > 16,6 detik

 Skore 2 : 13,7 -16,5 detik

Skore 3 : 11,2-13,6 detik

Skore 4 : <11,2 detik

Jumlah skore berjalan :………………………

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Bila lansia tinggal dengan keluarga bagaimana :

Hubungan dengan sesama anggota keluarga :

(1) Tidak ada komunikasi

(2) Mampu berkomunikasi
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar rumah

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke rumah tetangga

(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
(5) Bila tinggal didalam panti/kelompok
Motivasi penghuni panti

(1) Kemampuan sendiri

(2) Terpaksa
Hubungan dengan orang lain dalam wisma

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
 (3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu bekerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti :

(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi

(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel, Jelaskan
……………………………………………………………………………………………
……
(4) Datar
Frekuensi kunjungan keluarga :

(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia

No. URAIAN FUNGSI SKOR

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali ADAPTATION

pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP

teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya

3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH

teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/arah baru.

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION

teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.

5 Saya puas dengan cara teman-teman RESOLVE

saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.

Kategori Skor : TOTAL

Pertanyaan-pertanyan yang dijawab :

1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0
Interpretasi :

< 3 = disfungsi berat

 4-6 = disfungsi sedang

>6 = fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

VI.PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur

(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawabannya ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional
ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
 2. Pengkajian Kecemasan

Tingkat Karakteristik Ya Tidak

kecemasan
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal
4. Konstriksi
Emosional
5 Nyaman, Rileks
6. Suara Tenang
7. Perilaku Biasa
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan
9. Dapat Mengatasi Masalahnya
Sendiri
Subyektif
10. Penuh Perhatian
Sedang Fisiologis
11. TTV Mulai Meningkat
12. Diaporesis
13. Ketegangan Otot Meningkat
14. Pupil Dilatasi
15. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional
16. Ketakutan
17. Ketegangan
Kognitif
18. Perhatian Focus
Subyektif
19. Telapak Tangan Berkeringat
20. Waspada
Berat Fisiologi
21. Terdapat Respon Fight And Flight
22. TTV Meningkat
23. Diaporesis Meningkat
24. Sering BAK
25. Nafsu Makan Menurun
26. Sesak Nafas
 27. Pusing
Emosional
28. Perasaan Terancam
29. Otot Kaku
Subyektif
30. Hyperactive
Panik Fisiologi
31. Tekanan Darah Menurun
32. Nadi Meningkat
33. Wajah Pucat
Emosional
34. Menangis
35. Perilaku Menyerang
36. Marah
Kognitif
37. Tidak Memakai Logika
Subyektif
38. Nyeri Dada
39. Bicara Cepat
40. Gelisah
Jumlah

Skor akumulasi :

Ringan: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.

Sedang: bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang

Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat

Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.

(Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient
Journey. Philadelphia: Sounders Company).
 3. Pengkajian Depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
 4. Tingkat Kerusakan Intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :……………………………………………………………………………
IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
 1.
2
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7. “tutup mata anda”
8. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
VII.PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok

(1) > 3 batang sehari

(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekuensi makan :

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsi habis

(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanan tambahan :

(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan :

Frekuensi minum :

(1) < 3 gelas sehari

(2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alas an :

(1) Takut kencing malam hari

(2) Tidak haus
 (3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman

(1) Air putih

(2) The
(3) Kopi
(4) Susu
(5) Lainnya,……………………

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Skor

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan 2

jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2

harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2

makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1

setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:

0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur

(1) <4jam
(2) 4-6 jam
(3) >6 jam
Gangguan tidur berupa :

(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali
(4) Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :

(1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB :

Frekuensi BAB

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, …………………………….
Konsistensi

(1) Encer
(2) Keras
(3) Lembek
Gangguan BAB :

(1) Inkontinensia alvi

(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Pola BAK :

Frekuensi BAK

(1) 1-3 kali sehari

(2) 4-6 kali sehari
(3) >6 kali sehari
Warna urine

(1) Kuning jernih

(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK

(1) Inkontinensia urine

(2) Retensi urine
(3) Lainnya,…………………….
Pola Aktivitas

Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur

(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan kebersihan Diri

Mandi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) <1 kali sehari
Memakai sabun

(1) Ya
(2) Tidak
Sikat gigi

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan………………………………
Menggunakan pasta gigi

(1) Ya
(2) Tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih

(1) 1 kali sehari

(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

Tingkat kemandirian Barthel Indeks

No. Jenis aktivitas Nilai Penilaian

Bantuan Mandiri

1 Makan/minum 5 10

2 Berpindah dari kursi roda 5-10 15

ke tempat
tidur/sebaliknya

3 Kebersihan diri : cuci 0 5

muka, menyisir, dll

4 Keluar/masuk kamar 5 10
mandi

5 Mandi 0 5

6 Berjalan (jalan datar) 10 15

 7 Naikturun tangga 5 10

8 Berpakaian/bersepatu 5 10

9 Mengontrol defekasi 5 10

10 Mengontrol berkemih 5 10

JUMLAH

Keterangan :

0-20 : Ketergantungan penuh/total

21-61 : Ketergantungan berat

62-90 : Ketergantungan moderat

91-99 : Ketergantungan ringan

100 : Mandiri

FASILITAS

Sarana Olah raga

(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
Taman

(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………….
Ruang paertemuan

(1) Ada
(2) Tidak, luasnya …………….
Sarana hiburan

(1) Ada
(2) Tida, sebutkan………………
Sarana ibadah

(1) Ada
(2) Tidak, sebutkan ……………
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan

System keamanan lingkungan

Penanggulangan kebakaran

(1) Ada
(2) Tidak
Penanggulangan bencana :

(1) Ada
(2) Tidak
Transportasi

Kondisi jalan masuk ke rumah/panti :

(1) Rata
(2) Tidak rata
(3) Licin
(4) Tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil
(2) Sepeda motor
(3) Lainnya,……………. Jumlah :…………………
Komunikasi

Sarana komunikasi

(1) Ada
(2) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :

(1) Telphon
(2) Kotak surat
(3) Fax
(4) Lainnya
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung
(2) Tidak langsung
(3) Lainnya, ………………..

Malang, …. …………………

Mahasiswa,

(……………………………………………..)
FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : Tanggal Pengkajian :

Umur : No. Reg

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No. Reg : Diagnosa Medis :

No. Tanggal Dx. Tujuan & Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil