ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn “A”

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
LEGAYATRI TASYALWI SUAT
A1C122006

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Legayatri Tasyalwi Suat

Nama Klien : Bp “A”
Ruang/Kamar : Baji ATK
No Rekam Medis : 403240
Tanggal Pengkajian : 10/ 01/2023
Diagnosa medik : Tb Paru, CHF
Autoanamnese : √
Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : abdul rasiyd
Initial : Tn“A”
Umur : 62
Agama/suku : islam
Warga Negara :WNI
Bahasa Yang Di Gunakan: Bahasa Indonesia
Alamat Rumah : jl. Nuvi baru
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : rahmawati
Umur : 28 Tahun
Alamat : Jl. Nuri baru
Hubungan dengan pasien : anak kandung
II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Tb paru + CHF

Keluhan Saat Masuk RS : klien mengatakn klien sesak nafas, klien mengeluh bantuk
Keluhan saat pengkajian : di dapatkan sesak 1 minggun yang lalu
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien Tampak Sakit Sedang
Alasan : Pada saat dilakukan observasi dan pengkajian pasien tampak tidak berespon
dengan baik dan malas menjawab pertanyaan
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 4
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 14

Compos mentis, pasien tampak sadar

Kesimpulan spenuhnya baik diri maupum terhadap
:
lingkungannya.

2. Tekanan Darah : 80/70 mmHg

MAP : 76,6 mmHg

Kesimpulan : Tekanan darah pasien tidak normal

x/mnt
3. Nadi : 90
Tachycard
Irama : √ Teratur Bradicardi
i
Kuat Lemah

4. Suhu : 37°c Oral √ Axilla

………..
5. Pernafasan : 25……….. x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes
Irama : √
-Stokes
Perut
Jenis : √ Dada

PENGUKURAN
Tinggi Badan : 167cm
Berat badan : 70 kg
 Indeks Massa Tubuh (IMT) : 20
Pasien memiliki tinggi badan 167cm dan
Kesimpulan :
berat badan 70 kg dengan IMT kurang

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Keadaan Sebelum
1 : Keluarga pasien mengatakan Sebelumnya tidak mengalami
sakit
ganguan dalam nafas
Keluarga pasien mengatakan mengatakan sekarang mengalami
Riwayat penyakit : ganguan dalam bernafas seperti nyeri di ulu hati sewaktu
2
saat ini bernafas, baik saat menarik nafas maupun dihebuskan
Keluhan
a. : Keluarga pasien mengatakan pasien nyeri bagian dada merasa
utama sesak, dan bantuk

Riwayat
b. : Batuk(+) berlendir, dan disertai nyeri pada bagian dadah, bab
keluhan
keras (+)
utama

Riwayat Keluarga pasien mengatakan bawa tidak ada keluahan penyakit

:
penyakit yang terdahulu.
pernah di
alami

Riwayat
3 : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan keluarga
Kesehatan
keluarga
4 Pemeriksaan Fisik :
Kebersihan
a. : Berwarna hitam dan putih, tidak berbau, tindal berminyak
rambut
b. Kulit Kepala : Tidak berketombe
Kebersihan
c. : Kulit pasien tampak berwarna sawo matang
kulit

d. Hygiene : Tidak terdapat bau dan lidah pasien tampa putih pucat
rongga mulut

Kebersihan Tidak mau melakukan tindakan

e. :
genetalia
Genogram

Keterangan gambar:

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= garis keturunan

= klien

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

 Keluarga pasien mengatakan sebelumnya nafus makan pasien
1. Keadaan Sebelum sakit : tidak tidak ada. Keluarga pasien mengarakan sebelumnya
minum kurang lebih 8 gelas aqua/hari ( 1 gelas = 250cc) dan
tidak mengeosusumsi minuman beralkoho.
 Keluarga pasien mengatakan sekarang makan nafsu makan
2. Keadaan sejak sakit : pasien suda membaik, dengan bantuan obat penamaba nafsu
makan

