FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Maria Gabriela Bebe Ea

Nama Klien : Ny.Irnawati
Ruang/Kamar : Baji Nyawa/305
No Rekam Medis : 413768
Tanggal Masuk RS : 14 Januari 2023
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2023
Diagnosa Medik : Goat Atritis
Autoanamnese : √
Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny.I
Umur : 25 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : -
Agama/ suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat rumah : Karampuang
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ina Hamriani
Umur : 48 Tahun
Alamat rumah : Jl. Palemraja ll
Hubungan dengan pasien : Ibu

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Goat Atristis
Saat masuk : GW + Febris
Saat Pengkajian : Goat Atristis

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
- : Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang saya
berikan namum sesekali pasien meringis.
Alasan - Klien mampu berkomunikasi denngan keluarga dan
dengan pasien-pasien yang berada di kamar perawatan
yang sama.
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Komposmentis.
2. Tekanan Darah : 95/71 mmHg
MAP : 79 mmHg
Hasil MAP normal yaitu 79 mmHg, maka dapat
disimpulkan bahwa aliran darah tercukupi
Kesimpulan :
dengan baik untuk memasok semua organ
utama tubuh
3. Nadi : 73 x/mnt
Tachycard
Irama : √ Teratur Bradicardi
i
√ Kuat Lemah
4. Suhu : 36,4C Oral √ Axilla
5. Pernafasan : 20 x/mnt
Cheynes-
Irama : √ Teratur Kusmaul
Stokes
Jenis : √ Dada Perut
B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat badan : 35 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 15
Indeks Masa Tubuh 15 merupakan kategori kurus atau kurang
Kesimpulan :
gizi.
C. GENOGRAM (3 generasi)

x 8 G1 x x
7

34 ? ? ? x ?
? x
G2
56 48

G3

28 25 19

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

x : perempuan meninggal

: laki-laki meninggal
x
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

- Sebelum sakit, pasien mengatakan sakit yang diderita hanya penyakit

Keadaan
ringan, sehingga pasien berfikir lama kelamaan akan sembuh.
1 Sebelum :
- Pasien mengatakan dapat mengetahui penyakitnya setelah dirawat, dan jika
sakit
ada keluarga pasien yang sakit akan dibawah ke klinik atau puskesmas
terdekat.

Riwayat
2 penyakit :
saat ini
Keluhan
a. : Lemas + nyeri seluruh badan + demam
utama
Riwayat
b PBM dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri
keluhan :
. seluruh badan, lemas, mual,muntah,dan batuk.
utama

Riwayat
penyakit : Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.
yang
pernah
di alami
Riwayat
Kesehatan - Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai penyakit yang
3 :
keluarga diderita.

Pemeriksaan
4 :
Fisik

Kebersi
a. : - Rambut terlihat lepek, berminyak, dan terdapat sedikit ketombe.
han
rambut

b Kulit : - Kotor, berminyak, dan sedikit ketombe.

. Kepala
Kebersi
c. : - Kulit terlihat kering, terdapat lebam bekas pengambilan darah.
han kulit
Hygiene
d - Kondisi rongga mulut kurang bersih, tidak ada lesi, gigi tampak kuning dan
rongga :
. terdapat karies gigi, mukosa bibir kering,
mulut
Kebersi
e. han gene : - Pasien tidak bersedia untuk diperiksa
talia
f. Kebersi : - Pasien tidak bersedia untuk diperiksa
 han anus

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

 - Pasien mengatakan, makan 3 x sehari dan tidak ada
1. Keadaan Sebelum sakit :
gangguan pola makan

- Pasien mengatakan, sejak sakit pasien tidak napsu

2. Keadaan sejak sakit :
makan dan pola makan tidak teratur.

3. Observasi :
Pemeriksaan Fisik
Rambut pasien berwarna hitam, Panjang dan sedikit
a. Keadaan rambut :
bergelombang.
b. Hidrasi kulit : Kulit terlihat kering, teraba hangat.
c. Palpebrae : Konjungtiva anemis
/ conjungtiva
Sklera tidak ikterik
d. Sklera :
e. Hidung : Simetris, tidak terdapat polip, dan terdapat sedikit secret.
f. Rongga mulut :
Mukosa baik dan tidak da tanda-tanda trauma
g. Gigi : Warna sedikit kekuningan,dan terdpata caries gigi.
Lidah berwarna putih, dengan bintik-bintik merah, tidak
h. Lidah :
terdapat edema.
Tidak ada gangguan untuk menelan tidak ada pembesaran
i. Pharing :
tiroit
j. Kelenjar getah : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening
Bening
k. Kelenjar parotis : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar parotis
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Bentuk datar
Bayangan : Tidak terdapat bayangan pembuluh vena
Vena
Auskultasi : Peristaltik usus : 6 x/mnt
Palpasi : Nyeri : Tidak nyeri pada saat ditekan
Benjolan : Tidak dapat benjolan
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang
Tidak ada tanda-tanda radang
:
n. Lesi : Tidak terdapat lesi
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
- HGB 8,9
- AG (-)
Laboratorium :
- WBC 16,68
- PLT 690
USG : Tidak ada
Lain-lain :
Tidak ada

