Berikut ini aspek pemeriksaan fisik yang perlu dikaji:

a) Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran : 95 %
2) GCS :
Mata : 4(spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa dirangsang)
Vuerbal (respon verbal atau ucapan) : 5(orientasi baik bicara jelas)
3) TTV :
a. TD : 140/80 mmHg
b. Nadi : 70 ×/menit
c. RR : 21 ×/menit
d. S : 36,8 derajat celcius
4) BB & TB
BB : 86 kg
TB:
5) Bagaimana postur tulang belakang lansia : Membungkuk
6) Keluhan – punggung terasa nyeri jika duduk terlalu lama
- Nyeri sendi
- Hipertensi

b) Penilaian tingkat kesadara (kualitatif)

1) Compos mentis (kesadaran penuh)
2) Apatis (acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya)
3) Somnolen (kesadaran lebih rendah, yang ditandai klien tampak mengantuk, selalau
ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan tetapi masih responsif
terhadap rangsangan kuat)
4) Sopor (tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih sedikit
respons terhadap rangsangan yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih positif)
5) Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apa pun, refleks pupil terhadap
cahaya tidak ada)
6) Delirium (tingkat kesadaram paling rendah, disorientasi, kacau dan salah persepsi
terhadap rangsangan

c) Penilaian kuantitatif
Diukur melalui GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Membuka mata / Eye Movement (E)
2) Respons Verbal (V)
3) Respon Motorik (M)

d) Indeks Massa Tubuh

1) Berat badan (kg)
2) BMI :
TB (m) x TB (m)
Normal : Pria (20,1 – 25,0)
Wanita (18,7 – 23,8)
Klasifikasi Nilai :
 Kurang : <18,5
 Normal : 18,5-24,9
 Berlebih : 25-29,9
 Obesitas : >30

e) Head to Toe
1) Kepala :
 Kebersihan : bersih
 Kerontokan rambut : tidak
  Keluhan : tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

1) Mata
 Konjungtiva : animes/tidak
 Sklera : ikhterik/tidak
 Strabismus : ya/tidak
 Penglihatan : kabur
 Peradangan : tidak
 Katarak : tidak
 Penggunaa kacamata : tidak
 Keluhan :ya/tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

2) Hidung
 Bentuk : simetris/tidak
 Peradangan : ya/tidak
 Penciuman : terganggu/tidak
 Keluhan : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

3) Mulut, Tenggorokan dan Telinga

 Kebersihan : baik
 Mukosa : kering/lembab
 Peradangan/stomatitis : ya/tidak
 Gigi : tidak, ompong
 Radang gusi : tidak
 Kesulitan menguyah : tidak
 Kesulitan menelan : tidak
 Keberishan : bersih
 Peradangan : tidak
 Pendengaran : terganggu
 Jika terganggu, jelaskan : ……………………..
 Keluhan lain : ya/tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

4) Leher
 Pembesar kelenjar thyroid : tidak
 JVD : ya/tidak
 Kaky kuduk : tidak
 Keluhan : ……………………..

5) Dada
 Bentuk dada : normal chest
 Retraksi : tidak
 Suara napas : tidak
 Wheezing : tidak
  Ronchi : tidak
 Suara jantung tambahan : tidak
 Keluhan : tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

6) Abdomen
 Bentuk : distended/flat/lainnya
 Nyeri tekan : tidak
 Kembung : tidak
 Supel : tidak
 Bising usus : tidak
 Massa : ya/tidak, regio
 Keluhan : tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

7) Genetalia
 Kebersihan : baik
 Haemoroid : ya/tidak
 Hernia : ya/tidak
 Keluhan : tidak
 Jika ya, jelaskan : ……………………..

8) Ekstremitas
 Kekuatan otot (skala 1-5) : 4
 Kekuatan otot
0 : Lumpu
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

 Rentang gerak : maksimal

 Deformitas : ya/tidak,jelaskan:
……………………
 Tremor : tidak
 Edema : tidak, pitting edema/tidak
 Penggunaan alat bantu : tidak
 Nyeri persendian : ya
 Paralysis : ya/tidak
 Refleks
o Kanan dan atau kiri
o Biceps
o Triceps
o Patelar
o Achiles
9) Integumen
 Kebersihan : baik
 Warna : pucat
 Kelembaban : kering
 Lesi/luka : tidak
  Perubahan tekstur : ya
 Gangguan pada kulit : /tidak
 Jelaskan : ……………………..