3. Observasi :
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : Berwarna hitam, agak berminyak
b. Hidrasi kulit : Keadaan kulit pasien tampak berlembap
c. Palpebrae : Agak kemerahan
/ conjungtiva
d. Sklera : Berwarna putih, normal
e. Hidung : Hidung pasien Nampak normal tidak ada sumbatan
f. Rongga mulut : Rongga mulut pasien normal
g. Gigi : Gigi tidak lengkap
h. Lidah : berwarna abu abu
i. Pharing : Normal
j. Kelenjar getah : Tidak Terlihat pembengkakan kelenjar getah bening (-)
Bening
k. Kelenjar parotis : Normal
l. Abdomen : Normal chest
Inspeksi : Bentuk : Tidak ada lecet
Bayangan : -
Vena
Peristaltik :
Auskultasi :
usus 07 x/mnt
Palpasi : Nyeri : Nyeri di rasakan jika ditekan
: ……………………………………………
Benjolan
………………………..
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema √ Positif ONegatif
Icterik Positif Negatif
Tanda-tandaradang : tidak ada tanda peradangan
: pada daerah abdomen
n. Lesi : Tidak ada
 C. POLA ELIMINASI
Keluarg pasien mengatakan pasien susah BAB dan sering
1. Keadaan Sebelum sakit :
BAK karena terlalu banyak minum

Keluarga pasien menggatakan pasien suda bisa BAB 1x sehari

2. Keadaan sejak sakit :
pada pagi hari konsitensi lembek, warna kuning

3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : usus menglami gerakan peristaltic
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
Normal tidak ada pembengkakan
d Anus :
n. Lesi
Peradangan : Lesi di bagian anus pasien
Hemorroid : Tidak ada
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
Laboratorium : ADA
USG :

Lain-lain :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Keluarga pasien mengatakan sebelumnya beraktifitas dengan
1. Keadaan Sebelum sakit :
baik tampa dibantu keluarga

Keluarga pasien mengatakan aktifitas tergangung karena nyeri

2. Keadaan sejak sakit :
yang di rasakan sehingga aktifitas di bantu oleh keluarga
3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 2 0 : mandiri
Mandi : 2
Pakaian : 2 1 : bantuan dengan alat
Kerapihan : 3 2 : bantuan orang
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 2 3 : bantuan alat dan orang
Mobilisasi di : 2
tempat tidur
b. Postur Tubuh : Postur tubuh pasien tampak lemas
c. Gaya jalan : Pasien malas berjalan selalu ingin pegang
d. Disabilitas anggota : Tidak ada disabilitas tubuh
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : ADA
b. Thorax & Paru ADA
Inspeksi
Bentuk Thorax : Nampak simetris kiri dan kanan
Sianosis : Kebiruan pada bibir dan kering
Palpasi
Vocal Premitus : Vibrasi normal
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Bagian thorax pasien Nampak normal
Auskultasi
Suara nafas : Ronkih
Suara ucapan : Sonor (Normal)
Suara tambahan : Tidak ada
Stridor : Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Keluarga pasien menyatakan selama sakit pola tidur pasien
1. Keadaan Sebelum sakit :
tepat waktu
 Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit pola tidur sudah
2. Keadaan sejak sakit : terganggu yang di sebabkan karena sering merasa sesak pada
malam hari dan keringat dingin

3. Observasi : Keadaan umum pasien tampak kurang bersemangat

Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif
1. Pasien mengatakan nyeri perut
pada bagian kanan atas
2. Pasien mengatakan nyeri tibul
saat duduk dan bergerak
Data Obyektif
1. Pasien tampak gelisah
2. Klien Pasien tampak lemas
3. Pasien tampak sesak
4. Pasien terbaring di tempat tidur dengan
 3. Pasien mengatakan mual terlentang. Dan susah untuk bergerak
4. Pasien mengeluh badanya lemas 5. Kesakitan saat melakukan aktivitas
5. Pasien mengatakan merasa
pusing.
6. Pasien merasa tidak

Format Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Priorotas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1. Ganguan mobilitas fisik 04/01/2023 10/01/2023

Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS
 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pola
aktifitas pasien Jadi terganggu dan sering
merasa nyeri pada bagian dada
Ganguan mobilitas fisik
 Keluarga pasien mengatakan kalo di sentua
atau di tempat tidur pasien bergerak sedikit,
pasien sering merasa nyeri bagian belakan dan
dada
DO
 Klien tampak gelisah dan lemas
 Klien susa untuk tidur
 Penurunan berat badan

Gangguan pola tidur

2.
DS (D.0055)
 Orang tua pasien mengatakan pasien sulit
untuk tidur karena kembung dan sakit perut
 Orang tua pasien mengatakan sulit untuk
istrahat dan selalu menangis
DO
 Pasien nampak selalu menguap dan menangis
  Pasien nampakan gelisah jika di berikan posisi
nyaman Defisist Nutrisi (D.0019)
3.  Pasien selalu menangis jika disentuh

DS
 Orang tua pasien mengatakan pasien malas
untuk makan sebelum dan setelah sakit
 Orang tua pasien m~engatakan paien mual
muntah selama demam > 10 kali
DO
 Klien tampak gelisah dan lemas
 Pasien malas makan
 Penurunan berat badan