- RL 30 Tpm
5. Therapy : - Neurobion 1 ampul/drips
- Paracetamol 3 x 500 mg
C. POLA ELIMINASI

D. Pasien mengatakan BAB 2x sehari pada waktu pagi hari

1. Keadaan Sebelum sakit : dan siang atau malam hari. Kemudian BAK 4-5 x sehari

Pasien mengatakan belum bab sudah 3 hari , 4-5 x sehari.

2. Keadaan sejak sakit :
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : 24 x /menit
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
D Anus : Pasien tidak bersedia untuk diperiksa
n. Lesi
Peradangan : Tidak ada peradangan
Hemorroid : Tidak terdapat pembengkakan pada hemoroid
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
- HGB 8,9
- AG (-)
Laboratorium :
- WBC 16,68
- PLT 690
USG : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
- RL 30 Tpm
- Neurobion 1 ampul/drips
5. Therapy :
- Paracetamol 3 x 500 mg

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

Pasien mengatakan beraktifitas seperti biasa, tetapi terkadang merasa lelah.

2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit hanya berbaring ditempat tidur, dan aktifitas dibantu oleh
keluarga

3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 2
Pakaian : 2 1 : bantuan dengan alat
Kerapihan : 2
Buang air besar : 2 2 : bantuan orang
Buang air kecil : 0
Mobilisasi di : 2 3 : bantuan alat dan orang
tempat tidur
b. Postur Tubuh : Sedikit membungkuk
 c. Gaya jalan : Belum mampu berjalan sendiri
d. Disabilitas anggota : Tidak ada
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : < 2 detik tidak dehidrasi
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : Simetris
Sianosis : Tidak ada sianosis
Palpasi
Vocal Premitus : Tidak dilakukan pengkajian
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Tidak dilakukan pengkajian
Auskultasi
Suara nafas : Vesicular
Suara ucapan : Kecil
Suara tambahan : Tidak terdapat suara tambahan
Stridor : Tidak terdengar
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi
Ictus cordis :
Tidak dilakukan pengkajian
Perkusi
Batas atas :
Tidak dilakukan pengkajian
Batas kanan :
Tidak dilakukan pengkajian
Batas kiri : Tidak dilakukan pengkajian
Auskultasi
BJ II Aorta :
Tidak dilakukan pengkajian
BJ II : Tidak dilakukan pengkajian
Pulmonal
BJ I Triskupid : Tidak dilakukan pengkajian

BJ II Mitral : Tidak dilakukan pengkajian

BJ II Irama : Tidak dilakukan pengkajian

Gallop

Murmur : Tidak dilakukan pengkajian

HR : Tidak dilakukan pengkajian

 Lengan dan
d.
tungkai
Atrofi otot : √ Positif Negatif
Rentang gerak : Terdapat keterbatasan dalam melakukan pergerakan karena
nyeri pada sendi

Kaku sendi : Sendi kaku dan terdapat pembengkakan

Uji kekuatan otot

Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi : Tidak dilakukan pengkajian

Refleks patologi : Tidak dilakukan pengkajian

Babinski, : Positif Negatif

Kiri
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak terdapat clibbing finger

Varises Tungkai : Tidak terdapat farises

Columna
e.
Vetebralis
Inspeksi
Kelainan : Tidak ada kelainan
bentuk

Palpasi
Nyeri tekan : Nyeri saat ditekan

N. III – IV – VI : Tidak dilakukan pengkajian

N. V Motorik : Tidak dilakukan pengkajian

N. VII Motorik : Tidak dilakukan pengkajian

N. VIII Romberg : Positif Negatif

Test
N.XI : Tidak dilakukan pengkajian

Kaku kuduk : Tidak ada

5. Pemeriksaan : Tidak
 dilakukan
diagnostik pengkajian

- HGB 8,9
Laboratorium : - AG (-)
- WBC 16,68
- PLT 690
Lain-lain :
Tidak ada

- RL 30 Tpm
6. Therapy : - Neurobion 1 ampul/drips
- Paracetamol 3 x 500 mg

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Pasien mengatakan tidur siang kurang lebih 2-3 jam dan
F. 1. Keadaan Sebelum sakit : malam mulai tidur padapukul 21.30 sehingga pada saat
bangun pasien mrasa cukup istirahatnya