3) Pengkajian Status Fungsional

Pengkajian status fungsional ini meliputi pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, penentuan kemandirian, mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, serta menciptakan pemilihan.

Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
ditandai dengan klien melaporkan adanya nyeri pada persendian, ekspresi wajah
meringis.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan,

kerusakan neuromuskuler, kehilangan integritas struktur tulang, kekakuan sendi
atau kontraktur.
3. Risiko penurunan curah jantung
Tujuan :
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat :
1. Mengontrol nyeri
dengan kriteria :
- Klien dapat mengetahui penyebab nyeri, skala nyeri, mampu menggunakan
tekhnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, dan tindakan pencegahan
nyeri.
- Klien mampu mengenal tandatanda pencetus nyeri untuk pertolongan.
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
2. Menunjukkan tingkat nyeri
- Klien melaporkan nyeri dan pengaruhnya pada tubuh.

- Klien mampu mengenal skala, intensitas, frekuensi dan lamanya nyeri.

- Klien mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
-Ekspresi wajah tenang
Intervensi:
Manajemen Nyeri :
- Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan skala,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.
- Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, untuk komunikasi
secara efektif.
- Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri.
- Kaji latar belakang budaya klien.
- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu
makan, aktivitas, pekerjaan, tanggung jawab peran.
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis.
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan.

- Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga.

- Berikan informasi tentang nyeri, seperti : penyebab, berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan.
- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya: tempratur ruangan, penyinaran)
- Anjurkan klien untuk memonitor sendiri nyeri.
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup.
- Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi.
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri.
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat menunjukkan
tingkat mobilitas dengan kriteria : - Klien menunjukkan penampilan yang
seimbang

.- Klien menunjukkan penampilan posisi tubuh.

- Klien menunjukkan pergerakan sendi.
- Klien melakukan perpindahan.
- Klien melakukan ambulasi : berjalan.
- Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
- Klien meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika
diperlukan.
Intervensi:
Terapi Aktivitas :
- Kaji kebutuhan akan bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan akan
peralatan pengobatan yang tahan lama.
- Ajarkan dan bantu klien untuk berpindah sesuai kebutuhan (misalnya dari tempat
tidur ke kursi).
- Bantu klien mengenali aktivitas sesuai kebutuhan.
- Instruksikan klien atau pemberi pelayanan tentang keamanan berpindah dan
tekhnik ambulasi yang aman.
- Pantau penggunaan alat bantu mobilitas (misalnya: tongkat, walker, kruk, kursi
roda)
- Berikan penguatan positif selama aktivitas.
- Ajarkan klien bagaimana menggunakan mekanika tubuh yang benar saat
melakukan aktivitas.
- Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif/pasif untuk mempertahankan
atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
3. Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama 1x 24 jam klien menunjukkan
curahajntung adekuat, dengan
kriteria : - Tekanan darah dalam rentang normal

- Toleransi terhadapaktivitas
- Nadi oerifer kuat - Ukuran jantung normal - Tidak ada distensi vena
jugularis
- Tidak ada disrtimia
- Tidak ada bunyi jantungabnormal - Tidak ada angina
- Tidak ada edema perifer
- Tidak ada edema pulmonal - Tidak ada diaporesis
- Tidak ada mual
- Tidak ada kelelahan
Intervensi:
Perawatan jantung
1) Evaluasi adanya nyeri dada(itensitas, lokasi, radiasi, durasi,dan faktor
pencetus nyeri)
2) Lakukan penilaian komprehensifterhadap sirkulasi perifer (mis.cek nadi
perifer, edema,pengisian kapiler, dan suhuekstremitas)
3) Dokumentasikan adanya disritmiajantung
4) Catat tanda dan gejala penurunancurah jantung
5) Observasi tanda-tanda vital
6) Observasi disritmia jantungtermasuk gangguan irama dankonduksi
7) Observasi status respirasiterhadap gejala gagal jantung