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mngatakan pada saat kurang tidur karna nyeri

3.Observasi :
Ekspresi wajah : √ Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif √ Negatif
Palpebra inferior gelap : √ Positif Negatif
4. Therapy :
POLA PERSEPSI KOGNITIF
 1. Keadaan Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan
G.

2. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan sejak sakit tidak ada gangguan penglihatan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea : Tampak kebiruan
Tidak terdapat kelainan refraksi mata ( rabun jauh,rabun
Visus :
dekat, mata silinder
Pupil : Isokor
Lensa mata : Normal
b. Pendengaran
Tidak dilakukan pengkajian
Kanalis :
Membran Tidak dilakukan pengkajian
:
Timpani
c. NI : Pasien mampumenidentifikasi sensasi bau yang diberikan
d. N II : Ketajaman mata dan lapang pandang pasien baik
Gerakan mengunyah baik, pasien mampu mengidentifikasi
e. N V Sensorik : sentuhan pada bagian oftalmik, maxilla, mandibula, dengan
menggunakan sentuhan kasar dan halus.
f. N VII Sensorik : Simetris kanan dan kirir
N VIII
g. : Tidak ada gangguan
Pendengaran

POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

 1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan kurang pengetahuan tentang penyakitnya.
H.

Pasien mengatakan banyak tahu tentang penyakitnya dan

2. Keadaan sejak sakit :
berharap cepat sembuh.

3. Observasi
a. Kontak mata : 3 detik setiap melakukan komunikasi
b. Rentang Perhatian : 2 detik setiap melakukan komunikasi
Suara dan cara
c. : Suara bernada rendah dan lambat, caa bicara jelas
bicara
d. Postur Tubuh : Sedikit membungkuk
4. Pemeriksaan Fisik
Kelainan
a. : Tidak terdapat kelainan kongenital
Kongenital
b. Abdomen
Bentuk : Datar
Bayangan Vena : Tidak terdapat bayangan vena
Tidak ada benjolan massa
Benjolan massa :
c.
Kulit (Masalah : Tidak ada masalah kulit
Kulit)
Penggunaan
d. : Tidak menggunakan protesa
Protesa
POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
Pasien mengatakan sebelum sakit hubungan dengan sesama
I. 1. Keadaan Sebelum sakit : baik

Pasien mengatakan malas untuk berbicara sehingga pasien

2. Keadaan sejak sakit :
jarang untuk bercerita dengan sesama

Pasien hanya berinteraksi dengan keluarga dan dengan petugas

3. Observasi :
medis.

POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

Pasien berjenis kelamin perempuan dan memiliki dua saudara
1. Keadaan Sebelum sakit :
perempuan

Pasien berjenis kelamin perempuan dan memiliki dua saudara

2. Keadaan sejak sakit :
perempuan

Tampak saudara perempuan dan ibu pasien yang menjaga di

3. Observasi :
ruang perawatan

4. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium
Lain-lain : Tidak ada pemeriksaan lain yang dilakukan
5. Therapy : Tidak ada therapy
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Pasien mengatakan sebelum sakit lebih sering mengambil
K. 1. Keadaan Sebelum sakit : keputusan sendiri, dan jika pasien mengalami stress pasien
melakukan aktivitas diluar rumah untuk menghilangkan stress

Pasien mengatakan sejak sakit dalam mengambil keputusan

2. Keadaan sejak sakit : terlebih dahulu harus berkomunikasi dengan keluarga, dan
pasien merasa stress karena hanya terbaring di tempat tidur

Pasien terlihat hanya berbaring ditempat tidur

3. Observasi :

4.
Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : 95/71 mmHg
HR : 99 x/mnt
Kulit
Keringat dingin : Tidak ada
5. Therapy : Tidak ada terapi
POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien beragam islam dan selalu sholat 5 waktu

Pasien mengtakan sejak sakit pasien hanya bias sholat

2. Keadaan sejak sakit :
16 Januari 2023 ditempat tidur

3. Observasi : Terdapat mukenah, tasbi,dan alquran diatas tempat tidur

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Maria Gabriela Bebe Ea )